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大型群众性活动安全许可申请表申请单位 申请时间 延 安 市 公 安 局 印 制活 动 基 本 情 况活动名称活动地点活动起止日期每日起止时间活动场地总面积群众活动区面积（固定座位区面积除外）展位等临时搭建设施所占面积固定座位额定容量预计日人流量拟发售票数工作人员数活动内容、计划方案（可另附页）主 办 单 位 情 况单位名称负 责 人职 务安全责任人职 务联系电话组织保卫力量情况承 办 单 位 情 况单位名称负 责 人职 务安全责任人职 务联系电话场 地 提 供 单 位 情 况单位名称负 责 人职 务安全责任人职 务联系电话内部保卫机构电话保卫机构负责人职 务保卫人员数量机动车停车面积或容量场馆建筑、消防设施、特种设备安全情况或年检情况现场临时建筑设施搭建单位情况单位名称企业类型企业注册号负责人职 务临 时 雇 佣 保 安 员 情 况受雇单位名称负责人职 务带队负责人职 务联系电话受雇保安员数量备 注主 办 单 位 意 见（盖章）负责人：年 月 日承 办 单 位 意 见（盖章）负责人：年 月 日场 地 提 供 单 位 意 见（盖章）负责人：年 月 日文档可自由编辑打印

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