儿童哮喘的诊断和鉴别诊断ppt课件

1、儿童哮喘的诊断和鉴别诊断儿童哮喘的诊断和鉴别诊断 支气管哮喘的定义v 由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性v 炎症性疾患；v 这种慢性炎症导致气道高反响性；v接触多种刺激要素时气道发生阻塞和气流受限；v出现反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽等；v常在夜间和或清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 哮喘漏诊哮喘漏诊q哮喘是引起喘息病症的最常见疾病，典型的、哮喘是引起喘息病症的最常见疾病，典型的、年长儿的支气管哮喘诊断并不困难；年长儿的支气管哮喘诊断并不困难；q不典型哮喘常被误诊或漏诊，尤其是以咳嗽不典型哮喘常被误诊或漏诊，尤其是以咳嗽为独一病症的咳嗽变异性哮喘为独一病症的咳嗽变异性哮喘

2、CVACVA往往被往往被误诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。误诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。 哮喘漏诊哮喘漏诊 婴幼儿期哮喘易误诊为毛细支气管炎、肺炎、喘息性支气管炎，不适当地反复运用抗生素，致失去早期诊疗的时机。 哮喘误诊q 并非一切喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息病症的其它疾病也常被误诊为哮喘。q年龄越小，致喘要素越复杂，在诊断儿童哮喘前应充分排除其它能引起喘息的疾病。诊断和鉴别诊断的重要性诊断和鉴别诊断的重要性q儿童哮喘的正确诊断和鉴别诊断显得非常重要；儿童哮喘的正确诊断和鉴别诊断显得非常重要；q对于已诊断为哮喘的病人，还应进展分期和病对于已诊断为哮喘的病人，还应进展分期和病q 情严

3、重度分级。情严重度分级。 一、儿童哮喘的诊断一、儿童哮喘的诊断儿童哮喘儿童哮喘 q反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；下呼吸道感染、运动等有关；q发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延伸；哮鸣音，呼气相延伸；q支气管舒张剂有显著疗效；支气管舒张剂有显著疗效；q除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。 病症不典型的患儿协诊方法病

4、症不典型的患儿协诊方法q酌情采用以下任何酌情采用以下任何1项支气管舒张实验协助诊断：项支气管舒张实验协助诊断：q 速效速效2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；q 以以0.1%肾上腺素肾上腺素0.01m1/kg皮下注射最皮下注射最大量不超越大量不超越0.3ml/次。次。q5岁以上患儿假设有条件可在治疗前后测岁以上患儿假设有条件可在治疗前后测PEF或或FEV1， 上升上升15%者为阳性。者为阳性。q假设肺部未闻及哮鸣音，且假设肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可者，可做支气管激发实验，假设阳性可诊断为哮喘。做支气管激发实验，假设阳性可诊断为哮喘。 咳嗽变异性哮喘诊

5、断规范 q继续咳嗽继续咳嗽1月，常在夜间和或清晨发作，月，常在夜间和或清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；素治疗无效；q支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解；支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解；q有个人或家庭过敏史、家族哮喘病史，过敏有个人或家庭过敏史、家族哮喘病史，过敏原变应原检测阳性可作辅助诊断；原变应原检测阳性可作辅助诊断；q排除其他缘由引起的慢性咳嗽。排除其他缘由引起的慢性咳嗽。成人哮喘诊断规范1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变

6、应原、冷空气、物理、化学反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒性上感、运动等有关刺激、病毒性上感、运动等有关2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延伸发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延伸3.3.上述病症可经治疗缓解或自行缓解上述病症可经治疗缓解或自行缓解4.4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.5.临床表现不典型者应至少具备以下一项实验阳性临床表现不典型者应至少具备以下一项实验阳性 成人哮喘诊断规范 * *支气管激发实验或运动实验阳性支气管激发实

7、验或运动实验阳性* *支气管舒张实验阳性支气管舒张实验阳性 一秒钟用力呼气容积一秒钟用力呼气容积FEV1FEV1添加添加15%15%以上，且以上，且FEV1FEV1添加绝对值添加绝对值200ml200ml* *最大呼气流量最大呼气流量(PEF)(PEF)日内变异率或昼夜动摇率日内变异率或昼夜动摇率20%20%以上以上 符合符合1-41-4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为支气管哮喘。条者，可以诊断为支气管哮喘。不典型支气管哮喘的诊断不典型支气管哮喘的诊断 q运动性哮喘；运动性哮喘；q伴有胃食管返流的哮喘；伴有胃食管返流的哮喘；q药物性哮喘药物性哮喘 ；q合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的哮喘合

8、并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的哮喘 。 运动性哮喘 q亦称运动诱发性哮喘；亦称运动诱发性哮喘；q是指到达一定的运动量后引起支气管痉挛而产是指到达一定的运动量后引起支气管痉挛而产生的哮喘；生的哮喘；q因此其发作都是急性的、短暂的；因此其发作都是急性的、短暂的；q大多数能自行缓解；大多数能自行缓解；q经常兼发于某些哮喘患者经常兼发于某些哮喘患者 。运动性哮喘运动性哮喘q发病均在运动后；发病均在运动后；q有明显的自限性，发作后只需经过一定时有明显的自限性，发作后只需经过一定时间的安静休憩即可逐渐自然恢复正常；间的安静休憩即可逐渐自然恢复正常；q无外源性或内源性过敏性要素参与，特异无外源性或内源性过敏性

9、要素参与，特异性过敏原皮试阴性；性过敏原皮试阴性；q普通血清普通血清IgEIgE程度不高。程度不高。 q 运动诱发实验有助于诊断常用的运动诱发实验有助于诊断常用的运动方式有跑步、自行车功率实验和平板运动方式有跑步、自行车功率实验和平板车运动实验。车运动实验。 伴有胃食管返流的哮喘 q某些哮喘儿童合并胃食管返流致使哮喘控某些哮喘儿童合并胃食管返流致使哮喘控q 制不佳；制不佳；q胃食管返流经食管胃食管返流经食管2424小时小时pHpH值测定或食道值测定或食道q 测压等方法明确诊断；测压等方法明确诊断；q这类哮喘患儿经加用这类哮喘患儿经加用H2H2受体阻滞剂或质子受体阻滞剂或质子q 泵拮抗剂等药物，

10、再予以规范化哮喘治疗，泵拮抗剂等药物，再予以规范化哮喘治疗，q 常能使哮喘得以良好控制。常能使哮喘得以良好控制。 药物性哮喘 q药物性哮喘是哮喘的一种特殊类型；药物性哮喘是哮喘的一种特殊类型；q其共同特征是具有明确的用药史，用药后哮其共同特征是具有明确的用药史，用药后哮q 喘发作或加剧，停药后哮喘可有不同程度地喘发作或加剧，停药后哮喘可有不同程度地q 缓解，再次用药时可以再发哮喘。缓解，再次用药时可以再发哮喘。q能够引起哮喘发作的药物很多，常见者为能够引起哮喘发作的药物很多，常见者为q 阿司匹林、其它解热镇痛药及非甾体类抗炎阿司匹林、其它解热镇痛药及非甾体类抗炎q 药、药、-受体阻滞剂如普萘洛

11、尔等。受体阻滞剂如普萘洛尔等。 合并合并OSAS的哮喘的哮喘 q某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征性睡眠呼吸暂停综合征OSAS， OSAS经多导睡眠图经多导睡眠图PSG进展睡眠呼吸进展睡眠呼吸 监测监测可明确诊断。可明确诊断。q合并合并OSAS的哮喘患儿运用继续气道正压通的哮喘患儿运用继续气道正压通气气CPAP治疗后，并进展哮喘规范化治治疗后，并进展哮喘规范化治疗，常能使夜喘等病症得以良好控制。疗，常能使夜喘等病症得以良好控制。 哮喘分期与病情严重程度评价哮喘分期与病情严重程度评价 q分分 期；期；q哮喘病情严重程度评价哮喘病情严重程度

12、评价 。 分 期 根据患儿临床表现和肺功能，将哮喘全过程划分为急性发作期exacerbation慢性继续期persistent临床缓解期 (remission) 分分 期期q急性发作期指病人出现以喘息为主的各种病症，其发急性发作期指病人出现以喘息为主的各种病症，其发作继续的时间和程度不尽一样。作继续的时间和程度不尽一样。q慢性继续期亦称非急性发作期，指许多患者即使没有慢性继续期亦称非急性发作期，指许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和或急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和或不同程度地出现病症喘息、咳嗽和胸闷，因此需不同程度地出现病症喘息、咳嗽和胸闷，因此需求根据就诊前

13、临床表现，肺功能对其病情进展评价。求根据就诊前临床表现，肺功能对其病情进展评价。q 临床缓解期指经过治疗或未经治疗病症和体征消逝，临床缓解期指经过治疗或未经治疗病症和体征消逝，肺功能肺功能FEV1或或PEF80%估计值，维持估计值，维持4周以上周以上 。 哮喘病情严重程度评价 慢性继续期非急性发作期病情严重程度评价，包括：新发生的哮喘患儿和既往曾经被诊断为哮喘而长期未规范运用药物治疗的患儿病情严重程度评价；规范化治疗期间患儿病情严重程度评价。 GINA2019版提出了“治疗期间哮喘病情严重程度评价这一概念，即当患儿曾经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度分级那么应根据其目前的严重程度和目前的治

14、疗级别进展综合判别。哮喘病情严重程度评价哮喘病情严重程度评价 表表1 规范化治疗前哮喘病情严重程度分级的判别目的规范化治疗前哮喘病情严重程度分级的判别目的级别日间病症日间病症夜间病症夜间病症PEF或或FEV1占估计值占估计值% PEF变异率变异率第1级轻度间歇1次次/周周发作间歇无病症发作间歇无病症2次次/月月 80% 20%第第2级级轻度继续轻度继续1次次/周，但周，但2次次/月月 80% 20%30%第第3级级中度继续中度继续每日有病症，每日有病症，影响活动影响活动1次次/周周 60%80% 30%第第4级级重度继续重度继续继续有病症，继续有病症，膂力活动受限膂力活动受限频频 繁繁 60%

15、 30%表表2 规范化治疗后哮喘病情严重度及规范化治疗后哮喘病情严重度及 重新综合判别级别的原那么重新综合判别级别的原那么 目前严重度分级原先治疗级别原先治疗级别轻度间歇轻度间歇(第第1级级)轻度继续轻度继续(第第2级级)中度继续中度继续(第第3级级)重度综合判别分级重度综合判别分级 轻度间歇(第1级)轻度间歇或轻度继续轻度间歇或轻度继续轻度继续轻度继续中度继续中度继续 轻度继续(第2级)轻度继续轻度继续中度继续中度继续重度继续重度继续 中度继续(第3级)中度继续中度继续重度继续重度继续重度继续重度继续 重度继续(第4级)重度继续重度继续重度继续重度继续重度继续重度继续 表3 哮喘急性发作期分

16、度的诊断规范临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重度气促气促走路时走路时稍 事 活 动稍 事 活 动时时休憩时休憩时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位讲话才干讲话才干能成句能成句成短句成短句说单字说单字难以说话难以说话精神认识精神认识能 够 有 焦能 够 有 焦虑、焦躁虑、焦躁时有焦虑、时有焦虑、焦躁焦躁焦虑、焦躁焦虑、焦躁嗜睡，认识嗜睡，认识模糊模糊出汗出汗无无细微细微大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度添加轻度添加添加添加明显添加明显添加减慢或暂停减慢或暂停辅助呼吸肌活辅助呼吸肌活动及三凹征动及三凹征普通没有普通没有通常有通常有通常有通常有胸腹反常运胸腹反常运动动哮鸣音哮鸣

17、音散在，常在散在，常在呼气末出现呼气末出现响 亮 、 弥响 亮 、 弥漫漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱乃至消减弱乃至消逝逝表表3 哮喘急性发作期分度的诊断规范哮喘急性发作期分度的诊断规范临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重度危重度脉率次脉率次/min/min88岁岁100120120减慢或减慢或不规那么不规那么吸入速效吸入速效22激动剂后，激动剂后，PEFPEF占正常估计值或本人占正常估计值或本人最正确值百分比最正确值百分比% %80%80%6080608060%60%或或22激动剂激动剂作用继续时间作用继续时间2h8.08.08.08.0能够有呼能够有呼吸衰竭吸衰竭PaCO2PaCO2k

18、PakPa6.06.06.06.0 6.0 S a O 2S a O 2 吸 空 吸 空气气,%,%959591-9591-959090pHpH降低降低 以喘息为主要病症的儿童哮喘的鉴别诊断q咽部疾病咽部疾病 ；q喉部疾病；喉部疾病； q支气管狭窄或软化；支气管狭窄或软化；q气道异物；气道异物； q纵隔疾病；纵隔疾病；q肺结核肺结核 ；q毛细支气管炎；毛细支气管炎；q心源性哮喘心源性哮喘 ；q其它尚需鉴别的疾病其它尚需鉴别的疾病 。 1、 咽部疾病 v咽后壁脓肿、扁桃体肥大、腺样体肥大等咽后壁脓肿、扁桃体肥大、腺样体肥大等v也会出现喘息病症；也会出现喘息病症；v上述疾病多引起喉鸣和吸气性喘鸣；

19、上述疾病多引起喉鸣和吸气性喘鸣；v与哮喘的呼气性喘鸣音不同；与哮喘的呼气性喘鸣音不同；v五官科检查等有助于诊断。五官科检查等有助于诊断。 2、喉部疾病 易致喘息、喉鸣的喉部疾病包括炎症和先易致喘息、喉鸣的喉部疾病包括炎症和先天性气道畸形两大类。天性气道畸形两大类。 炎症：急性喉炎炎症：急性喉炎 ；白喉；白喉 ；喉气管支气管炎；喉气管支气管炎； 先天性气道畸形先天性气道畸形 ：先天性喉喘鸣：先天性喉喘鸣 ；喉蹼；喉蹼 ；喉；喉乳头状瘤乳头状瘤 。急性喉炎急性喉炎q 可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难q 等病症；等病症；q 但其咳嗽为犬吠样；但其咳嗽为犬吠样；q 同时

20、伴有声嘶；同时伴有声嘶；q 易致喉梗阻易致喉梗阻 。 白白 喉喉q 可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难q 等病症；等病症；q 但其咳嗽为哮吼样，同时伴有声嘶；但其咳嗽为哮吼样，同时伴有声嘶；q 易致喉梗阻；易致喉梗阻；q 见咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，见咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，强行剥离可引起出血。强行剥离可引起出血。 喉气管支气管炎 q 表现为咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等病症；q 胸片X线示肺纹理增多、紊乱等；q必要时可行直接喉镜和支气管镜检查q 确诊 。 先天性喉喘鸣 q即喉软骨软化病；即喉软骨软化病；q因喉部发育不良引起喉软骨软化，在吸因喉部发育不

21、良引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织堕入声门而发生喘鸣及呼气时喉部组织堕入声门而发生喘鸣及呼吸困难；吸困难；q出生时或生后数天生起继续吸气性喘鸣，出生时或生后数天生起继续吸气性喘鸣，重者吸气困难；重者吸气困难；q喘鸣普通在喘鸣普通在6个月到个月到2岁消逝岁消逝 。 喉 蹼 可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等病症；可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等病症； 需行喉镜协助诊断。需行喉镜协助诊断。 喉乳头状瘤 人乳头状瘤病毒HPV所致； 诊断应根据喉镜检查、了解母亲感染史和HPV感染的相关实验室检查等。 3、支气管狭窄或软化 q 多为先天性，q 常见生后即出现病症，q 继续存在，每于感冒后加重，q 喘鸣音为双相

22、性，q CT、纤支镜或气道造影有助诊断。 4、气道异物 q好发于幼儿及学龄前期；好发于幼儿及学龄前期；q有吸入异物史；有吸入异物史；q呛咳可有可无，并可出现耐久的哮喘样呼吸困呛咳可有可无，并可出现耐久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻；难，并随体位变换时加重或减轻；q但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难、吸气性喘鸣为主；现以吸气困难、吸气性喘鸣为主；q哮喘那么表现为呼气性喘鸣、呼气性呼吸困难。哮喘那么表现为呼气性喘鸣、呼气性呼吸困难。q 下页续下页续 4、气道异物、气道异物q异物如在一侧气管内，喘鸣音及其它体征仅限异物如在一侧气管

23、内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有时髦可听到特殊拍击音；于患侧，有时髦可听到特殊拍击音；q 哮喘病体征表现为双侧明显不同。哮喘病体征表现为双侧明显不同。q异物患儿既往无喘息反复发作病史；异物患儿既往无喘息反复发作病史；q提倡呼气相胸部摄片检查，可有纵隔摆动，或提倡呼气相胸部摄片检查，可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。q如如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查，不但可明确诊断，还可取出异物。管镜检查，不但可明确诊断，还可取出异物。 5、纵隔疾病 q恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤、胸腺恶性淋巴瘤、

24、神经母细胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸腺肥大包括生理性肥大景象等；瘤和胸腺肥大包括生理性肥大景象等；q可出现喘息病症，可闻及双相哮鸣音；可出现喘息病症，可闻及双相哮鸣音；q胸片、胸部胸片、胸部CT有助于临床诊断。有助于临床诊断。 6、肺结核 q肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和q 侵入支气管壁导致部分或完全阻塞；侵入支气管壁导致部分或完全阻塞；q出现阵发性顽固性咳嗽伴喘息、呼吸困难；出现阵发性顽固性咳嗽伴喘息、呼吸困难；q 常伴有疲惫、低热、盗汗，体重减轻；常伴有疲惫、低热、盗汗，体重减轻；q结核菌素实验常阳性，血沉常升高；结核菌素实验常阳性，血沉常升高；q

25、胸片显示肺门结节性致密阴影，周围可见浸润；胸片显示肺门结节性致密阴影，周围可见浸润；q部分病人痰检可检到结核菌。部分病人痰检可检到结核菌。 7、毛细支气管炎 q以喘息和呼吸困难为特征；以喘息和呼吸困难为特征；q 肺部体征、胸片变化与哮喘类似；肺部体征、胸片变化与哮喘类似；q但多见于但多见于1岁内婴儿，好发于岁内婴儿，好发于6个月婴儿；个月婴儿；q冬春季发病较多，起病较缓，冬春季发病较多，起病较缓，q支气管扩张剂无显著疗效，支气管扩张剂无显著疗效，q多为初次喘息发作。多为初次喘息发作。q 假设患儿有假设患儿有IgE升高、升高、ECP升高、个人和或一升高、个人和或一级亲属具有过敏性疾病史，也能够是

26、哮喘的初次发级亲属具有过敏性疾病史，也能够是哮喘的初次发作作 8、心源性哮喘 q儿童心源性哮喘相对少见；儿童心源性哮喘相对少见；q常见于先天性心脏病、心肌病、心内膜常见于先天性心脏病、心肌病、心内膜q 弹力纤维增生症患儿；弹力纤维增生症患儿；q本病发作季节性不强，劳动后诱发；本病发作季节性不强，劳动后诱发；q平喘药效果差；平喘药效果差；q 心电图、心脏超声检查可发现心率失常心电图、心脏超声检查可发现心率失常q 和心脏增大等。和心脏增大等。 9、其它尚需鉴别的疾病 q囊性纤维性变；囊性纤维性变；q肺嗜酸细胞浸润症；肺嗜酸细胞浸润症；q气管环状血管压迫；气管环状血管压迫；q气管食管瘘；气管食管瘘；

27、q原发性纤毛运动妨碍综合症；原发性纤毛运动妨碍综合症；q原合性免疫缺陷；原合性免疫缺陷；q变态性支气管肺曲菌病；变态性支气管肺曲菌病；q肉芽肿性肺部疾病肉芽肿性肺部疾病 。咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断 咳嗽变异性哮喘CVA患儿咳嗽是其主要病症，喘息不存在或未闻及。应与以下疾病进展鉴别 。1、支气管炎、支气管炎 q儿童咳嗽的主要缘由；儿童咳嗽的主要缘由；q以学龄期前、后的儿童为主；以学龄期前、后的儿童为主；q咳嗽普通在咳嗽普通在1010天左右停顿；天左右停顿；q多为病毒感染引起，亦可为原发或继发多为病毒感染引起，亦可为原发或继发细菌感染；细菌感染；q与哮喘的主要区别之处是肺部无明显哮与哮喘的主要区别之处是肺部无明显哮鸣音，抗感染治疗有效。鸣音，抗感染治疗有效。 2、鼻炎、鼻窦炎、鼻炎、鼻窦炎 q小儿慢性咳嗽常见缘由之一；小儿慢性咳嗽常见缘由之一；q诊断依托部分专科检查、副鼻窦诊断依托部分专科检查、副鼻窦X片片q 或