医保智能审核系统方案

1、v1.0可编辑可修改、医保智能审核系统1、系统功能模块厅P工程及技木要求1.医保智能审核医保规那么系统内局部规那么自入院开始只有检查无治疗连续天数在院期间与其他住院记录在院期间日期重叠限儿童使用药品限性别使用药品药品限制特性工程药品限病种使用工程加收诊疗时间不合理临床联合用药禁忌药品使用种类过多诊疗使用超出病种范围统筹支持比例过高病种限药品使用范围指定药品限新生儿支付治理药品限中医医师支付治理药品限医院级别支付治理住院物理治疗工程疗程限制1参考.资料v1.0可编辑可修改限儿童使用工程限性别使用工程临床用药儿童禁忌同一人月结算次数医嘱和费用明细数量不对照限工伤限生育限急救药品限工程合理时间范围单

2、病种费用超标大额单病种费用超标限离休限住院限制出院带药审核库规那么大于等于120条以上,系统可以根据院方需求自定义添加, 定制,匹配日照现有两套运行系统并现场演示规那么库.事前审核事前审核监控系统的主要功能是在医生通过 HIS系统为患者开具处方或 开立医嘱时,对处方医嘱中超临床规那么和超医保规那么的处方进行实 时分析并给予警示,一旦出现超临床规那么、超医保规那么的药品或工程异 常,系统将实时发出警示,减少或防止处方中的不合理用药行为、处方 中的违规诊疗行为,这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提升了 医院医保部门对医保处方的审核工作效率.2参考.资料v1.0可编辑可修改事中审核医院医保科通过

3、部墨事中审核分析系统,可将医院一段时间、某医生、 某科室或全院的处方医嘱数据进行智能审核分析,并通过分析结果, 为医院医保科或医院治理者提供综合的多维度的医保处方分析报告,从 向更好的促进医生对医保药品和收费工程的合理合规使用,使得医院开 具诊疗单和药方单满足合理、合法、合规,到达医保中央对合理诊疗的 监管要求.事后追溯统计系统根据事前,事中审核处理结果进行统计、查询.全息多维度查询信息.为医院治理追责、主管部门决策提供有效数据支持.如：本月内一科限工伤用药违规300例,限儿童用药违规200例.本月内一科张医生限儿童用约违规 3例.违规病人详细信息,违规具体 药物,违规金额,与医保科交流过程及

4、处理结果等信息.审核规那么维护用户可对监控规那么、监控规那么集封装相同监控目的假设干同类规那么进 行增加、修改、删除,可以定义或调整监控规那么的规那么类型、数据映射、 算法、参数、启动条件执行时间、重要程度、优先级、阈值等.监控分析指标是指由用户定义的,可辅助用户进行医疗效劳监控的一系 列统计分析指标,一般情况TF无法直接设定阈值进行违规判断.例如： 医疗效劳机构次均普通门诊费用、同比或环比土外长率、同等级医疗效劳 机构中的排名等,系统无法依据统计指标判定医疗效劳机构是否存在疑 点,但是用户有可能通过指标的异常变化分析出可能存在疑点的对象, 因此系统提供监控分析指标作为监控规那么的补充.实现门

5、诊特病方案维护,对医院日照医保报销中的所有特病适用的药品3参考.资料v1.0可编辑可修改和工程进行维护,在 HIS中进行特病报销审核时,提示医生违规处方并 现场演示.规那么引擎治理医疗效劳监控系统由具有规那么引擎水平的执行环境负责执行已定制的医 疗效劳监控规那么库,规那么引擎由系统后台自动运行,根本不存在前台页 面.规那么引擎执行监控规那么后,对所有违反监控规那么超过规那么阈值 的对象及其医疗效劳记录生成监控疑点记录.规那么引擎执行监控分析规 那么时,只产生相应指标的统计数据,系统/、进行阈值判断,也不生成疑 点记录.规那么引擎执行规那么时,还会跟踪执行过程,记录执行顺序、执 行步骤、执行过程

6、以及错误记录等日志信息.规那么跟踪是规那么引擎运行 治理中唯一前台可见的业务模块,用于查看日志信息,可以发现规那么执 行中的错误并继续执行该规那么.2.智能控费五部委公布?控费意见?21条量化指标统计根据费用限制目标阈值统计医疗费用土外长同比环比指标 ,门诊病人次均医药费用,监测比拟住院病人人均医药费用,监测比拟门诊病人次均医药费用增幅,分析是否逐步降低住院病人人均医药费用增幅,分析是否逐步降低参保患者个人支出比例,分析是否逐步降低医保目录外费用比例,监测比拟城市三级医院普通门诊就诊人次占比住院的人次人头比4参考.资料v1.0可编辑可修改手术类型构成比门诊收入占医疗收入的比重住院收入占医疗收入

7、的比重种典型单病种例均费用药占比不含中药饮片检查和化验收入占医疗收入比重卫生材料收入占医疗收入比重挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重百元医疗收入消耗的卫生材料费用平均住院日治理费用率资产负债率医保定额统计分析主要对已出院医保病人从根本信息、医保结算信息及医保治理信息三大 方面统计分析,分析出医保病人月度、季度、半年、年度费用情况,采 用分科治理方法,分析医保定额、制定科室定额,让医院治理人员及时 掌握医院、科室、医生、病人的费用情况及医保金额超标情况,为医院 治理者提供一个良好的分析平台.门诊医保根据不同的医保人员类别及待遇类型进行分析,监控到科室、医生及病人的医生的医保

8、人数、医保人次、参保人发生的总费用、参保人自费费用、乙类个人先自付费用、参保人起付标准费用 +共付段个人支付+统筹记账金额费用,人均定额费用及医保超定额比例等.合理学握科室、医生下医保病人的情况.5参考.资料v1.0可编辑可修改1普通门诊病人分析2门诊慢性病分析3门诊特定工程分析医院根据每个科室历年来发生的费用制定每个科室的定额,根据科室、 医生来分析出每个月、季度、年的医保费用、平均定额数、超定额比例、 住院天数等.对超定额科室、医生进行监控,详细分析超标人均费用占 比大的费别情况.协助医院治理者调整医保政策.1普通住院医保分析2单病种医保分析根据职工生育保险医疗效劳定额结算标准来对医院生育

9、保险人员进行分 析.1门诊生育保险分析2住院生育保险分析公费医疗改革实施后,相关人员也将纳入到社保卡发放范畴,和根本医 保参保人员一样持卡就医、实时结算.对公费医疗病人从病人类型、科 室、年龄、时间、费别等/、同的角度进行多维分析.1门诊公费医疗分析2住院公费医疗分析3公费医疗材料占比分析4公费医疗费别分析3.系统技术参数数据技本要求6参考.资料v1.0可编辑可修改数据升级：供给商应提供定期的规那么库升级,系统更新效劳.软件技术的要求系统模块化设计,客户可以根据自身需求自定义功能模块,米用B/S系统架构并现场演示.统计分析报表需米用ECharts等Web前端流行图表展示技木进行展示并 现场演示

10、.界面设计简单直观,可使医院关于医保的治理,决策数据来源一目了然.数据模块根据医院实际情况个性化定制. 让真个人机交互界面主次清楚. 系统针对医院大数据分类分批进行违规审核,紧贴最新医保审查规那么, 立足细节让违规现象无处遁形.与医院其它系统的集成：“系统应提供可集成到医院其它系统的标准接口,能在 Win 2000 / Win XP / Win 7 / Win 8中义操作系统平台上运行.接口应成熟、稳定,集成方便.系统可以配置相关的参数,到达可以针对某一类问题或某一个问题在不 同科室、不同级别、甚至个别医生给予警示.医保智能审核控费系统应满足与医院 HIS系统用药相关信息进行实时对 接,接口应

11、满足对事前干预数据、事后分析统计数据的获取,实现事前 事中下口事后的全过程治理.注：1、以上技术参数要求中带“的技术参数为关键技术参数,各投标 人在不得出现技术参数负偏离,对这些关键技术参数的任何负偏离将导致废标.2、HIS接口套件(1)事前实时审查的HIS嵌入接口系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站,以做到超医保规那么处 方的实时调用、分析和审查.7参考.资料v1.0可编辑可修改2事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以 Web service接口和视图接口实现.为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响,特要求以webservice和视图形式的接口来实现数

12、据的采集、 交互、数据挖掘和清洗功能.3、其他要求1、接口要求本工程中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产 生的一切费用包含在本工程中,不再额外产生其他费用,甲方不承当任何费用.2、要求和日照市医保处审核规那么同步根据规划,本工程系统软件的规那么必须和日照市医保处的医疗费用审核同 步,三年内如日照市医保更换软件,必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接, 涉及程序及接口更改甲方不承当任何费用, 并对以后的审核模式和治理思路提出 合理的解决方案及建议.二、配套设备运行效劳器一台参数如下货物名称主要参数效劳器配置1个英特尔？至强？处理器E5-2609v4 8 核,20MB共享三级 缓存可支持最大2个处理器；标配两个Smart Socket智能CPU 托架；配置2*16GB DDR4-2400智能内存,最大支持24个DDR咕 存插槽；标配1个智能SAS阵歹限制器,2G FBWC缓存,支持RAID 0/1/5/6;主板集成远程治理芯片标配含独立治理端口