住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录

1、主诉：反复咳嗽、咳痰20年,伴气急5年,再发7天.现病史：患者于20年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色泡沫样,多于冬 春严寒时发作2-3次,每次发作持续1-2个月左右,自行口服消炎药具体不 详后可好转,未予足够重视.于 5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重,每年发作持 续2个月以上,早晚尤剧,痰量多,为白色泡沫样,有时为黄色脓性痰,且渐 出现爬楼梯、干体力活等时气短,但日常生活尚可自理.曾屡次来本院就诊, 诊断为慢性支气管炎,肺气肿工门诊或住院治疗予消炎等治疗后病症渐好 转.7天前起受凉后咳嗽加剧,痰量增多,为白色脓性痰,粘而不易咳出,气急 较前加重,自行口服 复方甘草片等无效而来本院就诊,门诊

2、诊断为 慢性支气 管炎,肺气肿而收入住院.病程中无胸痛,无盗汗、咯血,无体重减轻,无双 下肢水肿,胃纳夜眠欠佳,二便正常.既往xx:既往有脑堵塞病史15年,有冠心病史10年,否认高血压、风心病、糖 尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重 大外伤史,无输血史,预防接种随社会进行.个人xx:出生本地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好,无职业病史,适龄结婚, 配偶体健,育有五儿二女,均体健.家族史：家族中无传染病接触xx、无遗传病xx.xxT 36.8C P80次分 R 25次/分发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作.全身皮肤粘膜未见 黄染、皮疹、出血点,浅表淋

3、巴结未触及肿大.头颅无畸形.眼睑无浮肿,球 结膜轻度水肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳无畸形, 无脓性分泌物.鼻无畸形,通气良好.口唇发绢,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大.颈部对称,颈 软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性.气管居中,甲状腺不肿大.桶状 胸,双侧肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称、减弱,节律规那么.两侧语颤对称、 减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感.两肺叩诊呈过清音.两肺呼吸音减 弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肺底可闻及细湿罗音.心前区 无隆起,心尖搏动于正常范围内,未触及震颤,心浊音界叩诊不清.心率80次/分,律欠齐,可闻及早搏,心音遥远,各瓣

4、膜区未闻及病理性杂音.腹部平 坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝上界在右锁骨中线上第六肋 间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音 5次/分.脊柱及四肢无畸形、 活动正常,关节无红肿、压痛,双下肢无水肿.腹壁反射、肱二头肌、肱三头 肌、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性.辅助检查1X线胸片(2022-03-01):慢支,肺气肿,初步诊断：慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能m级脑堵塞2022-03-01, 09: 00首次病程记录患者XX , XX , XX岁,XX ,家住XX ,因反复咳嗽、咳痰 20年, 伴气急5年,加重

5、7天入院于2022-03-01, 09: 00.病例特点：1、患者为98岁之老年,有长期反复咳嗽、咳痰病症 20年,5年前起每年 发作持续达2血常规(2022-03-01):Hb130g/L WBC12.00 x 109/LNC:0.7821以上,且伴有气急.7天前起咳嗽 加剧,痰量增多,为白色脓性痰,气急加重,并出现双下肢水肿,无烦躁、抽 搐、意识障碍.病程中无胸痛、盗汗、咯血,无体重减轻.2、患者原有 冠心病及 脑堵塞病史.3、体检：T 36.8C, P 80次分,R25次/分,神志清,取半卧位,颈静脉无怒张,肝 颈静脉回流征阴性.桶状胸,双侧肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称,两侧语颤 对称,

6、两肺叩诊呈过清音.两肺呼吸音减弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干 性罗音,两肺底可闻及细湿罗音.心尖搏动于正常范围内,未触及震颤,心浊 音界叩诊不清,心率80次/分,律欠齐,可闻及早搏,心音遥远,各瓣膜区未 闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢 无水肿.4、辅助检查：X 线胸片 2022-03-01):慢支,肺气肿.血常规(2022-03-01):Hb130g/L WBC12.00 x 109/LNC:0.78初步诊断：慢性支气管炎急性加重慢性阻塞性肺气肿冠状动粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能m级脑堵塞诊断依据：1、有长期、反复的咳嗽、咳痰 20年,5年前起每年

7、发作持续达2个月以 上,无胸痛、盗汗、咯血、哮喘、体重减轻,结合 X线胸片等检查,目前无肺 结核、支气管扩张、支气管哮喘、肺癌等疾病依据.2、有逐年加重的气短、呼吸困难,体检发现有肺气肿征.X线胸片提示肺气肿.3、以上符合慢性肺病诊断.近10天来咳嗽、气急加重,咳白脓性痰,肺 部可闻及干湿性罗音.鉴别诊断1、支气管哮喘：患者为老年起病,无发作性哮喘、无两肺部哮鸣音,可与支气管哮喘鉴 别.2、支气管扩张：无反复咯血、咯脓性痰史,结合 X线,可与支气管扩张鉴别.3、肺结核：无低热、乏力、盗汗、咯血,结合 X线,可与肺结核鉴别.4、肺癌：无胸痛、咯血、进行性体重减轻等, X线未发现占位性病变或阻塞性

8、肺不张 或肺炎,可与肺癌鉴别.35、患者无左心衰发作史,无心绞痛、高血压病、糖尿病、高血脂、风湿性 心脏病等病史,X线、心电图未发现左心室肥厚征象,要注意与心肌病、风湿性 心瓣膜病等鉴别.6、患者神志清,无烦躁、抽搐、意识障碍；呼吸困难为渐进性,非忽然发 作,肺部叩诊非鼓音,结合 X线,目前无肺性脑病、气胸等并发症表现.诊疗方案：1、低流量持续吸氧2、抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘.3、活血化瘀,营养心肌.4、完善各项等辅助检查.病程记录2022-03-0210: 00 医师查房医师听取病史汇报,作补充问诊后查体：两肺上部闻及干性罗音,两肺底少量细湿罗音.心率75次/分,律尚齐,听诊2分钟未闻及早

9、搏,心音遥远,各瓣膜区未闻及病理4性杂音,双下肢无凹陷性水肿.医师发作分析该病特点如下：每年反复咳嗽、咯痰发作达20年,无结核、风心等慢性心肺疾病依据,有 逐年加重的气短等肺功能减退病症及肺气肿体征,无右心功能不全的表现,结 合ECG X线,符合慢支、肺气肿特点.患者年老,须预防开展为肺源性心脏 病可能,患者原有 冠心病史,目前患者心功能尚可,治疗上医师同意本方 案,嘱患者卧床静休,患者年老,宜多观.2022-03-0309:00 医师查房患者诉仍咳嗽,痰少,不易咳出,气急有所好转,无血痰,无发热,无心 前区疼痛,无双下肢水肿,无端坐呼吸,纳尚可,夜眠欠佳,二便正常.查 体：神清,双肺上部闻及

10、哮鸣音,双肺底闻及湿罗音.心率74次/分,律尚齐,听诊2分钟未闻及早搏,腹软,双下肢不肿,四肢肌力肌张力正常.医师 查房看过病人后分析：患者年老,根据病史,结合临床病症及辅检,诊断明确,患者经吸氧、抗 感染、对症处理等治疗后,病情有所好转,目前患者暂无肺源性心脏病诊断依 据,但患者年老,长期肺动脉高压易引起右心病变,引发全心功能不全,治疗 上医师同意原方案,嘱患者多饮水,予拍背以利咳痰,多观变化.2022-03-0609:00患者咳嗽咳痰有所好转,仍气急,以活动后明显,无发热,无双下肢水 肿,无胸闷心悸,纳可,夜眠尚可,大小便正常.双肺上部闻及哮鸣音,双肺 底闻及散在湿罗音,心率70次/分,听

11、诊偶闻早搏,双下肢不肿,患者病情稳 定,治疗同前,多观变化.2022-03-0709:00患者病情气急好转明显,夜间仍咳嗽,咳少量白色泡沫痰,易咳,无其它 不适,查体：T 36.8C, Bp ,双肺底闻及湿罗音,双肺上部闻及少量哮鸣音,心率78次/分,偶闻早搏,腹部无压痛,双下肺不肿.患者气急好转,停用氨茶碱,其余 治疗同前,续观.2022-03-1009:30 医师查房患者今自诉胸闷又有反复发作,无胸痛,余病症较前有所改善.今查心电 图：窦性心律.今袁嘉潞副主任医师查房,看过病人,结合病史,认为患者胸 闷系冠心病所致,今治疗上,医师嘱咐,加用阿司匹林片 75mg 口服,每日一次,加用丹参酮补

12、液组静脉滴注,加用单硝酸异山梨酯片5mg立即口服,余治疗方案同前不变,继续观察患者病情变化.2022-03-1209:00患者胸闷有所好转,平卧时无明显气急,偶咳,痰稠量少,不易咳出.纳 可,夜眠尚可,二便正常.查体：神清,双肺底闻及散在湿罗音,心率 73次/分,律尚齐,腹部无异征,双 下肢不肿.患者病情稳定,今治疗不变,续观变化.52022-03-1309:00患者胸闷改善,静休中无明显气急,偶咳,痰少,不易咳出,纳可,夜眠 尚安,大小便正常.查体：,神清,双肺闻及散在湿罗音,心律尚齐,腹平,双下肢不肿,患者治疗 同前,续观.2022-03-1408:00患者静休时无明显胸闷、气急,偶咳,无痰,胃纳可,夜眠安