6分钟步行试验

1、1 1i iATS 指南：6 分钟步行试验（6MWT这项美国胸腔学会（_ATSATS）的官方声明在20022002 年3 3 月得到 ATSATS 专家委员会的认可。内容试验的目的和适用范围背景适应证及其限制性禁忌症 安全问题 6MWT6MWT 的技术问题 需要的设备 病人准备 测量 质量保证 结果解释 参考文献试验的目的和适用范围这是一篇 6MWT 勺实践指南。它回顾了 6MWT 勺适应证、影响结果 的细节因素、阐述了简要的操作步骤草案、强调了安全方式、描述了 合适的病人准备和操作过程、并提供了解释临床结果的指导。这些建 议并不是倾向于在试验研究中限制其他方法的使用。指南不讨论临床 运动试验

2、的一般性话题。和其他 ATS 在肺功能试验方面的报告背景现在，对功能性运动能力已经有好几种客观评价方法。其中一些 对包括运动表现在内的全部系统作出了全面的评价（技术要求高）， 而另一些则提供了基本的信息，但技术要求低、易于操作。对于使用 某种方式的选择取决于将要解决的临床问题和可获得的医疗资源。最 普遍的临床运动试验按其复杂性增加的顺序排列为：登楼试验、 6MWT 折返步行试验、运动诱导哮喘检查、心脏负荷试验（如：Bruce方案）和心肺运动试验。其他一些专业组织已经发表了心脏负荷试验 的标准。传统上功能储备的评价仅仅是通过问病人以下的几个问题来进行 的，如“你能登上几层楼梯或你能步行几个街区？

3、 ”然而每个病人的 记忆力是不同的，从他们的回答可能高估或低估他们真正的功能储 备。客观的检测通常好于自我报告。在十九世纪六十年代早期，Balke使用了一种简单的试验来评估病人的功能储备，这试验是衡量病人在 一限定时间内步行的距离。后来在评估健康个体的身体健康水平时使 用了 12 分钟 fieldperformanee 试验。步行试验还用于评估慢性支气1 11 1管炎患者的功能障碍。为了适应患呼吸系统疾病且 12 分钟步行试验过 于疲劳的病人， 6 分钟步行取代了 12 分钟并发现和后者同样有效。一 项最近的关于功能性的步行试验结论是：“6MWT 易于操作，耐受性好，较其它步行试验更能反映出日

4、常的生活情况”。6MW 是一个可实践的简单的试验，它仅需要长 100 英尺的走廊而 不需要运动设备和对技术人员的高级培训。步行是除最严重损伤的病 人外所有的人的日常活动。这试验检查病人 6 分钟内在一平而硬的表 面尽可能快的走过的距离（6MWD。它评估在运动过程中所有参与运 动的系统的总体和联合反应，这些系统包括：肺和心血管系统、系统 循环、外周循环、血液、神经肌肉单位和肌肉代谢。它不可能象最大 心肺运动试验一样，提供每一个参加运动的器官和系统的功能状态以 及运动限制机制的特殊信息。自行控制节奏的 6MWT 评估次最大水平的 功能储备。大部分的病人在 6MWT 中没有达到它最大的运动储备， 而

5、他 们选择适合他们自己的运动强度， 且在整个运动过程允许停止和休 息。然而，由于日常生活的大部分活动都处于最大劳累水平以下， 6MW 可能更能反映日常身体活动的功能运动水平。适应证及其限制性6MWT 最强的适应证是评价中、重度的心肺疾病病人对治疗的反 应。它也可以作为患病率和死亡率的预测指标用于对病人的功能状态 进行一次性的评估（见表 1 列出了这些适应证）。许多的研究者在这 些疾病中使用的结果并未证明 6MWT 在决定病人功能储备或病人在治疗 前后功能储备的改变上是有用的（或者说是最好的）。因此对不同的 临床情况决定是否使用 6MW 有待进一步研究。正式的心肺运动试验对运动反应做出全面的评估

6、，对功能储备和 损伤做出客观测定，并且决定在以后的运动中采用适当的强度，了解 限制运动的因素数目并了解其潜在的病理生理机制， 比如运动中涉及 的不同器官和系统的作用。6MWT 不能测定峰值氧摄取率、不能诊断劳 力性呼吸困难的原因或评价运动限制的原因和机制。6MWT 所提供的信息应该被视为心肺运动试验的补充而不是替代。尽管在这两种功能试 验中存在着不同，已经有报道显示它们之间有很好的相关性。例如， 在终末期肺疾病病人的报道显示六分钟步行距离（6MW）D 和峰值氧摄取量有明显的相关性（ r=0.73 ）。在一些临床情况下，6MW 提供的信息可能是一更好的指标，它较 峰值氧摄取量更能反映病人日常活动

7、的能力；例如，6MW和病人的生活质量评分相关性更好。治疗后 6MW的改变和病人呼吸困难的主观改1 11 1善相关。在慢性阻塞性肺疾病（COPD 病人，6MWD 勺可重复性（变异 系数大约为 8%似乎较一秒钟用力肺活量（FEV1）的可重复性更好。 功能状态调查表指数比 6MW 的短期变异度更大（22-33%）。折返步行试验和 6MWT 相似，但它使用来自于盒式录音机的音频 信号指导病人在 10 米的距离里来回行走。步行的速度每分钟增加一 次，当病人不能在规定的时间内到达折返点时试验就终止了。 这种运 动方式类似于症状限制的、逐渐增加到最大的踏车试验。与6MWD 比较，折返步行试验与最大氧摄取量有

8、更好的相关性，但是它有效性 差、使用不广泛且有更多的心血管问题。表 1 6MWT 的适应证治疗前后的比较肺移植术肺切除术肺减容术肺康复？COPDCOPD肺动脉高压心力衰竭功能状态（单次测定）COPDCOPD囊性纤维化心力衰竭外周血管病纤维性肌痛老年病人患病率和死亡率的预测指标心力衰竭COPDCOPD原发性肺动脉高压6MWT 勺绝对禁忌证包括在试验前一个月有不稳定性心绞痛和心肌 梗死。相对禁忌证包括静息状态下心率超过120bpm 收缩压超过180mmHg 以及舒张压超过 100mmHg任何有这些情况的病人都应该通知申请或者监督本试验的医生， 对其进行个体临床评估以决定是否做此试验。在试验前应该回

9、顾患者 最近 6 个月内的静态心电图结果。稳定的劳力型心绞痛不是6MWT 勺绝对禁忌证，但有这些症状的病人在试验前必须使用了抗心绞痛药物， 并且必须备有急救用的硝酸酯类药物。理由：1 12 2有上述危险因素的病人在试验中出现心律失常或心血管功能障碍1 11 1的危险可能增加。由于每个病人决定自己的运动强度，虽然在数千例 的老年患者和数千例的心力衰竭或心肌病患者中已经使用这一试验 （没有心电监护），目前没有发生严重的不良事件。而上面提到的禁 忌证均为一些研究的设计者使用的，基于他们对 6MWT 普遍安全性的印 象和他们的小心谨慎，但是在这类病人中进行 6MWT 是否会出现不良事 件还不清楚，所以

10、上面提到的禁忌证都是相对的。安全问题试验的地点必须安排在对紧急事件有可能做出快速适当反应的地 方。负责监督设备的医师决定急救车摆放的位置。必需的设备和药品包括：氧气、舌下含服的硝酸甘油、阿斯匹林和 albutero （定量吸入器 MDI 或雾化器）。技术人员必须通过美国健康协会承认的心肺复苏课程，并取得心 肺复苏方面最低的基本生命支持（BLS）的执业资格。更高级的心脏生 命支持的执照是需要的，培训、经历和相关医疗领域的职业资格（注 册护士、注册呼吸治疗师、执业的肺功能技术人员，等）也是必要 的。如果需要这些执业人员必须随时作出反应。在整个试验过程中并不需要医师在场。申请检查的医师或实验室 的监

11、督医师可以决定在一些特殊的试验中是否需要医师参加。如果病人正行长期氧疗，在试验过程中必须以同样的标准给予吸 氧，也可以在医师的指导下和根据既定方案使用。立即终止 6MWT 的原因包括：胸痛难以耐受的呼吸困难下 肢痛性痉挛眩晕大汗面色苍白。技术人员必须得到培训以能够辨别这些问题并给出相应的处理。 如果试验因为上述原因终止，应该依据情况的严重性和技术人员对事 件严重程度的评估及发生晕厥的危险性让病人保持坐位或适当的仰卧 位。技术人员必须了解以下信息以便作出准确的判断：血压、脉搏、 氧饱和度以及医生的评估。此时应适当地使用氧气治疗。6MW 的技术方面因素地点6MW 必、 须在室内、 在一条长直并有坚

12、硬表面的封闭的走廊过道上 进行，不应有人打扰。如果气候舒适，也可在室外进行。步行的距离 应该有 30 米长，因此，需要有 100 英尺的走廊。在走廊的长距上必须 每 3 米作一标志。折返点也应用圆锥标出（比如橙色的交通圆锥）。 必须在地面上用明显的彩色带标记起点和每一个 60 米往返的起始线。 理由：1 11 1短的走廊将使病人经常在转身上花费较长的时间，降低了6MWD大部分的 6MWT 已经使用了 30 米走廊，但是有试验使用了 20 米和 50 米的走廊。一项最近的多中心研究显示在50 到 164 英尺范围内的直路，试验的结果没有显著性差异，但是在连续的（椭圆形）路径上病 人走得更远些（平

13、均要远 92 英尺）。用踏车来进行 6MWD 可以在节省空间并允许在运动中持续地监 测，但是不推荐在 6MWT 中使用踏车。病人在踏车上不能以自己的速率 行走。在一项有严重肺疾病病人的研究中，比较使用100 英尺走廊的标准 6MW 结果，在踏车上进行的 6 分钟步行的平均距离缩短 14% （踏 车的速度由病人自己调节）。范围的变化非常的大，当病人在踏车上 行走 400-1300英尺他在走廊上行走 1200 英尺。因此，踏车试验的结 果和在走廊里做的 6MW结果不能互换。需要的设备1.倒数计时器（或马表）2.机械往返计数器3.标记往返点的两个小圆锥4.一个可以沿着步行路线随意移动的椅子5.附有工

14、作表格的活页夹6.氧气源7.血压计8.电话9.自动电除颤仪病人准备1.穿舒适的衣服2.穿着适当的鞋3.在试验过程中病人应使用平常的步行辅助设备（扶杖、助行器等）4.如果在早餐或午餐后较短的时间进行试验，病人应少量进食5.在试验开始前 2 小时内，病人不应进行较大运动量的锻炼测量方法1. 重复试验应安排在每天相同的时间进行，以减少一天内的变异2. 实验前不应有“热身”时间3. 在试验开始前，病人须坐在测试地点附近的椅子上休息至少10 分钟。在这段时间内，检查是否有禁忌症，测脉搏和血压，并确定衣服和鞋子是否合适。完成工作表格的开始部分（见附表）。4. 可选择使用脉搏氧饱和度监测仪。如果使用了，检测

15、并记录下病人1 11 1的基线心率和脉搏血氧饱和度，并依据生产厂家的说明书将信号调至 最大并将病人携带设备减至最少。记录下脉搏的规律性和氧饱和度监 测仪的信号质量是否良好。为什么要测血氧饱和度呢？因为虽然试验的最基本结果是距离，但在一系列的评估中 病情的改善可能不仅表现为距离的增加还可以表现为步行了相同的距离后症状的减 轻。在试验中 SpO2SpO2 不应作为常规监测。技术人员不许为观察SpO2SpO2 和病人一起行走。如果使用了脉搏氧饱和度监测仪，它应该非常轻（少于2 2 磅重），电池驱动、并且应固定好（可以用一背包fannyfanny packpack ”）以免影响病人的大步行走。5. 让

16、病人站立，用 Brog 标准评价其基础的呼吸困难和总体疲劳程度。6. 把往返计数器设成 0,计时器定在 6 分钟。安排所有的必需设备（往 返计数器、计时器、活页夹 Brog 标准表、工作表）并安排到起点。7. 按以下方法教育病人：“试验的目标是在 6 6 分钟时间里尽可能地走得越远越好。你将在走廊里往返行走。6 6 分钟是一个很长的时间，在此过程中你将会劳累。你将有可能呼吸困难或变疲惫。你可 以减慢速度，停下来以及必要时休息。休息时你可以倚在墙上，但是一有可能应立即 恢复行走。你将绕过这些圆锥向前和向后行走，你应该在绕圆锥时快速地转身并且毫不犹豫地从 另一边往回走。现在我给你做示范，请注意我快

17、速转身的方式。” 自己演示走一个来回，快速地行走并绕过圆锥。“你准备好了吗？我将用这一计数器跟踪记录你所完成往返数。每次你转回起点时我 按一下。记住目标是在6 6 分钟内尽可能地走得越远越好，但是不要奔跑或缓慢行走（突然转向）。如果准备好了，现在开始。”8. 让病人站在起点线上。在试验过程中你也必须站在起点线附近。不 要跟着病人行走。病人一开始行走就开始计时。表 2. Brog 标准0 0没有0.50.5非常、非常轻微（需注意才能发现）1 1非常轻微2 2轻微3 3中等4 4有时严重5 5严重6 67 78 8非常严重9 91010非常、非常严重（最严重）BrogBrog 标准应用 2020

18、号字打印在较厚的硬纸上（1111 英寸高，可能的话用塑封的）。在6MWT6MWT 开始时给病人看这一标准并问他“请用这一标准给自己的呼吸困难评分。”接下来再问：“请用这一标准给 自己的疲劳程度打分”在运动结束后，提醒病人运动前选择的呼吸分值，再让病人重新给现在的呼吸评级。再提醒病人运 动前选择的疲劳分值，问现在的疲劳程度评级。9. 在行走过程中不要和任何人说话。当用标准的短语鼓励病人时使用 平和的语调。观察着病人，不要分心和忘了折返的计数。每次病人回1 11 1到起点线按一下折返计数器（或在工作表上作一标记）。让病人看到 你在作标记。用肢体语言夸大你按下计数器的动作，就象在短跑比赛 中使用马表

19、一样。一分钟后用平和的语调告诉病人：“你做得很好，你还有5 5 分钟时间。”当还有 4 4 分钟时告诉病人：“很好，继续这样；你还有 4 4 分钟时间。” 当还有 3 3 分钟时告诉病人：“你做得很好，你已经完成一半了。” 当还有 2 2 分钟时告诉病人：“很好，继续这样；只剩下2 2 分钟了。”当还有 1 1 分钟时告诉病人：“你做得很好，仅有1 1 分钟要走了。”不要使用任何其他的鼓励词语（或给病人鼓励的肢体语言）。如果在试验中病人停止行走和需要休息，这样说：“如果需要你可以倚着墙，当你感 觉可以时继续走。”不停止计时。如果病人在6 6 分钟结束前停止试验并拒绝继续（或者你决定他们不应继续

20、），把椅子推向病人让他坐下来，不继续行走，在工作表上记 录下距离、停止的时间以及过早停止试验的原因。当计时器上显示还有 1515 秒时， 告诉病人： “过一会儿我将告诉你停止。 如果我说了，就站在原地， 我会过来。 ”当时间结束时说“停！ ”走到病人身边， 如果病人看上去很疲惫， 考虑带给他椅子。在他停止的地方放一“ beanbeanbagbag ”或一条带子坐标记。10. 试验后：记录下试验后的Brog 呼吸困难和疲劳等级水平并询问：“如果有，会是什么使你不能走得更远？”11. 如果使用了脉搏氧饱和度监测仪，记录下SpO2 和脉搏然后拿走传感器。12. 从往返计数器上记录下往返的次数（或者在

21、工作表上的标记数）。13. 使用画在墙上的距离指示标记记录下额外的距离（最后一个往返的 部分距离的米数）。计算出总的步行距离，把数字上舍入最近的整 数，并记录在工作表中。14. 祝贺病人通过努力取得成功并给病人一杯水喝。质量保证变异的来源由多种原因产生 6MW 的变异（见表 3）。由试验过程本身产生的 变异源必须尽可能地控制。这可以通过遵循本文件提出的标准和通过 使用质量保证程序来实现。表 3. 6MWD 变异来源减少 6MWD6MWD 勺因素个子较矮一老年体重过高女性认知功能受损走廊过短（转身太多）肺部疾病（COPDCOPD 支气管哮喘、囊性纤维化、间质性肺疾病）心血管疾病（心绞痛、心肌梗死

22、、慢性心力衰竭、中风、TIATIA、PVDPVD AAIAAI）1 11 1骨骼肌肉疾患（关节炎，踝关节、膝关节或髋关节损伤，肌肉消耗，等）增加 6MWD6MWD 勺因素个子较高（推较长）男性有较强的动力既往进行过本试验的病人机能障碍性疾病实验前接受过药物治疗有运动性低氧血症病人给予氧疗缩写：COPDCOPD 慢性阻塞性肺疾病; 6MWD=66MWD=6钟步行距离。练习实验在大部分的临床上都不需要练习试验，但可以考虑。如果做了练 习实验，第二次试验应等 1 小时后方可进行，记录下最高的 6MW 值作 为病人的基线值。理由：在一天的晚些时候做第二次 6MWT6MWD 仅有轻度的升高。报道 的均值

23、上升范围从 0 到 17 济等。 一项多中心的研究包含 470 例患严重 COP 啲病人，在相隔一天时间内做两次 6MW，结果显示第二天的 6MWD 较前一天平均增加仅 66 英尺（5.8%）。结果通常在一周内做两次试验后达到平台（没有干预）。训练的 影响主要在于改善协调性，找到更好的步长和克服焦虑。超过一个月 后还能从重复试验中得到训练的可能性未有研究和报导，然而几星期 过后训练的影响可能就消失了。技术人员的培训和经验施行 6MWT 勺技术人员必须使用标准方案进行培训，然后独立操 作前在有监督的情况下操作几例。他们同样应该完成心肺复苏的培 训。理由：一项在老年人中的多中心研究发现，在校正一些

24、其他因素后，两 个技术人员测得的平均 6MW 比另外两个地点大约低 7% 鼓励在试验中仅使用标准的鼓励用短语（就像这以前提到的）。 理由：鼓励能明显增加步行距离。有或没有鼓励重复试验的结果是相似 的。一些试验已经研究了每 30 秒、每 1 分钟或每 2 分钟鼓励一次。一 些试验也教病人尽可能地走快。虽然因此能得到更大6MWP我们不推荐使用这类词语，因为他们强调开始的速度增加早期的疲劳并且在一 些有心脏病的病人有可能使心脏过度应激。1 11 1吸氧如果病人在步行时需要吸氧并且已经给他安排了一系列的试验 （在除了氧疗的其他治疗后），那么在所有的步行试验中应以同样的 方式同样的流量给予病人氧气。如果

25、在以后的试验中病人由于气体交 换的恶化必须增加氧流量，必须记录在工作表上供解释6MWD 吉果变化时参考。在报告中也应注明给氧方式：例如，病人携带液态氧或推着 氧气瓶，或者技术人员带着氧气源跟在病人后面（不推荐这样）。脉 搏和 Sp02 勺测量应该在改变给氧方式 10 分钟后进行。理由：在 COPD 或间质性肺疾病的病人吸氧增加 6MWD 在一项有严重呼 吸功能障碍的病人的研究中发现：携带便携式氧气瓶（但不是用它给 氧）6MWD 平均减少 14%但是在运动中使用这一氧气瓶给氧病人的平 均 6MW 增加 20-36%。药物治疗药物的类型、剂量和服药离试验开始的时间应记录在工作表上。 理由：就像在心

26、衰病人使用心血管药物一样，已经证实COPC 病人使用支气管扩张剂其步行距离或呼吸困难分级明显改善。吉果解释大部分的 6MWT 是在治疗前后做，试验完成后它所要回答的基本 问题是病人在治疗前后是否有临床上的明显改善。有良好的质量保证 程序、由同一个技术人员操作以及在一次或两次练习试验后，短期内 重复的 6MW 是很好的。现在还不知道对临床目的而言最好的表达6MWD改变的方法是绝对值、变化的百分率还是改变数占预计值的百分率。 在有进一步的研究之前， 推荐 6MWD 勺改变用绝对值表示 （例如， 病人 比前次多走了 50米）。在一群研究参与者中有统计意义的6MWD 匀数的明显改善经常大大少于个体临床

27、症状的改善程度。在一项有 112 例（一半是女性）稳 定期重度COPD 患者的研究中，和病人对运动表现上认为的明显不同相 应，其 6MW 啲最小的改变平均为 54 米（95%勺可信限为 37-71 米）。 这项研究显示对于个体的 COPD 患者，治疗后 6MW 增加超过 70 米，有 95%的可信度说他的好转是明显的。在一项45 例患心力衰竭的老年病人的观察性研究中，和他们对恶化的总体评价明显改变相关的6MW最小的差别平均为 43 米。6MW 对心衰症状的恶化比改善更敏感。 报告治疗后6MW 的平均改变1 11 1一项研究中发现 COPD 或间质性肺疾病患者在运动过程中吸氧（6L/min ），其平均 6MWD 勺增加 83 米（36%。一项国际性的 COPD 研究显示吸入糖皮质激素治疗可使患者的6MWD 平均增加 33 米（8%。另一项 COPD 病人锻炼和膈肌力量训练作用的研究报导6MWD平均增加 50 米（20%。已有报道显示肺减容术可使病人 6MW 平均增 加 55 米（20%。一项最近的研究在包括多种心脏疾病的病人中实施心脏康复治疗 可以使6MWDF 均增加 170 米（15%。在 25 例患心力衰竭老年患者 中，同服用安慰剂