表医技科室医疗质量考核评标准

1、医院放射科医疗质量绩效考核评分表考核项目考核内容及方法评分方法扣分核心 制度（24分）每天实地科主任领导下 的DR CK造影诊断、 重点病例综合读片制。技术读什次。（4 分）每月定期检查诊断与技术读片纪要/、完整，不连续，每次扣分。建立疑难及误诊病例分析，记录与读片制度。（4 方每月定期检查发现违反制一次扣分。有完善的X线、CT诊断 与手术、病理诊断或出 院诊断对照资料与统 计。（4分）每月定期检查统计资料缺扣1分；不完善扣分。CT室管理制度（4分）每月定期检查发现违反制一次扣分；严重违规扣1分。DR室管理制度。（4分）每月定期检查发现违反制一次扣分；严重违规扣1分。危急值报告制度（4分）每月

2、定期检查发现违反制一次扣 1分；因此造成严重后果者扣 2分（可以倒扣分）放射 年 及诊 断X（32 分）每月开展图像质量评价 活动，评价结果纳入个 人服务质里交核。（5分）每月定期检查，现场抽查 10张片子抽10份评价质量差扣3分（可以倒扣）每月开展诊断报告质量 评价活动，有分析记录， 持续改进效果。（7分）每月定期检查无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣 2分（可以倒扣）CT检查阳T率60%诊 断结果与手术病理结果 的符合率90%废片率 三3% （10分）每月定期检查CT检查阳T率w 60%口 2分；诊断结果与手术病理结果的符合率w90%口2分（可以倒扣）诊断报告书写规范、经

3、 主治医师以上审核双签 名方可发出。（5分）定期检查（随机抽查 10份报告）1份不符合要求扣分。CT操作者签名，增强扫 描要记录造影剂名称、 剂量与收费内容相符。每月定期检查无扫描记录扣1分，无签名扣1分，造影剂名称、剂量不记录扣1分。（5分）工作 效率 及应 急能 力（18 分）急诊检查要求（5分）不定期抽查（胸透w 5分钟，急诊 DR CTW 30分钟出报告）超时一人次扣1分，扣完为止。平诊检查要求（4分）不定期抽查（平片报告w 1小时）超时一人次扣1分，扣完为止。CT病人当天检查；普通 造影预约时间W 24小时。（4分）不定期检查超时一人次扣1分，扣完为止。应急救治能力（5分）每月检查（

4、科室有必需的紧急意外抢救药品 及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与 临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。并 检查药品的有效期）无抢救药品及设施扣 2分；无机制及流程扣 1分；经检查考核不合格扣 2分； 药品过期扣1分。安全 医疗 16安全医疗学习2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素， 提出整改措施当月无医疗安全学习扣 2分，无分析及措施扣 1,未做到全体参加不到 1人次 扣。安全医疗报告2按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗 安全情况（月报表）当月未报告扣2分；超过规定时间扣分；仅流于形式，无分析和防范措施或未 将不良事件或安全隐患真实上报扣分。依法执业1例行督查每发现违后-次扣 1分

5、。医疗事故争议处理2科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式 上报医教科，严重争议W 24小时，一般争议 W3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时 组织讨论再整改再分析。缺一环节扣分医疗投诉3有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医 疗安全管理委员会讨论定性每发有效投诉扣 1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超 扣。）医疗安全不良事件报告1根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主 动上报不良事件主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。医疗赔款5根据赔款金额金额& 2000元，扣分

6、；2000元金额w 10000元，扣分；10000元金额w 50000元，扣分；金额50000元，扣分业务 学习人员业务学习、培训 10按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率 100% （二基理论及操每月科室业务学习、培训完成 2分（不完成1人次扣分，不落实或资料不完整一次扣分）、二基理论及操作合格率分（不合格1人次扣分）、医院培训到会率10作）分、医院培训到位率分）分（每不到1人次扣分）规培及带教5按自治区规培细则，医院住院医师规范化培 训、带教相关管理及考核制度1.按规定完成带教任务得分，每项一次不符扣分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带

7、教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得分，每发现一人次不符扣分。3.规培留院制，符合得分，每发现一人次不符扣分。科别：总分：检查人员：检查日期：科主任签字:医院检验科医疗质量绩效考核评分表考核项目考核内容及方法评分方法扣分核心制度（30分）检验科工作制度齐 全。（3分）定期检查执行情况每发现违后-次扣分。质量管理制度（3 分）不定期抽查（有质量管理小组，有活动记 录）每发现违后-次扣分。父接班制度及相关记录（3分）不定期抽查每发现违后-次扣分标本管理制度（3 分）：不定期抽查（有明确的标本接收 程序、拒收 标准，启相应的记录）每发现违后-次扣分生物安全管理制度 （5分）不定期抽

8、查（全科人员每年至少一次生物 安全知识培训，有考核有记录，日常 操作 过程中严格执行安全准则，废弃物的处置符合 国家的相关要求。）每发现违后-次扣分试剂管理制度（3 分）不定期抽查（进货情况、质检情况，有无 过期试剂，试剂耗材比0 35%每发现违后-次扣分。报告管理制度（4 分）不定期抽查（包括急诊和危急值报告管理 制度及执行情况）每发现违后-次扣分。仪器管理制度（3 分）不定期抽查（日维护记录和比对试验 ）每发现违后-次扣分。与临床沟通制度（3不定期抽查缺一次扣分分）工作 效率（10 分）检验结果的报告时 间符合卫生行政管 理部门的规定，限 时承诺告时间并 向患者公布不定期抽查违反,次扣分窗

9、口抽血排队人数010人现场检查每超出一人扣分质量 控制 指标（34分）开展检验项目满足 临床需要（6分）不定期检查（开展项目数300项，其中 自检项目占85%Z上）发现检验项目V 300项扣3分；自检项目V 85喷口 3分标本类型、标本容 器、标本采集量错 误率；血培养污染 率、抗凝标本凝集 率、室内质控质评 项目开展率、实验 室间比对率、检验 报告不准确率、危 急值报告及时率（24 分）不定期抽查执行情况（包括质量手册、程序 文件、标准操作规程和记录表格等）发现执行不规范一次扣 1分；严重违规扣2分。规沱开展室内质控 （9分）每月检查（包括保障检验质量，有效处理 失控，每月有小结，有相关记录

10、）违反质控要求一次扣 2分；没有相关资料扣 2分；资料不完整扣分所有检验报告单格 式应规范、纭-（4 分）定期检查（包括结果描述、表达及同单 位止确尢误，异常值标识醒目）发现不规范一次扣 1分。四、安 全医疗安全医疗学习2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素， 提出整改措施当月无医疗安全学习扣 2分，无分析及措施扣1,未做到全体参加不到 1人次 扣。16安全医疗报告2按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗安 全情况（月报表）当月未报告扣2分；超过规定时间扣分； 仅流于形式，无分析和防范措施或未 将不良事件或安全隐患真实上报扣分。依法执业1例行督查每发现违后-次扣 1分。医疗事故争议处理2科室

11、及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医务科，严重争议W 24小时，一般争议W 3 天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织 讨论再整改再分析。缺一环节扣分医疗投诉3有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗 安全管理委员会讨论定性每发有效投诉扣 1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超 扣。）医疗安全不良事件报告1根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动 上报不良事件主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。医疗赔款5根据赔款金额金额& 2000元，扣分；2000元金额w 10

12、000元，扣分；10000元金额w 50000元，扣分；金额50000元，扣分五、科 研教育 10人员业务学习、培训5按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培 训2分、考核合格率100% （二基理论及操作） 分、医院培训到位率分）每月科室业务学习、 培训完成2分（不完成1人次扣分，不落实或资料不完整一次扣分）、二基理论及操作合格率分（不合格1人次扣分）、医院培训到会率分（每/、到1人次扣分）规培及带教5按自治区规培细则，落实规范化培训、带教相 关管理制度及考核制度1.按规定完成带教任务得分，每项一次不符扣分（理论、操作培训、教学查房等，查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并

13、完成网络登记、及时做好出科考核得分，每发现一人次不符扣分。3.规培留院制，符合得分，每发现一人次不符扣分。科别：总分：检查人员：检查日期：科主任签字：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩 效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分 /实际开展项目得分X 100 =最终实际得分。5、实行百分制考核

14、。本考核1分=医政管理绩效分值分。医院超声科医疗质量绩效考核评分表考核项目考核内容及方法评分方法扣分制度和 规范（2 分）科室制定的相关制度 和规范定期检查违反相关制一次扣分诊断和 技木质 量：（25 分）彩超诊断与临床诊断符合率90%彩超检 查阳性率60%。（5 分）定期检查抽查病历10份不符一分扣分。心电图诊断与心电图 图形以及临床诊断符 合率 90% （5分）7E期抽查抽查病历10份不符一分扣分。脑电图、肌电图诊断与 图形符合率90% （5 分7E期抽查抽查病历10份不符一分扣分。业务技术（5分）定期抽查（操作熟练、仪器调节正确，切面规 范（位置）准确、选图清晰、扫描条件及成像 序列合理

15、）现场抽查5个病人，不合要求者，每项扣 1分成立质量管理小组并 开展工作（5分）开展质量管理，持续改进科室医疗质量管理工 作。无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣 2分（可以倒扣）报告单 书写质 里和及 时性：（10 分）报告单书写项目齐全， 字迹清楚，检查所见描 写客观、完整、准确， 无涂改、无错别字、签 全名（5分）。7E期抽查每月抽查10份，报告单/、符合要求，每例次扣分。一般超声报告、心电图 报告即时，病房会诊报 告小超过当日，动态心 电、动态血压、脑电、 肌电图、活动平板次日 报告（5分）。7E期抽查抽查发现报告超时，每例次扣分诊工及时接诊、及时报告，定期检查（门诊病

16、人当天完成，住院病人预约随访科室或病人，一经查实，每例扣2分。作及应 急能 力：（17 分）不得无故推委。（5分）时间V 24小时）报告时间（2分）普通报告精确到“时”，急诊 30分钟内报告报告时间不规范一次扣分有危急值报告及登记 制度（5分）7E期抽查发现危急值未与相关科室联系并没有书面记录，每次扣1分。应急救治能力（5分）每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及 器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床 科室紧急呼救与支援的机制与流程。并检查药 品的有效期）无抢救药品及设施扣 2分；无机制及流程扣 1分；经检查考核不合格扣 2分； 药品过期扣1分。资料保 存及登 记、保 管：（5 分）对诊

17、断有关的阳性切 面应作图像打印及存 储，图文资料存档超声 工作站，无工作站服务 器者应有硬盘保存，并 能有效抽阅。3分7E期抽查缺诊断图文资料，没有工彳站及硬盘保存。扣1分登记项目齐全，有阳性 病人登记。登记必须 字迹清楚，有效保管。2分7E期抽查登记缺项每项扣分；字迹不清楚或潦草每例扣分；开展项 目满足 临床：（15 分）开展全身各部位、各脏 器各种超声影像检查 诊断。（5分）7E期抽查缺一服务项目扣1分开展心脏的运动机能、 血流动力学改变及心 脏瓣膜、心脏解剖学改 变等检查。（5分）7E期抽查缺一服务项目扣1分开展常规心电图、脑电 图、肌电图、动态心电 图、动态血压、活动平 板检查。7E期

18、抽查缺一服务项目扣1分安全医疗16安全医疗学习2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素， 提出整改措施当月无医疗安全学习扣 2分，无分析及措施扣1,未做到全体参加不到 1人次 扣。安全医疗报告2按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗安当月未报告扣2分；超过规定时间扣分； 仅流于形式，无分析和防范措施或未全情况（月报表）将不良事件或安全隐患真实上报扣分。依法执业1例行督查每发现违后-次扣 1分。医疗事故争议处理2科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医务科，严重争议W 24小时，一般争议W 3 天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织 讨论再整改再分析。缺一环节扣分医疗投诉3有效医疗质量投诉

19、（包括院内投诉），经医疗 安全管理委员会讨论定性每发有效投诉扣 1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超 扣。）医疗安全不良事件报告1根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动 上报不良事件主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。医疗赔款5根据赔款金额金额& 2000元，扣分；2000元金额w 10000元，扣分；10000元金额w 50000元，扣分；金额50000元，扣分科研教 育10人员业务学习、培训5按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培 训2分、考核合格率100%

20、（二基理论及操作） 分、医院培训到位率分）每月科室业务学习、 培训完成2分（不完成1人次扣分，不落实或资料不完整一次扣分）、二基理论及操作合格率分（不合格1人次扣分）、医院培训到会率分（每/、到1人次扣分）规培及带教5按自治区规培细则，落实医师规范化培训、带 教相关管理及考核制度1.按规定完成带教任务得分，每项一次不符扣分（理论、操作培训、教学查房等，查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得分，每发现一人次不符扣分。3.规培留院制，符合得分，每发现一人次不符扣分。科别：总分：检查人员：检查日期：科主任签字：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院

21、临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩 效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分 /实际开展项目得分X 100 =最终实际得分。5、实行百分制考核。本考核1分=医政管理绩效分值分。医院药剂科医疗质量绩效考核评分表考核项目考核内容及方法评分方法扣分核心 制度（19分）有相应的工作制度（2分）每年至少召开4次会议，并有完整的相关资 料缺

22、1次会议扣分；资料不完整扣分。建立完善的规章制度和岗位操作规程。（2分）按相关制度、规程不定期抽查每发现违后-次扣分成立质量管理小组并开展工作。落实核心制度（15分）参照医院药事管理工作规范条例及自治区二级综合医 院评审标准，不定期抽查执行情况查科室质控管理工作记录，每发现违后-次扣分，可以倒扣分。药剂 管理（30分）药品采购符合药品招标 规定（4分）每年二次检查总结药品米购供应情况，米购抗菌药物品种控制在W 35种。缺1次检查总结扣分；抗菌药物品种超1种扣1分；违规米购扣分。药品价格（2分）严格按照自治区、市物价部门制订价格执行。不定期抽查发现违规1次扣分药品质里（4分）每月对库存药品及临床

23、科室备用药品的管埋 与使用进行检查。每发现彳陵药1例扣2分；每发现过期、劣药药品，每例扣 1分。药品供应（4分）药品供应短缺如果药品短缺为药房工作人员主观责任心不强导致扣分药品调剂（4分）常用药品门诊和住院部的调整。检查如发现常用药品暂却未及时调整扣1分。药品管理（6分）每半年对药品应进行定期盘存，药库帐物相 符率100%麻醉、精神类药品按规定管理少一次扣1分；每发现一例帐物不符扣分；特殊药品管理不符合要求扣2分。报损率（3分）不定期抽查中成药及四约%饮片%每超过%=口1分，每降低喋1分。有药品召回管理制度并 启效执行。（3分）不定期抽查查看相关记录，如扃小符合处酌情扣1分。临床 药学（17分

24、）配备专职临床药师开展相关工作（3分）不定期抽查未开展处方点评扣1分处方点评（5分）每月检查抗菌药物专项点评， 5%、1急诊处方 抽样点评，100张处方、30份病历点评及每 月应有书面报告分析。点评项目缺1项扣1分；报告分析少1次扣1分。成立药品不良反应监测不定期检查未及时上报扣1分，开展不全酌情按项目扣 1分。小组及药物安全监测 网，实行药品不良反应 报帘M度。（4分）参与抗菌药物临床应用管 理。（5分）参与J类切口病历检查及抗菌药物公诊，为 医师、临床科室提供相关专业培训及进行技 术指导。每月定期检查发现不参与检查及会诊 1次扣1分；一年没有一次培训扣 1分。药事 咨询（8分）提供用药咨询

25、，设立药 事咨询专窗。（4分）定期检查要有药物咨询记录，药物咨询窗口无人扣1分。以适当的形式进行药物相关 信息宣传，药讯每年至少 四期。（4分）每季度检查1次缺1次扣1分，不符要求扣分。安全 医疗 16安全医疗学习2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素， 提出整改措施当月无医疗安全学习扣 2分，无分析及措施扣 1,未做到全体参加不到 1人次 扣。安全医疗报告2按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗 安全情况（月报表）当月未报告扣2分；超过规定时间扣分；仅流于形式，无分析和防范措施或未 将不良事件或安全隐患真实上报扣分。依法执业1例行督查每发现违后-次扣 1分。医疗事故争议处理2科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式 上报医教科，严重争议W 24小时，一般争议 W3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时 组织讨论再整改再分析。缺一