良性位置性眩晕眼震图定位诊断

1、良性阵发性位置性眩晕的眼震图定位诊断王娜 1 陈太生 2林鹏 2宋伟 2 董红 21天津医科大学一中心临床学院2 天津市第一中心医院 耳鼻咽喉头颈外科；天津市耳鼻喉科研究所(300192)【摘要】目的：探讨眼震图(Video nystagmograph , VNG对良性阵发性位置性眩晕(BPPV的定位诊断价值。方法：回顾126例 BPPV患者的眼震图资料，分析总结各型 BPPV在 Dix- Hallpike 和滚 转试验中眼震图上的眼震特点。 结果：126例BPPV患者中，后半规 管(PSC BPPV98例(77.8%)、水平半规管(HSC BPPV1T例(13.5%)、 前半规管(ASC B

2、PPV仅5例(3.9%)、混合型BPPV6例(4.8%)，28 例PSC-BPP记录到反转相眼震。眼震图上显示PSC和ASCf石症Dix- Hallpike 悬头位垂直相眼震分别向上、向下，水平相眼震均向对侧， 回到坐位时眼震反向。HSC-BPPV衮转试验向两侧转头均可诱发出眼 震，眼震与转头方向相同时，可判断为水平半规管管石症，以能够诱 发较强眼震的转头侧为患侧； 眼震与转头方向相反时， 则为水平半规 管嵴顶结石症，以能够诱发较弱眼震的转头侧为患侧。 结论：眼震图 能够客观的记录BPPV患者眼震情况，准确判断耳石所在的半规管， 并且保存了眼震数据资料， 可以进一步指导临床实践， 值得广泛推广

3、。【关键词】视频眼震图；良性阵发性位置性眩晕；半规管；耳石 通讯作者：陈太生(Positioning diagnosis of benign positional paroxysmal vertigoby VNGWang N1a, Lin Peng 2, Chen Taisheng 2 , Song Wei 2, Dong Hong2 1( The first center clinic college of Tianjin Medical University, Tianjin, 300192,China; 2Otolaryngology-Head & Neck Surgery, T

4、ianjin First Center Hospital, Tianjin, 300192, China)【 Abstract 】 Objective To analyze the value of positioning diagnosis of VNG(Videonystagmograph) in patients with benign paroxysmal positional vertigo(BPPV). Methods 126 patients with BPPV were enrolled in this retrospective study. Their positional

5、 nystagmus recorded by VNG in Dix-Hallpike and roll tests were analyzed to summarize the characteristics ofnystagmus on nystagmograph of various BPPV.Results Of 126patients with BPPV diagnosed in our center, the posterior semicircular canals(PSC) were involved in 98 patients(77.8%),whereas the horiz

6、ontal semicircular canal(HSC) and anterior semicircular canal(ASC) were involved in 17(13.5%) and 5(3.9%), respectively.6 patients(4.8%) confirmed combined-BPPV had HSC-BPPV and ipsilateral PSC-BPPV. 28 patients with PSC-BPPVhad reversal phase on nystagmograph. The nystagmus of patients with P/ASC-c

7、analithiasis showed upward /downward on the vertical phase of nystagmograph and orientated the opposite side on horizontal phase in the head hangging position, and the nystagmus reversed when returned to sit.Nystagmus on horizontal phase can be provoked when the head turned to both sides of the roll

8、 tests in patients with HSC-BPPV. If the nystagmus and the head-turning shared the samedirection, then HSC-canalithiasis was confirmed, and the direction of the head-turning which provoked the stronger nystagmus indicates the lesion side. If the nystagmus and the head-turning had the opposite direct

9、ion, then HSC-cupulolithiasis was confirmed, and the direction of the head-turning which provoked the weaker nystagmus indicates the lesion side. Conclusion Positional nystagmus can be recorded objectively using VNG. Positioning the semicircular canal involved will be easier and more accurate accord

10、ing to it. The recording conserved also be helpful for clinical diagnosis and repositioning of BPPV.【 Key words 】 Videonystagmograph (VNG) ； benign positional paroxysmal vertigo(BPPV) ；semicircular canal ； otolithCorresponding author: Chen Taisheng ()良 性 阵发 性位 置 性眩 晕 (benign positional paroxysmal ve

11、rtigo , BPPV是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病 1 。该病发病率较高，约占所有周围 性眩晕的17%-20 %2。BPPV耳石复位治疗技术已经成熟，成功复位 治疗的基础是对耳石累及半规管的准确定位。目前BPPV勺定位诊断和复位都基于医者目测患者的眼震， 但旋转性眼震的方向常常不易辨 别，加之一些细小眼震容易被肉眼所忽略，影响了BPPV勺定位诊断和后续复位治疗。近年来，视频眼震电图（Videonystagmograph , VNG 的普及应用使眼震方向的判断更加客观、方便。我们将其与BPPV诊治相结合，更直观、客观地记录和分析患者在各个体位的诱发

12、眼震， 利用眼震图对BPPV进行准确定位诊断和疗效评估，并且保存了眼震 数据资料，也有利于进一步指导临床实践和教学和科研工作。1. 材料与方法1.1 临床资料2006年 1 月2008 年 4 月在天津市第一中心医院耳鼻咽喉头 颈外科眩晕诊疗中心诊断为 BPPV的患者126例，其中女性85例 （67.5%），男性 41 例（32.5%） ，平均年龄为 54岁（17-78 岁）。患者 从发病到就诊的时间为 1 天 -20 年，平均 59 周。1.2 方法1.2.1 常规检查 所有患者均详细询问并记录病史，包括眩晕发作情 况、既往史（尤其是相关的耳科疾病史、 耳毒性药物应用史、 外伤史）、 家族史

13、，并进行常规耳科检查。应用VNG法国Synapsys）进行常规眼 震图检查及变位试验、冷热试验等，VNG图上红色为水平相，蓝色为 垂直相。对可疑中枢病变患者行相关检查除外中枢性眩晕。1.2.2 变位试验 Dix-Hallpike 试验：患者坐于检查床上，头戴 视频眼罩，检查者于病人后方，双手扶其头部向患侧转45°，并协助其迅速变为仰卧位，使头向后悬于床沿外，与水平面呈30°，头位始终保持该侧转 45°不变，询问患者有无眩晕，并通过眼动监视 窗口及眼动描记曲线图观察有无眼震及其方向， 至少观察 1 分钟或者 待其眼震消失为止。然后迅速使患者坐起，继续观察眼震情况。再

14、以 同法检查对侧。 滚转试验 (roll test) ：患者戴视频眼罩，仰卧头屈曲 30°， 头快速向一侧转动 90°并保持此头位 2 分钟，然后头回转正中位， 保持此头位 2 分钟，再快速向对侧转 90°并保持此头位 2 分钟，在 这三个头位均询问患者有无眩晕并记录、观察眼震出现情况。1.2.3 诊断依据依据中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的“良性阵 发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估” (2006 年，贵阳 ) 1 ，结合 患者病史及 Dix-Hallpike 和滚转试验两项体位检查所诱发的眼震情 况做出诊断，并排除中枢性病变。BPPV分为四种类型：(1)后半规

15、管 BPPV(PSC-BPPV；) 前半规管 BPPV(ASC-BPPV；) 水平半规管 BPPV(HSC-BPPV；) 混合型 BPPV。2结果2.1 本组资料中 PSC-BPPV 98例(78%), HSC-BPPV 17例(13.5%)，其 中水平半规管管石 症(HSC-can)13例，水平半规管嵴顶结石症 (HSC-cup) 4例，ASC-BPP收5例，另有6例为混合型BPPV均为 HSC合并同侧 PSC-BPPV表 1)。表1. 126例BPPV临床分型临床类型例数百分比(%)PSC-BPPV9877.8HSC-BPPV1713.5ASC-BPPV53.9混合BPPV64.82.2

16、28例PSC-BPPV在悬头位观察到反转相眼震，该眼震与回到坐位 时诱发的眼震同方向，但其时程和强度均低于Dix-Hallpike 悬头位和坐位诱发的眼震。而在HSC-BPPV/ASC-BPP及混合型BPPV患者中 未观察到反转相。2.3总结分析126例BPPV患者的眼震图特点，根据各试验体位诱发 眼震方向与受累半规管的对应关系，得出如下眼震图定位方法。垂直半规管-BPPV时，Dix-Hallpike 试验悬头位诱发旋转性眼震呈现在 VNGt的眼震垂直相向上，坐起时反转向下，可判断为后半规管管石 症(PSC-can)，反之为前半规管管石症(ASC-can)；同时悬头位眼震水 平相向左，坐起时反

17、转向右，则可判定右侧为患耳，反之左侧为患耳。 以检查者观察患者悬头位诱发旋转眼震的旋转方向，右侧PSC和ASC-can患者均呈逆时针旋转，而左侧 PSC和ASC-can则均呈顺时针 旋转，坐起后反向；以眼球上极为观测点，PSC-can眼震旋转向地，ASC-can眼震旋转离地(表2)。HSC-BPP时，滚转试验向左右侧转头 均可诱发出水平性眼震，HSC-can诱发眼震与转头方向相同，并且患 侧转头诱发的眼震强；HSC-cup诱发眼震与转头方向相反，并且患侧转头诱发的眼震较弱（表3）表 2. Dix-Hallpike试验眼震方向与受累半规管关系VNG旋转眼震方向目测旋转眼震方向受累半规管悬头位坐位

18、悬头位 坐位体位离/离/垂直水平垂直水平旋转旋转向向相相相 相 方向方向地地上左下R-DH下右上上右下L-DH下左上逆时向顺时离右针地针地R-PSC-can顺时离逆时向左针地针地L-ASC-ca n顺时向逆时离左针地针地L-PSC-ca n逆时离顺时向右针地针地R-ASC-can注：R-DH:右侧 Dix-Hallpike ； L-DH:左侧 Dix-Hallpike表3滚转试验眼震方向与受累半规管关系转头方向VN&艮震方向目测眼震方向受累半规管右向地R-HSC-ca n右转左离地R-HSC-cup左向地L-HSC-ca n左转右离地L-HSC-cupHSC-cup:HSC-can:

19、HSC-canalithiasisHSC-cupulolithiasis3 讨论目前BPPV的临床诊断除了根据患者的主观症状对受累半规管初 步判断外，主要依靠裸眼或弗氏镜观察患者变位试验诱发眼震来判断 受累半规管。随着BPPV研究的深入，传统诊断技术的局限性直接影 响了 BPPV受累半规管的定位诊断和复位治疗，如很多情况下诱发的 眼震较细弱，容易被检查者所忽略；在 HSC-BPP，两侧强烈程度难 以辨别3 ；还有学者认为在不同方向观察到的眼震情况不同 4 ，并且 患者当时诱发眼震资料无法保存等。因此，探求更加精确、客观、便 捷的耳石定位方法已经成为 BPPV研究亟待解决的关键之一。本研究 显示

20、，在各诱发体位眼震图上眼震方向与受累半规管存在对应关系， 因此2D-VN®艮震图对BPPV同样具有明确定位诊断价值。VOR的基本功能是在头部运动过程中使眼球作反向运动 （慢相） 以保证清晰视觉， 随着该慢相眼动幅度增加启动中枢矫正机制， 使眼 球快速反向运动 （快相）以扑捉注视视野中的景物。 头向右转时， R-HSC 内淋巴向左相对运动流向壶腹，根据 Ewald定律，该侧壶腹嵴毛细 胞放电增强；而L-HSC内淋巴离壶腹运动，该侧壶腹嵴毛细胞放电减 弱，双侧神经冲动通过前庭神经核以及动眼神经核引起左外直肌和右 内直肌同时收缩，同时左内直肌和右外直肌松弛，眼球缓慢左移 （慢 相 ） ，待

21、左移至眼动中枢矫正机制启动使眼球快速右移（快相） ，表现 为眼动快相与头动方向相同，即“眼震与头动同方向”。 VOR的作用 使其他方向的头动与眼震之间同样遵循“眼震与头动同方向”的效应。由Flourences定律可知，眼震平面与受刺激半规管平面相同， HSC受刺激产生水平性眼震，PSC/ASC受刺激产生旋转性眼震。以 R-HSC-ca n为例，滚转试验头正中位，耳石位于 HSC远离壶腹的近单 脚处，当头转向右侧时，右侧HSC单脚位置抬高，壶腹降低，耳石带 动内淋巴向壶腹流动为强刺激，这与生理状况下头右转时内淋巴流动 方向相同，所以诱发眼震也与之相同，即头转向右侧诱发右向眼震 （向地性眼震）（图

22、1）;反之同理，但头转向左侧时，耳石向单脚处运 动并带动内淋巴离壶腹流动为弱刺激，与生理状况下头左转时内淋巴 流动方向相同，诱发左向眼震（向地性眼震）（图2），且右向眼震强 于左向眼震。因此生理情况下的“眼震与头动同方向”规律同样适用 于病理情况下的管石症，即表现为诱发眼震与滚转试验转头方向相 同。同理推出L-HSC-can眼震情况。因此当患者滚转试验阳性，在眼 震图上观察到与转头方向一致的眼震时，可判断为HSC-can以能够诱发较强眼震的转头侧为患侧，从视频窗口（或裸眼）观察可见两侧转 头均为向地性眼震。图1.R-HSC-can右转头右向眼震头部在垂直半规管平面的运动与眼震方向之间同样具有“

23、眼震与头动同方向”效应。生理情况下，如头在R-PSC平面内做仰头运动时（即头向左上方转），根据Ewald定律，右后半规管内淋巴离壶腹流动为强刺激，左前半规管内淋巴向壶腹流动呈弱刺激，此时诱发的眼震向左上，眼震与头动同方向。以 R-PSC-can为例，坐位时，耳石靠 近壶腹端远离总脚。右侧悬头位时，壶腹位置抬升，总脚位置下降， 耳石向总脚方向移动，带动内淋巴做离壶腹流动为强刺激，与头在 R-PSC平面仰头运动时引起的壶腹嵴偏斜机制相同，因此同样诱发指 向左上方的眼震，在VNG图上出现垂直相向上，水平相向左的眼震， 且以垂直相为主（图3）。反之，坐起时耳石带动内淋巴做向壶腹流动 并呈弱刺激，与头在

24、R-PSC平面低头运动（即向右下方转）时引起的壶 腹嵴偏斜机制相同，出现的眼震指向右下方，在VNG图上出现垂直相 向下，水平相向右眼震，且以垂直相为主（图3）。同理可推出L-PSC-can眼震情况。图3. R-PSC-can右侧悬头位、坐位及反转相眼震由于一侧PSC与对侧ASC所在平面相互平行，当头向一侧转 45°时，该侧PSC与对侧ASC匀处于矢状面，由于PSC壶腹在下，ASC 壶腹在上，所以两者在这一平面上产生的效应相反，即一侧PSC-can悬头位与对侧ASC-can坐位时的眼震方向相同，反之一侧PSC-can坐 位的眼震方向等同于对侧 ASC-can悬头位。如R-PSC-can

25、悬头位和 L-ASC-can从悬头位回到坐位在眼震图均出现向上向左的眼震，而R-PSC-can从悬头位回到坐位和L-ASC-can悬头位均出现向下向右的 眼震。Susan认为垂直半规管管石症悬头位出现患侧眼内收，即出 现水平相向对侧的眼震，同时也有垂直相的向上或者向下眼震。Zapala DA问也报道ASC-BPPVB现下跳性眼震。因此当疑有垂直半规 管病变时，Dix-Hallpike 试验悬头位VNG眼震垂直相向上，坐起时 反向向下，则可判断为后半规管病变，反之为上半规管病变；同时悬 头位时VNG眼震水平相向左，坐起时反向向右，则可判定右耳为患耳， 反之则左耳为患耳。即从眼震图上的Dix-Ha

26、llpike 试验对前/后半规 管管石症定位基本点是“悬头位垂直眼震辨前后，水平眼震定左右， 坐起后眼震反向”。此外，通过视频窗口观察到， Dix-Hallpike 试验悬头位，右前 / 后半规管管石症均为逆时针旋转眼震， 左前/ 后半规管管石症则为顺 时针旋转眼震；回到坐位后，二者均反向。即目测 Dix-Hallpike 试 验悬头位眼震，逆时针旋转的眼震定位于右侧前 / 后半规管管石症， 顺时针旋转眼震则为左侧前 / 后半规管管石症，并且回到坐位时眼震 方向相反。若为HSC嵴顶结石，耳石黏附于壶腹嵴顶，头转向患侧时 （以 R-HSC-cup为例），由于重力作用导致壶腹嵴向偏离椭圆囊方向偏斜

27、， 产生抑制效应， 眼震快相指向左耳 （离地性） ，与生理状况下迅速左转 头时出现的左向眼震同方向，故 VNGk出现左向的眼震（图4）;同理 头转向左侧时出现相反的情况， 眼震快相指向右耳（离地性）9， VNG 上出现右向眼震。生理状况下向右转头时右HSC内淋巴为向壶腹流动，左转头为离壶腹流动， 根据 Ewald 定律，水平半规管内淋巴向壶 腹运动为强刺激，所以R-HSC-cup时，右转头诱发的左向眼震弱于左 转头诱发的右向眼震（图5）。同理，L-HSC-cup左转头时出现右向眼 震，右转头时出现左向眼震，后者强于前者。因此当患者滚转试验阳 性，在VNG上观察到与转头方向相反的眼震时，可判断为

28、 HSC-BBPV-cup诱发较弱眼震的转头侧为患侧， 视频窗口（裸眼）观察 可见两侧转头均为离地性眼震。HSC1顶结石的头动与眼震之间不遵 循生理的“眼震与头动同方向”效应规律。0U3C WEtATFAN 10/1* 196 1也lOOd QS;O; f甲himDUX WETA UAbT 10/1«.20« 08:4J;M /NystflpzuLia Testi图图5.R-HSC-cup左转头右向眼震本组126例各类型BPP的发生率与其它文献报道接近10-12,其 中28例PSC-BPPNM者悬头位的诱发眼震减弱消失后，出现垂直相和 水平相均反向的眼震，为反转相 。此反转

29、相眼震持续时间较短，且 与坐位时眼震方向相同，但其时程和强度均低于Dix-Hallpike 悬头位和坐位的眼震（图3）。本资料绝大多数患者没有反转相，只在一 些眼震较为强烈的PSC-BPPNM者出现，推测是由于这些患者PSC存在的大颗粒耳石运动所引起的内淋巴流动和壶腹嵴偏移的程度较大， 产生了较强的内淋巴和壶腹嵴回弹性反向运动，引起反转相眼震。混合型BPPV临床较为少见，在Dix-Hallpike试验和滚转试验均可诱发出眼震，但不如单纯水平或垂直半规管 BPPV眼震特点典型，通过对两个变位试验的眼震记录分别进行仔细分析，一般不难诊断。眼震图能够客观记录 BPPV患者各种体位的眼震，根据图上眼震

30、 特征，可以对BPPV进行准确诊断定位，并且在耳石复位的过程中还 可根据图上眼震特点判断耳石运动的方向，更准确地把握复位手法， 避免复位过程中耳石误入其它半规管。 较之传统的目测观察法， BPPV 眼震图诊断定位更为客观、精确，可以作为BPPV的临床常规诊断定位方案进行推广。参考文献1 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科 学分会良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估 (2006 年， 贵阳)中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 ,2007,42 ：163-164.2 Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and managementof

31、benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) J . CMAJ ,2003;169 :681-693.3 区永康，郑亿庆，陈玲，等 . 不同类型良性阵发性位置性眩晕的 诊断和治疗 J. 中华耳科学杂志 2006,4 (4),279-282.4 李晓璐等 . 实用眼震电图和眼震视图检查 . 北京: 人民卫生出版社 . 第 1 版.2007.102-104.5 王博惕，王丽雯等 . 耳科学. 北京: 人民军医出版社 .1987.52-54.6 于立身 . 前庭系统生理学 M/ 李学佩. 神经耳科学 . 北京：北京大 学医学出版社 . 第 1 版. 第 1 版.2007. 47 ；61