神经内科护理教学查房护理病历临床病案

护理教学查房

神经内科查房内容：脑梗死静脉溶栓病人的护理目录1、护理评估2、护理诊断3、护理目标4、护理措施5、护理评价一、护理评估1、主诉：突发左侧肢体无力6.5小时2、现病史：患者今日11时30分无明显诱因突发左侧肢体无力,左肢完全不能活动,伴言语不清、头昏,无眩晕、头痛、恶心、呕吐,无复视、饮水呛咳、吞咽困难,无意识丧失、肢体抽搐,无心悸、胸闷、胸痛、发热等,家属紧急拨打120送人我院,急诊完善头颅CT、血常规、凝血功能等检查,头颅CT未见明显出血灶,有溶栓治疗适应症,排外溶栓禁忌后,与患者家属沟通病情,交代相应风险,家属签署溶栓知情同意书,于14时58分在CT室给子阿替普酶溶栓治疗。给总量63mg,抽取6.3mg静脉推注,在一分钟内推完,余量在一小时内泵完。溶栓过程中患者有少许牙龈出血,局部按压后停止。溶栓结束患者左肢无力症状无明显改善,为进一步治疗,收住入院。患者发病以来,精神、饮食、睡眠差,大小便无特殊,体重无明显变化。患者：袁玉启性别：男年龄：70岁床号：143

3、既往史：有“糖尿病”病史半年,平素使用“门冬胰岛素早8u皮下注射”控制血糖。未规律监测血糖，否认高血压病史,否认肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史及传染病史，否认外伤史,否认手术史,否认输血史,过敏史:[无],[不详]预防接种史。4、查体:[神经系统查体:神志清,GCS评分15分,轻度构音不良,无失语、失用,查体合作,定向、计算、记忆力粗测正常;颈软、无抵抗,Kernis征阴性,Brudzinski征阴性;双侧瞳孔等大等圆,d=3mm,直接间接对光反射存在,双眼各向活动可,无复视眼震,视野粗测可;双侧额纹对称,双眼闭眼有力,左侧鼻唇沟浅,口角偏右,咀嚼有力,伸舌居中,双侧软腭上抬可,悬雍垂居中,双侧咽反射(++),抬头转颈有力、右侧上下肢肌力5级,左侧上下肢肌力0级、肌张力正常,腱反射(++).病理征阴性;右侧轮替试验、指鼻试验、跟—膝—胫试验稳准,Reomberg征未查;皮肤、毛发、指趾甲营养正常,泌汗及大小便功能正常,皮肤划痕无异常。洼田饮水试验1级;mRS评分4分,NHIS评分10分(右上、下肢活动4分+面瘫1分+语言1分)]患者：袁玉启性别：男年龄：70岁床号：143

一、护理评估一、护理评估5.辅助检查：[2022-08-19]急诊血细胞分析及一般血液学检查:中性粒细胞百分比81.60%,淋巴细胞百分比13.30%,中性粒细胞绝对值(6.6410^9/L,血小板419×10^9/L,平均血小板体积8.3fL,血小板分布宽度8.6fL,大血小板比率11.8%.[2022-08-19]急诊肌钙蛋白I测定“急诊肌红蛋白测定“急诊肌酸磷酸激酶—MB同工酶质量测定:未见异常。[2022-08-19]急诊BNP未见异常。[2022-08-19]急诊血浆纤溶系统检测3项、急诊凝血四项:未见异常;[2022-08-19]急诊C反应蛋白测定急诊血清天门冬氨酸氨基转移酶测定、急诊血清丙氨酸氨基转移酶测定、急诊血清总胆红素测定+血清真接胆红素测定、急诊肌酐测定、急诊尿素测定、急诊葡萄糖测定、急诊钾钠氯测定:钠135.55mmol/L,天门冬氨酸氨基转移酶3.00IU/L,葡萄糖17.00mmo1/L。[2022-08-19]头颅血管,灌注(CTP):双侧大脑半球、小脑半球灌注基本对称,但左侧小脑半球、右侧大脑中动脉灌注区域Tmax较对侧稍延长。患者：袁玉启性别：男年龄：70岁床号：143

针对以上问题，提出治疗方案一级护理，持续吸氧，心电监护，下病危，密切监测呼吸及循环等重要脏器功能。完善血常规、血生化、动态二合一、头颅MRI、DWI、MRA、颈动脉、腹部及四肢血管彩超，胸部CT等。暂予控制血糖、稳定斑块、改善循环、脑保护、抑酸、护胃治疗。告知家属患者目前可能出现的危重情况。二、护理诊断躯体活动障碍：与运动中枢损害致肢体瘫痪有关感知觉紊乱：与脑神经损伤及周围神经受损有关语言沟通障碍：与大脑语言中枢受损有关有恢复能力障碍的危险：与肢体瘫痪、长期卧床有关吞咽障碍：与肢体瘫痪及意识障碍有关焦虑：与担心疾病预后有关潜在并发症：感染、压疮等有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床休息有关知识缺乏：缺乏疾病的相关知识三、护理目标病人的躯体活动能力恢复到最佳状态病人的吞咽功能恢复到正常病人的语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态病人的生活自理能力能够得到提高、了解脑梗死的危险因素四、护理措施躯体活动障碍：与运动中枢损害致肢体瘫痪有关1)生活护理:保持病房环境的清洁、干燥，地面无积水；床单位整洁、平整，每天定时翻身，嘱咐家属也随时协助翻身，在骨隆突部位放置翻身枕头;用温水擦拭身体，促进肢体血液循环。2)安全护理：患者在床上时拉起床栏，防止坠床，把床头铃放置在患者随手能触及的地方，走廊、厕所要有扶手，起床活动时使用助行器并有家属在旁监督，确保患者的安全。四、护理措施感知觉紊乱：与脑神经损伤及周围神经受损有关1）指导患者日常生活活动能力的训练：穿衣（穿：先患后健/脱：先健后患）、如厕、洗漱、进食、步行训练等。2）慎用热水袋和冰袋，防止烫伤及冻伤。3）指导患者进行被动运动，进行按摩、针灸、理疗等。4）减少感觉障碍肢体的刺激5）患侧的肢体要防止外伤四、护理措施语言沟通障碍：与大脑语言中枢受损有关1、鼓励家属多陪伴患者，给予安慰与支持，开导患者，使其表达自身的想法。2、与患者沟通时可以采用手势、图片、表情、符号等进行双向的沟通。3、语言康复训练：制定个性化的计划，在康复师的指导下协助床旁训练，如：肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练等。四、护理措施有恢复能力障碍的危险：与肢体瘫痪、长期卧床有关1、告诉病人早期康复训练的重要性，其次指导如何进行2、多更换体位3、在床上进行关节的被动活动、Bobath握手等，缓解患侧肢体的痉挛。四、护理措施吞咽障碍：与肢体瘫痪及意识障碍有关1、首先用洼田饮水试验评估患者的吞咽障碍程度2、指导低盐、低脂、清淡、易消化的饮食，进食时抬高床头，坐位，提供充足的进食时间，做到细嚼慢咽。3、如果患者洼田饮水试验4级和5级，则要遵医嘱留置胃管。四、护理措施焦虑：与担心疾病预后有关知识缺乏：缺乏疾病的相关知识1、向患者及家属讲解脑梗死的相关知识，溶栓的注意事项。2、积极解答患者对于该疾病的疑问，对其进行相应的指导。3、嘱患者及家属配合治疗检查。4、定时监测生命体征，观察病情