自体输血知情同意书

1、附件1:自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1 .患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2 .拟实施的自体输血方案：口贮存式自体输血口稀释式自体输血口回收式自体输血放血治疗3 .自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4 .拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。二、医师声明1 .

2、根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗 风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采 取应对措施。2 .我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：拟实施输血方案的原因、目的、风险；并发症及处理方式；不实施输血方案可能发生 的后果及其它可替代诊疗方式。3 .自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。（2）妇女不是月经前或后三天。（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。（4）其它医师签名：年 月 日三、 患方声明1 .医师已向我解释输血相关利弊

3、事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、 成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2 .医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3 .针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4 .我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达 到预期目的。5 .我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。6 .紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其 他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我

4、（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。患者本人签字：患者家属签字：家属与患者关系：年 月 日附件2:临床输血2000ml以上审批表姓名性别年龄科室病例号制#日期年 月日预订输血日期年月日临床诊断输血目的补充红细胞口补充血小板口补充凝血因子口其它输血史有 口无 既往输血小良后口反应无口妊娠史孕产预定血液成分和血量受血者检测结果血型HbHct申请医师签名科主任签名输血科会诊意见：输血科主任签名 日期业务主管部门审批意见：签名 日期此表可单设，也可以同输血申请单合二为附件3:贮存式自体输血申请表姓名性别年龄科室病例号一般状况良好口一 口差口HbHct心率血压PltAnti-HCVAnti-HIV梅

5、毒HBsAgALT诊断预计术中出血量ml预计手术时间年 月日拟米血量ml%L、次Hbg/L采血日期月 日米血量ml回输时间月 日第二次Hbg/L采血日期月 日米血量ml第三次Hbg/L采血日期月 日米血量ml第四次Hbg/L采血日期月 日米血量ml经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经， 血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒I患者（亲属）签名 与患者关系签字时间 年月日经治医生签字： 年采血人签字 ： 年真重考虑我同意口 不同意口米用贮存式自体输的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。月日月日备注：附件4:输血不良反应回馈单患者姓名性别年龄血型临床诊断科室住院号输血史有/_

6、次不良反应有/无一次妊娠史有/无孕产输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是口否口献血者与受血者的 关系一级亲属口二级亲属口无亲属关系口输 血 不 良 反 应 相 关 情 况发生时间输血期间口输血后 (h/d )症状与体征发热口发绡口呼吸困难口两肺布满湿性啰音口黄疸口腰背痛口酱油色尿口咯大量血性泡沫样痰口寒战口等麻疹口颈静脉怒张口休克口皮肤充血口伤口渗血不止口其它临床处理程序1 .立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观口2 .采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测口3 .留取反应后第一次尿送检口4对症处理口供血者编码产品码血型_血量填报人签名年 月 日附件5:输血不良反应记录

7、病区报告人职务患者姓名性另IJ年龄住院号输血史孕产史临床诊断用药史输血反应发生时间临床科室汇报时间输注成分已输血量剩余量输血反应的症状与体征发热口发绡口呼吸困难口两肺布满湿性 啰音口黄疸口腰背痛口酱油色尿口咯大量血性泡沫样痰口寒战口等麻疹口颈静脉怒张口休克口皮肤充血口伤口渗血小止口其它记录者记录时间输血科检测结果1 .核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：正确口错误口2 .观察血袋剩余血的物理性状 3 .取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌4 .取血袋剩余血和患者血液，彳肥需氧菌和厌氧菌培养ABO血型Rh血型抗体筛查直抗自抗供血者（血袋剩余）受血者（原标本）受血后（新米集）5.其它

8、诊断发热反应口 过敏反应口 急性溶血反应口其他操作者：日期：附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿 性别 年龄 丈夫 孕/产妇 年龄妊娠史 第 胎 流产史： 有 无 输血史： 有 无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定姓名检测结果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBcOc自身其它皿新生儿产/孕妇筛选细胞产/孕妇新生儿筛选细胞Inm自身Inm自身盐水介质法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法抗体鉴定结果产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价效价1:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512IgG 抗-AIgG 抗-B不

9、规则抗体方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法 新生儿游离抗体及抗体释放试验试验方法游离抗体抗体释放AcBcOcAcBcOc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名 性别 科室 病例号 输血史：有/无 既往不良反应：有/无妊娠史：孕 产 血液品种 输入总量 失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是 否输血前后用激素或抗组胺药情况 临床症状复查患者、献血员血型标本种类ABO正定型/RhDABO反定型自身抗-A抗-B抗-D抗AB抗H其它AcBcOc患者输血前患若悯血后血袋残余血患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果 血

10、小版抗体筛选结果红细胞不规则抗体筛选血袋残余血患者输血前患若悯血后患者输血7天后InmInmInmInm盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法重复交叉配血试验主侧次侧盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法 微柱凝胶法盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法输血前输血后血袋残余血细菌培养结果 结论输血科操作者 输血科复核者 检测日期年 月 日附件8:血液标本接收记录时间科室患者姓名病例号诊断血型输血成分输血量送标本者接收时间接收标本后备注附件9:血液由库登记表时间科室受血者姓名病例号献血码血型本院编码输血成分血量发血人取血人取血时间10附件10:血液入库登记表入库 时间本院 编P血型献血 码血液 成分

11、米血 日期失效 日期血量入库人出库人出库 时间11附件11:医院内部差错记录本日期患者姓名病耒万送检科室差错原因责任人/科室检出者12附件12:血液退回血站记录退血日期退血成分血型血站编码血量退回原因操作者备注13附件13:仪器设备维修登记表时间仪器名称 （编号）主要 用途故障 原因处理情况维修后 仪器状态结果 验证维修 执行者结果 验证者备注14附件14:仪器设备维护保养登记表维护内容时间仪器名称 （编号）主要 用途周维护月维护半年 维护年维护执行者备注15附件15:临床合理输血评价记录科别 姓名 性别：男/女 病例号 临床诊断ABO 血型 Rh (D)输血前合理评估输血过程记录输血后的评价

12、临床输血前合理性评估：临床医生是否依据临床输血技术规范中规定的输血适应症提输血申请：是口合口患者输血前病例记录：申请输血医嘱 口输血医嘱 口签署输血治疗同意书口填写输血申请单口输血史：后口 无口妊娠史：后口 无口过敏史：后口 无口初检 ABO/Rh ( DD血型 输血前检测：血液学：后口 无口免疫学：后口 无口输血前评估：患者状况：输血记录年 月 日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分：红细胞悬液U血浆ml血 小板U冷沉淀l其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好口 一般口 差口 输血反应?无口?有口?发热反应口?过敏反应口?细菌感染 口?血红蛋白尿 口?其它口有输血反应的血液条码号：

13、检测指标输血24小时后Hb _g/LPlt X109/LHCT _%Alb g/L其它_输注无效描述 ：临床症状无改善、检 测指标无提图、出血、 渗血无改善、临床症状：改善口未改善口后效输血：是口否口经治医生上级医生检测指标：Hb g/LPlt _X10 9/L Albg/LPT _APTT 输血适应症明确是口否口经治医生上级医生有输血反应的填写输血反应 反馈单：是口 含口血袋按要求保存、处理： 是口含口操作者16附件16:血袋保存、销毁记录表年月日科 室患 者 姓 名病例 号产 品 码献 血 码血型输血结束 时间备注经手人消毁 时间经手人17附件17:冰箱水浴箱维护记录表日期融浆解冻箱电热恒

14、温水箱冰箱清洁、换水离心机签名注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理18附件18:贮血冰箱温定记录表时间A型冰箱B型冰箱O型冰箱AB型冰箱低温冰箱记录者161218226121822612182261218226121822234567891011121314151617181920212223242526272829303119附件19:试剂由入库登记表日期试齐1 名称生产 厂家数量批号批批检后效期接收人存放处出库人出库日 期20附件20:临床输血申请单科别 病例号 预定输血日期 年 月 日 常规/急诊/术中受血者姓名 性别： 男/女 年龄 民族 血型输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白 g/L HCT%血小板 X 109/L ALT u/LHBsAg:阴性/阳性/待检 Anti HCV阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检 Anti -HIV1/2 ：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：(1)红细胞悬液 u(2)血浆(普通/新鲜) ml(3)冷沉淀 ml(4)洗涤红细胞 u(5)血小板(新鲜/冰冻)u (6)全血 u(7)其它血液成份申请医师 主治医师 申请时间月日时 分采血人 采血时间 送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。3、血标本、申请