胃食管反流病的中医药治疗_0

1、胃食管反流病的中医药治疗胃食管反流病的中医药治疗江苏省中医院沈洪胃食管反流病(包括十二指肠液)反流入食管产生症状或并发症时称为胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD。 )广义的 GERD 包括食管粘膜有破损或无破损因此可分为内镜阳性GERD 和内镜阴性GERD。酸(碱)反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)。世界不同地区GERD 流行病学日本北美洲欧洲中国澳大利亚北京西安上海国内GERD 的流行病学发病机制现代医学认为本病多由于下食管括约肌压力的低下或频发松弛食管体部的清除功能降低胃排空延缓等因素所致。因此

2、胃食管反流病既是酸相关性疾病更是一种动力性疾病。西医治疗西医通常采用强力的抑酸治疗虽然能很快地缓解症状但对于正常消化来讲是不利的。并且现阶段的促动力治疗还不能很好地解决同时存在的多种复杂的上消化道动力紊乱同时影响胃食管反流的因素还有消化道激素等。因此总的来讲西医治疗方案应还是较为片面的尚不能从根本上解决问题。且研究表明其近期疗效较好但远期疗效及不良反应也不容忽视。中医药优势中医药治疗本病已有数千年的历史。中医药治疗的优势就在于运用辨证论治的原则可以发挥整体调节作用包括调节消化道动力、胃酸分泌、胃肠激素水平等多个方面是整 体的调节过程。实验研究证据目前有人从中药药理的角度对治疗GERD 的中药进

3、行分析结果表明中药在治疗本病的临床应用中具有与西药相同的作用机理如抑酸、保护黏膜、抗炎镇痛等多部位多靶点的作用特点研究也发现中药治疗胃食管反流病的过程中能够明显提高血清胃泌素水平、降低模型大鼠食管黏膜NO浓度、明显降低食管粘膜的通透性、抑制酸反流、提高食管下段粘膜的pH 值等从而减少下食管括约肌松弛促进疾病的恢复。中医病名胃食管反流病中医病名常根据患者的主症来确定,本病的主症为烧心、反酸、胸骨后灼痛不适、吞咽困难、咽部不适或异物感等 ,因此本病可分别属于中医学之 “吐酸” 、 “胃脘痛”、 “嘈杂” 、 “梅核气”等范畴。病因病机一为酒食所伤：因酒食不节,损伤脾胃,酿生湿热,胸膈郁塞胃气不和吞

4、酸噫气二为寒邪患胃：外感风寒寒邪犯胃胃阳被遏或过食生冷中阳受伤寒滞脾胃湿浊内停郁而成酸三为情志失调：肝气郁结,横逆犯脾胃,则脾胃气机阻滞,日久郁而化热,胃气挟热上逆,而形成本病四为脾胃虚弱：饮食不节劳倦内伤脾胃受损运化不健嗳气吐酸或泛吐清涎酸水。中医诊断依据主证：反酸、反胃、反食、烧心等。次证：脘腹不适、胸痛、嘈杂。诱因：饱食、脂餐、弯腰、咳嗽或前倾曲位。辨证思路确定病因确立病机确定病位确定病性确定病因注意询问诱发因素是否受寒、饮食是否失宜、有无情志失调、平素脾胃功能情况等。确立病机两胁胀痛心烦口渴易怒等特点可明确为肝胃郁热证胸骨后隐痛不适嗳气吞咽不顺咽部异物感为气郁痰阻证特点受寒发作四肢不温

5、大便溏薄为脾胃虚寒证吐酸伴咳嗽、气喘胸闷为肺胃不和证反酸伴胸痛不移入夜加重吐咽不畅为瘀血阻络证舌红少苔、口干口渴、饥不欲食胃脘胸前灼痛隐隐为阴虚失濡表现。确定病位以反酸反食为主者病位在胃与食管伴胸痛邪胀者病位在肝与胃伴咳嗽气喘者病位在肺、肝、胃腹胀、胸闷、嗳气、反食病在气分胸痛固定不移吐咽不畅病在血分。确定病性辨寒热：吐酸时作口干口渴舌红苔黄厚脉数为热证反酸受寒后发作饮食喜热四肢不温舌淡苔白脉沉为寒证。辨虚实：实则有如气滞、痰郁、食积、湿热、血瘀等表现虚则如气虚、阴虚、阳虚等。中医辨证肝胃郁热证胆热犯胃证气郁痰阻证脾胃虚寒证肺胃不和证瘀血阻络证证型研究朱生墚等对例胃食管反流病患者证型研究发现：

6、 肝胃郁热型例占段国勋等研究了例胃食管反流病患者的证型结果为肝胃郁热型例占总之大量研究发现肝胃郁热为胃食管反流病的主要证型肝胃郁热证治法：清泻肝火和胃降逆选方：左金丸加味用药： 黄连 g 吴茱萸 g 白芍 g 枳壳 g 青皮 g 陈皮 g 香附 g 丹皮 g 乌贼骨g 瓦楞子 g 胆热犯胃证治法：清化胆热 ,降气和胃选方：方选四逆散合金铃子散加减用药：软柴胡g枳壳g白芍g龙胆草g胆南星g黄连g 竹茹g茯苓g白术g郁金g桅子g金铃子g延胡索g甘草g气郁痰 阻证治法：疏肝理气开郁化痰选方：半夏厚朴汤加减用药：法半夏g厚朴 g 茯苓 g 苏梗 g 郁金 g 陈皮 g 炒枳壳 g 桔梗 g 木蝴蝶 g

7、 甘草g 脾胃虚寒证治法：温中散寒和胃制酸选方：香砂六君子汤加减用药：广木香g砂仁g （后下）党参g白术g茯苓g陈皮g半夏g吴茱萸g黄连 g 白豆蔻 g 丁香 g 肺胃不和证治法：化痰肃肺降逆和胃选方：旋复代赭汤加苏子降逆汤加减用药：旋覆花 g 代赭石 g 半夏 g 党参 g 苏子g 厚朴 g 陈皮g 茯苓g 贝母 g 杏仁 g 甘草 g 瘀血阻络证治法：活血化瘀通络止痛选方：血府逐瘀汤合丹参饮加减用药：当归 g 生地黄g 桃仁g红花g川茸g丹参g砂仁g （后下）赤芍g枳壳g桔梗g牛膝g 炒柴胡g 煅瓦楞子g 降香 g 治法四要清、润、通、降清肝胃郁热型症见反酸胃中嘈杂有烧心感甚至胸骨后灼痛口

8、干喜冷饮性情急躁易怒舌红苔黄脉弦数。治以疏肝清胃化郁泄热。方以化肝煎合左金丸加减。药用栀子、青皮、陈皮、川楝子、白芍、丹皮、黄连、吴萸、象贝母、甘草等。胆热上扰型以胸胁苦满心烦而呕口苦咽干脉弦为主症。宜小柴胡汤加减。常用药有柴胡、黄芩、法半夏、党参、生姜、陈皮、炒竹茹、甘 草等。润食道之通降有赖于津液之濡润若阴虚体质或病久不愈或过投辛 燥之品常出现阴液亏虚濡润失司。诚如林佩琴所说“若胃过燥嘈杂似饥得食暂止治当以凉润养胃阴。”若时作干呕反酸口燥咽干舌红少苔或有裂纹脉细数。治宜滋阴养胃理气降逆。方取麦门冬汤加减。药用麦冬、南北沙参、石斛、竹茹、法半夏、太子参、甘草等。若为口燥咽干干咳少痰之肺胃阴伤

9、。宜清养肺胃甘寒生津。沙参麦冬汤加减。北沙参、麦冬、扁豆、玉竹、桑叶、地骨皮、天花粉、甘草。通“嘈杂有因气郁者脉沉而涩宜开郁理气”（皇甫中明医指 掌嘈杂证十）调气使通。如症见咽中不适如有物梗阻胸中窒闷或泛酸、或兼见胁痛舌淡红苔白或白而微腻脉弦。宜行气解郁化痰方取半夏厚朴汤加减药用法半夏、厚朴、茯苓、苏梗、生姜、佛手、浙贝母、全瓜篓、娑罗子、甘草。通因阴亏血虚挟瘀致阳明不降症见胸膈疼痛、吞咽不畅大便坚面色晦滞形体瘦削肌肤枯燥舌红少津或带青紫、脉细。宜养血行瘀使通。方选通幽汤加减常用生地、熟地、当归、桃仁、红花、玄参、浙 贝母、丹参、炙甘草。降食管属胃气所主胃宜降则和究其病机特点总属胃气上逆所致故

10、和胃降逆为本病的基本治法。若胃脱痞满暧气频频泛酸恶心欲吐舌质红苔薄白脉滑。宜和胃降逆化痰下气。方取旋复代赭汤加减。药用旋复花、代赭石、法半夏、党参、大枣、生姜、沉香（后下）、 刀豆壳、炙甘草等。降若嘈杂胸骨后或剑突下疼痛反酸或吐清水胃脱痛食欲不振舌淡 苔薄白脉细。宜理气温胃降逆。方取丁香柿蒂汤加减。药用丁香、柿蒂、良姜、炒香附、神曲、吴茱萸、炙甘草等。临床常用的降气之品有代赭石、旋复花、丁香、柿蒂、刀豆子、刀豆壳、莱藤子、莱薇叶、娑罗子等。降然降气非徒使用降逆之品可根据不同的病机采用不同的配伍方 法达到使气机通降的目的如胃气不和者取陈皮、 竹茹和之使降肝气犯 胃气机上逆者取黄连、吴萸、苏叶辛开

11、苦降气机郁滞升降失调者取枳 壳、桔梗调气以降阴虚失于润降取麦冬、 法半夏以润养使降阳明积热 腑失通降取大黄、甘草或用决明子通阳明以降胃气。如此用药方能丝丝入扣这到预期的疗效。临证经验一、以柔为主柔中配刚慎防香燥伤阴二、始终注重通降 胃气、流畅气机三、注意调整脏腑功能以达局部与整体的有机结合四、久病不愈当从痰瘀论治五、宜时时兼顾制酸与护膜并重视生活调摄 一、以柔为主柔中配刚慎防香燥伤阴食管以柔空为特征用药应时时注 意濡润。饮食干涩欠利咽中不适暧气甚则胸骨后窒闷隐痛舌质偏红乃阴液 不足之证如径投香燥之品则易阴伤难复。因此用药应以柔为主常用沙参、麦冬、玉竹、生地等兼血虚者加 当归、白芍、枸杞。然而过

12、于养阴则碍气通行宜同时柔中配刚加用川朴花、绿梅花、 佛手片等微辛而不燥烈耗阴的药物否则阴伤气燥气机不利。以柔为主柔中配刚慎防香燥伤阴即使辨证属于痰阻气郁也应注意 防止燥热伤阴厚重之药中病即止。而若时作干呕、反酸、口燥咽干、反胃、舌红少苔或有裂纹则治 宜滋阴养胃理气降逆药用麦冬、南北沙参、石斛、竹茹、法半夏、太 子参、甘草等。若为口燥咽干干咳少痰之肺胃阴伤宜清养肺胃甘寒生津用北沙 参、麦冬、扁豆、玉竹、桑叶、地骨皮、天花粉、甘草。藕粉性性质甘凉濡润兼能凉血护膜用来调服中药成糊状空腹半卧 或平卧位服药能直达病所提高疗效。二、始终注重通降胃气、流畅气机食管乃胃之系为饮食通路其气 与胃气相通。胃气以降

13、为和以通为顺二者相互影响。胃气郁滞则食管气机不利胃气上逆则加重反食反流现代研究也证实GERD 发病中胃十二指肠因素占很大比重表现为 胃排空延迟胃窦运动功能受损收缩频率降低和收缩不协调影响胃内压变化容易触发一过性LES 松弛同时还存在着十二指肠胃食管反流本病本质上是动力障碍性疾病。因此本病治疗中应始终注重通降胃气、流畅气机。临床常用的降气之品有代赭石、旋覆花、丁香、柿蒂、刀豆壳、刀豆子、莱菔子、婆罗子等。始终注重通降胃气、流畅气机但降气之法并非单纯使用降逆之品可根据不同的病机采用不同的配伍方法达到使气机通降的目的如胃气不和者取陈皮、竹茹和之使降肝气犯胃气机上逆者取黄连、吴茱萸、苏叶辛开苦降气机郁

14、滞升降失调者取枳壳、桔梗调气以降阴虚失于润降取麦冬、法半夏以润养使降阳明积热腑失通降取大黄、甘草或用觉明子通阳明以降胃气。三、 注意调整脏腑功能以达局部与整体的有机结合朱丹溪云： “吞酸者湿热郁积于肝而出于肺胃之间。”本病的发生亦与肺、肝、脾关系密切。应在常规治疗的基础上兼顾肝、肺、脾等以提高疗效。调肝肝之疏泄功能失调在发病中占有重要地位。叶天士云：“肝郁不舒味酸脘闷。木火郁于中焦脘痛嘈杂”。高鼓峰云：“凡为吞酸尽属肝木曲直作酸也”。林佩琴云： “相火附木木郁则化火为吞酸胁痛”。医通曰：“嘈杂与吞酸皆由肝气不舒木挟相火以乘脾土。”调肝临床上常宜疏肝泻肝。疏肝以柴胡、郁金、绿萼梅、玫瑰花、佛手泻

15、肝以川楝子、桅子、丹皮、青皮若肝火甚者宜酌加左金丸、抑青丸。然肝为刚脏职司疏泄治疗不宜纯刚纯伐而宜刚柔相济灵活选用白芍、当归、宣木瓜、甘草以养柔肝。调肺正如刘完素说：“酸者肝木之味也由火盛制金不能平木则肝木自甚故为酸也”该病与肺脏有一定关系。肺属金金能制木防其过亢而克犯脾土肺主气主肃降肺气肃降有利于胃气和降肺气上逆可影响中焦气机升降。肺胃不和胃气上逆亦可致酸水上泛。治疗上宜降肺气为主如用调肺气升降之桔梗枳壳等或用杏仁、瓜篓、苏子等宽胸降气之品。火盛伤金肺阴不足不能制木曲直作酸治当滋阴润肺如用南北沙参、麦冬。调脾（胃）经云：“脾主为胃行其津液者也”叶天士云：“嘈有虚 实真伪其病总在于胃。”说明该

16、病与脾胃密切相关。脾胃互为表里同居中焦为气机升降之枢纽脾主升清胃主降浊共同 维持中焦气机升降若脾不开清则影响胃之降浊。调脾（胃）对气机升降失调而痞闷甚者取辛开苦降之义用半夏泻心汤加减对中焦气虚者大抵遵东垣之法宜补中益气常选用香砂六君子汤之类而收效对泛酸明显食不知味苔垢腻者宜化湿健脾选苍术、菖 蒲、神曲。对津液不足以濡润者应遵叶天士 “虚嘈当补脾阴养营血兼补胃阴 甘凉濡润或稍佐微酸此脾阴虚而胃家燥也”之旨选用益胃汤加减。对久病无反酸饥而不欲食食不知味属阴伤甚者。宜酸甘化阴在滋阴的基础上酌加白芍、甘草、乌梅。四、久病不愈当从痰瘀论治从痰论治：若嘈杂伴胸闷痰多胆怯易惊失眠多梦泛酸或呕苦舌淡红苔白腻微

17、黄脉滑数。宜理气化痰清胆和胃。用温胆汤加减。若见胸脱灼痛胃脱痞满较著按之则痛恶心欲吐偶有泛酸吐痰舌淡红苔黄腻宜清热涤痰、行气降逆。宜小陷胸加枳实汤。久病不愈当从痰瘀论治从瘀论治：症见嘈杂、胸骨后压痛或心窝 部刺痛咽干口燥但不欲饮舌质淡暗边有瘀点。病情轻者宜活血化瘀理气止痛。丹参饮加减胸闷刺痛较明显或有心悸者宜活血化瘀通络止痛血府 逐瘀汤加减。痛甚加延胡索、降香。胸闷明显似有重物压其上宜宽胸通络取旋复花汤加减。若瘀血明显胸骨后疼痛较著者调入云南白药其效甚良。若瘀血久留偶见肢端麻木刺痛者少加虫类药如穿山甲等剔络逐瘀。久病不愈当从痰瘀论治痰瘀合治：若痰瘀搏结胸膈疼闷吞咽不畅者宜在活血化瘀的基础上酌情选用黑白丑、槟榔、五灵脂、娑罗子、全瓜蒌、姜半夏、陈皮、茯苓等。若为 Barrett 食管可加用急性子、威灵仙、半枝莲、白花蛇舌草、鹅管石。五、宜时时兼顾制酸与护膜并重视生活调摄结合现代医学的认识本病多与胃酸反流有关故治疗常针对