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1、（2019 年最新版 ） 医师执业、变更 执业、多机构备案申请审核表医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓名:医师资格证书编码：医师执业证书编码：国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得医师资格证书 后申请医师执业注册、 变更执业、 多机构备案事项时使用。2. 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、 真实，字迹要端正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合） 、口腔或者公 共卫生。6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身

2、照。8. 医师申请执业注册的，提交医师执业、变更执业、多机构 备案申请审核表表 1、表 2、表 5 医师 ; 医师申请在其他机构执业 备案的，提交医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表表 1、表 4、表 5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机 构的，提交医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表表 1、 表 3、表 5。1申请人情况姓 名性 别民 族专业 技术 职务 任职 资格出生日 期年 月日身份证 号所学系、 专业学 历家庭地 址及邮 编健康 状况业务水平考核机构或组织名 称、考核培训时 间及结 果何时何 地因何 种原因 受过何 种处罚 或处分其他要 说明的问题个人时间单位技术

3、职务证明 人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2. 医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申 业请执 级别申请 执业 类别申请 执业 范围申 业请执机构 名称机构 登记 号申 业请执 机构 地址邮政编 码单位电 话拟在 该机 构执业时 间本人意 见申请人签字： 年月日拟执业 机构 意见意 见：负责人：印章年月日与拟执 业机构 聘用 （劳动）合 同附本执业级别： 见：意执业类别：卫生计 生行政执业范围： 责人：负部门意 见执业地点：印章年月日拟变更注册事项申申月请变更注册理由 :请人签字： 年 日原执 业级别原执业 类别原执业 范围原执业 机构 名称机 构 登 记 号单 位 电 话邮政编 码地 址拟执业 级别拟执 业类 别拟执 业范 围拟执业 机构机 构 登单 位 电 话名称记 号邮政编 码地 址拟执业 机构 意见意 见：负责人：印章年月日执业级别： 见：执业类别：拟执业 所在卫 生计生 行政部 门意见执业范围： 责人：执业地点：印章年月日4. 多机构备案机构登记号拟执业机构

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