上海市临床营养质控手册范本

1、上海市临床营养质控手册上海市临床营养质量控制中心二 00 五年六月前言近二十年来，随着医学模式的改变，临床 营养学涉及疾病发病机制、诊断、治疗、康复、 预防和保健等方面，营养在慢性非传染性疾病 防治中的作用已提高到新的水平。营养治疗也 从单一的膳食，拓展致肠内及肠外营养支持、 膳食营养补充剂等。营养科或临床营养中心是 医院中临床营养的实施部门，作为医院医技科 室之一，在各类疾病的住院和门诊诊疗中发挥 了重要的作用。为逐步提高本市医院临床营养工作的质 量，本市于 1997 年成立了上海市临床营养质量 控制中心。质控中心在充分调研本市医院营养 工作的基础上，制定了上海市临床营养质量 控制内容与要求

2、 （质控手册初稿） ，于 2003 年 8 月以质控中心名义下发试行。 2004 年 9 月， 上海市卫生局下发的沪卫医政 2004170 号文 件中也明确了本市临床营养工作质控督查要求 的主要内容。 2005 年，质控中心对质控手册初 稿试行近两年的情况进行总结，修订完成上 海市临床营养质控手册 （以下简称质控手 册）。质控手册在编写过程中，广泛听取了 有关部门和各级医院营养专业人员的意见，得 到了上海市临床营养质控中心全体专家的大力 支持和帮助，在此表示衷心感谢。质控手册不仅是本市从事临床营养人 员的行为准则，也是本市临床营养的质量控制 标准。上海市卫生局医政处二 0 0 五年六月目录第一

3、章 总则 1第二章临床营养的工作范畴 4第三章膳食营养的质量控制 5第四章肠内营养的质量控制 8第五章营养查房、会诊和门诊 11第六章 规章制度 12一膳食制度 12二文明服务 13三采购、保管、加工、供应和留检制度 14四清洁消毒制度 18五个人卫生制度 20附件一卫生部关于加强临床营养工作的意见 （节录） 22二关于加强医院营养科（室）工作的几点意见（沪卫医政 86第 46号） 25三上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求（试行） 30五安全制备食品的十项原则（ WH）O 39六上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求 40七上海市市饮食管理营养师和临床营养师工作职责 50八上海市营养科

4、自查表 53附表 中国居民膳食营养素参考摄入量 DRIs附表 1：能量和蛋白质的 RNIs及脂肪供能比 55附表 2：常量和微量元素的 RNIs 或 Ais 56附表 3：脂溶性和水溶性维生素的 RNIs或 Ais 57附表 4：某些微量元素的 Uls 58附表 5：蛋白质及某些微量营养素的 EARs 59第一章 总 则随着医学科学和技术的进步，营养在临床 医疗和预防保健中所发挥的作用正越来越为人 们重视。近代概念的临床营养包括膳食营养、 肠内和肠外营养支持。适时、合理、正确的营 养不仅有助于临床治疗，也是促进疾病康复、 改善患者生存质量的关键。营养医嘱的制订与 执行，食品的采购、贮存、加工、

5、配膳，营养 配方的设计与配制，营养治疗的实施等每一环 节的质量都直接影响到临床营养治疗的效果。 为了规范本市各级医院临床营养工作， 一步提高饮食营养和肠内、肠外营养支持的质 量，以提供安全、合理、有效的营养治疗，现 制订本市医院临床营养质量控制手册，供各级 医院参考。一营养科（室）是医疗营养和膳食治疗 的执行实施部门，应实行院长领导下的科主任 负责制，按医技科室进行管理。科主任由具营 养工作经验的高 （中） 级营养专业人员担任附件一）。二本市二级以上的医院均应设置营养科 （室）和独立经济核算的营养厨房，配备一定 数额的专职营养人员、 配制技工和配膳人员等。 100 张床位以上的医院应配备专职的

6、营养专业 人员负责患者的营养与膳食。三各类工作人员的任职资格：1. 营养科要逐步配备具有营养工作经验的 高级营养专业人员担任主任；营养室应逐步配 备有营养工作经验的中级以上营养专业人员担 任主任。其他具有相应职称的医技人员，至少 应有 1 年以上的营养科工作经验。2. 营养专业人员，须持有卫生行政部门颁 发的营养专业技术资格证书，并应定期参加质 控中心的培训和考核。3. 配制技工，应持有初级及初级以上的 “中 华人民共和国职业资格证书” 。负责病人治疗膳 食烹饪的厨师，还须持有上海市临床营养质控 中心颁发的“营养医疗膳食配制技工上岗培训 证书”。4. 配膳人员，应由各院组织“营养知识及 食品卫

7、生知识” 的培训， 考核合格后方可上岗， 临床营养质控中心不定期地抽查培训情况。5. 营养科（室）和营养厨房的从业人员， 均应每年参加健康检查，取得“预防性健康体 检卫生培训证” 。四各级医院新建或改建营养厨房，应按 程序申报，经有关卫生监督部门批准后，方可 实施。已建营养厨房应每年参加“食品卫生许 可证”的证审。五开展肠内、肠外营养支持须配备相应 的符合配制要求的场所和设施，必须严格遵守 有关消毒隔离规定，确保安全。六上海市医院临床营养质量控制内容 与要求的编写，参照了上海市医疗护理常 规的相关内容，结合我市临床营养工作开展 的实际情况，力求符合当前临床营养的发展趋 势和要求。第二章 临床营

8、养的工作范畴 一负责住院病人的基本膳食、 治疗膳食、 诊断膳食、代谢膳食、配方膳食、胃肠内营养 的配制与供应、有条件的医院应成立营养支持 小组并参予肠外营养支持的实施。二 . 承担营养查房、营养评价，疑难、重 危及大手术病人的营养会诊， 各类营养不良 / 营 养失衡病人的处理。三. 检查、分析和总结临床营养治疗的效果 和营养管理的实施。四 . 进行营养咨询、营养治疗、膳食指导 及营养教育等工作。五 . 负责本科室临床营养业务水平的提高 和医学、营养、食品等专业学生的教学工作。六 . 有条件的营养科（室） ，应开设营养门 诊和开展临床营养的科学研究工作。第三章 膳食营养的质量控制一. 医院膳食

9、医院膳食，根据人体的基本营养需要和各 种疾病治疗的需要而制订，包括基本膳食、治 疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食、 配方膳食等，应按膳食医嘱执行。若膳食医嘱 不妥，营养（医）师有权提出修改意见。对常规开展的膳食（如基本膳食、低蛋白 膳食、低脂膳食、低盐膳食等）应依据营养治 疗要求计算、设计标准食谱。普食按平衡膳食的原则和具体膳食的特殊 要求，制订标准食谱，春秋两季各 1 2 周。普食的膳食构成要求：每天蔬菜不少于300 克（净重），其中黄绿色叶菜应占 1/2 以上； 肉类（畜、禽、水产等）不少于 200 克，其中 畜肉类不超过 1/2 ；豆类及其制品平均每天 25 克以上；主食根据个体

10、需要。注意各种主要膳 食营养素供给量的充足和能量构成的合理。软饭、半流、流质除符合其膳食特点以外， 应依照诊疗常规要求配制，保证一定量的能量 和蛋白质摄入，以及成酸成碱食物的平衡。连 续应用超过三天的流质，应改用配方膳食。二. 重点治疗膳食 包括管饲和各种称重膳食，如糖尿病称重 膳食、低蛋白膳食等，应按个体营养需要、病 情进展及治疗需要，制订膳食营养治疗计划， 根据治疗需要称重配制，并随访、修订计划和 观察治疗效果。三. 其他治疗膳食和诊断、代谢膳食 包括低脂肪膳食、 低盐/无盐膳食、 低钠膳 食、少渣膳食、高纤维膳食、高钾 / 低钾膳食等 治疗膳食，以及潜血试验膳食、胆囊造影检查 膳食、内生

11、肌酐试验膳食等诊断膳食。应根据 临床诊疗需求，制订食谱，辅助临床诊断和治 疗。代谢膳食，是一类严格称重膳食，包括甲 状旁腺功能亢进代谢膳食、钾钠定量试验膳食 等，膳食计划既要符合代谢试验要求，又要结 合患者饮食习惯和耐受能力。除准确称量，记录实际摄入量外，还要备份留样，以备食品分析，并避免可能影响代谢试验准确性的其他因 素，如烹调和饮用的水等等。四 . 膳食供给量及摄入量的营养评价 各医院应参照医疗护理常规 实验室诊断与基础治疗的有关章节制订各自医院的 膳食常规及相应食谱，定期计算和分析膳食营 养成分，评估主要营养素的供给量，调整膳食 配制。各种重点治疗膳食，应及时评估患者主要 营养素的实际摄

12、入量，以便调整和修订膳食营 养治疗计划。五. 就餐率和符合率除普食外，其他医院膳食的就餐率应达到100%；各种膳食配送的符合率均应达到 100%。六 . 膳食质量管理 营养科应有专业人员负责从食物原料，膳 食配制到餐前检查等整个过程的质量监控，并 有相应记录，以确保膳食质量。第四章 肠内营养的质量控制一. 肠内营养的种类和适应症： 肠内营养及配方膳食包括婴儿奶、配方 奶、匀浆膳、管饲膳食（要素膳和组件膳） ，其 特点、应用及配制原则等详见医疗护理常规 实验室诊断与基础治疗的有关章节。肠 内营养支持适用于不能经口正常进食、有肠道 功能或部分肠道功能的各类疾病患者， 如肿瘤、 进食障碍、消化吸收障

13、碍、肠道炎性疾病等。二. 肠内营养配制的操作规范1. 独立的配制室（包括准备室和配制室） ， 与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜，及相应 的天平、搅拌器、量杯等用具。配制室内不能 有明沟，要逐步作到人流、物流分开，有标准 的传递窗口、并有空气消毒或净化设施。2. 肠内营养应由具备初级及初级以上专业 技术资格的营养专业人员（或卫生专业人员） 负责配制。3. 进入配制室应二次更衣，操作人员须戴好帽子、口罩，清洁双手，其他人员一律不得 随意进出配制室。4. 配制室每日应进行定时的空气消毒（紫 外线辐照等） ，各类配制用具等应采取相应的清 洁消毒措施（参见清洁消毒制度） 。5. 配制人员应按营养处方要求

14、正确配制， 并做好登记和核对，批量配制的产品应注明配 制日期和时间后留样备查（ 48 小时）。6. 配制好的营养液应按所需剂量，分装入 一次性容器或经过清洗消毒的容器内，标明床 号、日期、处方编号等，分次分发至病区或放 入保鲜柜内备用。7. 营养液应尽可能现配现用，配制好备用 的营养液冷却后置于 4 C 左右冰箱， 最多保藏 24 小时。三肠内营养输入途径和方法 根据患者的病情，选择口服、鼻胃管饲、 鼻肠管饲、胃空肠造口管饲等，从低浓度、低 容量开始，滴注速度与总用量应逐日增加。肠内营养输入方式主要有一次性投给、间 歇性重力输注和连续经泵输注三种，具体可根 据营养液的性质、喂养管类型和大小、管

15、端位 置及营养素的需要量而定。空肠管饲应采用滴 注方式，每小时输入量应按病情妥善处理 (20200ml/h )。持续滴注中， 应每隔 4 小时用 2030ml 温水冲洗导管， 在输注营养液前后也应 冲洗，避免导管堵塞。胃肠道是否有潴留是评价肠内营养支持安 全性及有效性的重要指标。通常，鼻胃管患者 胃底或胃体的允许潴留量应 100ml ，胃肠造口 管的允许潴留量应 100ml 。除普通婴儿奶外，凡应用肠内营养的患者， 营养师要先对其进行营养状况评估， 按评估结 果设计个体配方， 同时根据个体的营养和疾病 治疗需要， 以及疾病的发展情况及时修正， 并 做好营养治疗记录和随访。第五章 营养查房、 会

16、诊和门诊一营养查房1. 营养（医）师应积极配合临床，参与分 管病区有关病人的营养查房，为特殊和重危患 者制订有效的营养治疗方案。有条件的医院还 应建立分级营养查房制度。2. 对重点治疗病人（管饲、称重膳食、 或临床疑为中度以上营养不良等） ，应在 48 小 时内进行营养状况的初筛，再结合临床检查、 营养摄入、身体测量等，给予综合评价。3. 对重点治疗病人应根据病情，定期随 访、调整营养和饮食方案，并书写营养治疗记 录及阶段小结（随访记录 1 次 / 周，阶段小结 1 次/ 月），书写规范参照质控中心通知的有关格 式（见附件四） ，存档保管（ 2 年）。二营养会诊接到会诊通知后， 应在 24 小

17、时内访视患者， 按病情需要提出营养治疗方案，并作好营养监 测和治疗记录。三营养门诊 有条件的医院可开设营养门诊，由具有一 定工作经验的医学营养专业人员，承担营养咨 询和诊疗工作，包括健康营养咨询、疾病营养 防治和营养状况评估等。第六章 规章制度和岗位职责一膳食制度 医院应提供符合患者基本营养需要和所 患疾病治疗需要的膳食，各类膳食的设计和配 制应按膳食常规要求进行（禁食患者除外） 。1. 护士依据患者入院后的膳食医嘱，或查 房会诊后修改的医嘱，在供膳前 2 小时通知营 养科。营养科应建立病区患者膳食治疗卡（或 电脑联网）。2. 营养科根据饮食通知单供应膳食，普食 每日 3 餐，软食每日 3 5

18、餐，半流质每日 5 6 餐，流质 6 7 餐，特殊饮食酌情处理。每餐饮 食发出前，营养师应核对签字，确认无误后由配膳员送至床边。3. 配膳人员负责配膳工作，由营养科考查 其工作质量，应持有预防性健康体检卫生培 训证。除保证及时、 准确地将热菜热饭分发到 患者床边外，还要按规定做好餐具的清洁消毒 工作，并将患者的意见及时反馈。4. 患者因病情需禁食或出院，应由病区通 知营养科禁食或终止膳食供应。5. 患者在不违背医疗的基础上，可按需添 加特供食物，由营养师负责把关。6. 各种膳食既要符合膳食常规要求，还应 做好成本核算。7. 患者供膳时间正餐：早 6:00 7:00 午 11:00 12:00

19、晚 17:00 18:00加 餐 ： 上 午 9:00 9:30 下 午 14:00 14:30晚上 19:30 20:00二文明服务1. 访视反馈：营养师应至少每周 1 2 次巡视分管病区， 了解病人的膳食营养和治疗情况；配膳人员应 及时反馈病人的意见和需求。营养师应对重点 治疗患者经常随访和观察（ 1 次 /周）。2. 满意率住院病人对医院膳食的满意率应 70%，同 时建立病区意见记录本，并有相应的改进和便 民措施。3. 就餐文明 医院应提供统一、专用的餐盘、餐具，并 负责餐具的清洁消毒，做到就餐的文明、卫生 和舒适。4. 仪态仪表 工作人员应做到仪表、仪容整洁，文明用 语，礼貌待人。5.

20、 自我督查和反馈 根据临床营养质量管理要求每月自查、自 评，每季度上报自查结果，组织各类工作人员 的业务学习和三基考查，接受市临床营养质控 中心的不定期考核。三食品采购、保管、加工、供应和采样 留检制度（一）食品采购1. 各类食品的供货单位，须持有有效的食 品卫生许可证。2. 批量采购食品时，须向供货方索取该批 食品的卫生检验合格证。3. 集市采购少量食品时，要索取发票。4. 采购食品时应对食品进行感官检查。5. 按需、有计划地采购，以保证食品的新 鲜和卫生质量，避免不必要的损失。6. 食品运输过程中，应防雨、防尘、防蝇、 防晒。冷藏、冷冻食品要注意保温。（二）食品库房1. 由专人验收，确保食

21、品质量。2. 入库食品须登记建卡（包括品名、供货 单位、生产厂家、生产日期、保质期、进货日 期等）。3. 食品应分类、分架、隔墙、离地，选择 适当条件进行保管（常温、低温、保鲜、隔离等）。4. 常温库房要做到清洁、 通风， 并有防鼠、 防蝇、防潮设施。冷库内要保持清洁，及时除 霜，食品间留有一定空隙，保证冷藏效果。5. 从原料到成品，应做到生与熟、成品与 半成品、食品与杂物、生活用品等隔离。6. 凭收货 /领用单做帐。 注意先进先出， 尽 量缩短贮存时间。腐败变质、超过保质期的食 品应及时处理，不得使用。7. 食品库房内不得存放有毒有害物品和私 人用品。（三）烹调加工1. 加工前，由专人验收原

22、料，确保质量。冷冻食品要在室温下缓慢地彻底解冻，已解冻 食品不得再冷冻。2. 各种食品原料加工前须洗净。蔬菜与肉 类、水产品要分池清洗，避免交叉污染；禽蛋 应冲洗外壳，必要时进行消毒处理。3. 生熟要分开。用于食品原料、半成品、 成品加工的容器和用具（刀、砧、板、桶、盒、 筐、抹布等）应标识明显，严防交叉使用，并 定位存放，用后洗净，保持清洁。4. 食品加热要彻底，中心温度应达到75 C以上，防止外熟内生。5. 应严格按照各类膳食常规及营养师的膳 食配方进行加工烹调，不得随意更改。6. 尽量缩短加工至食用的间隔时间。热菜 贮存尽量避免使用过大容器。 若加工好的食物 2 小时内暂不食用， 应在高

23、于 60 C 或低于 10 C 的条件下存放。7. 加工好的熟食，一般应当日用完，做到 尽量不剩或少剩。 不再食用已烧熟的隔日蔬菜； 剩余食物若要继续食用 （蔬菜除外） ，须凉透后 放入熟食专用冰箱冷藏保存，不可暴露存放在 室温下。再次食用前，须彻底加热，不可掺入 新的熟食品中。（四）膳食供应 加工后的食品应妥善盛装在统一、清洁消 毒的餐具内， 采取一定的保温、 保洁运输方式， 保证患者吃到热菜热饭。（五）采样留检 按食品卫生法要求，菜肴烹调完毕后，凡 批量供应的菜肴， 须采留样品一份 （不少于 100 克），置清洁用具内，存放入冰箱，保留 48 小 时，并作好留检的有关记录。（六）备餐间 应

24、专用、封闭，并配有紫外线消毒灯和专 用的冷藏设施、洗手设施、熟食加工专用工具 等。 室内应有降温措施， 室温不高于 25 C，工 作人员进出须两次更衣。四清洁消毒制度1. 厨房、食品库房、 配膳室等应设计合理， 不得存放有毒有害物品，消除老鼠、苍蝇、蟑 螂和其他有害昆虫，并配备有用具、容器、餐 饮具和手的洗涤消毒设施，为保证洗涤消毒效 果，供应流动水。2. 定期（ 1次/月）对熟菜间的空气、专用 工具（刀、砧板、操作台、冰箱等） 、已消毒的 餐具和餐车、操作人员的清洁手采样测定致病 菌、细菌菌落总数和大肠菌群，并有记录。3. 备菜间每次使用前应进行全面消毒，包 括空气、刀、砧板、抹布、容器、手

25、、操作台 等，严防污染。室内（包括专用冰箱）不得存 放未加工食品、半成品及其他物品。4. 餐具清洁消毒流程：回收餐具 刮去残 物 清洗（洗涤剂、冷热水洗刷） 消毒 保 洁备用。隔离患者（肝炎等传染性疾病）所用 的餐具连同剩余食物应收入专用容器内先消毒 后，再按前述步骤进行二次消毒。5. 常用消毒方法： 煮沸消毒：适用于餐具和剩余食物，将 餐具/食物放入锅内浸没，水沸后煮 15 20 分 钟。蒸气消毒：适用于餐具、刀、砧板等， 置于蒸气箱 / 蒸锅内蒸煮， 100 C 以上蒸 1520 分钟。药物消毒：适用于水果、操作台、操作 人员的手等，消毒剂的浓度及浸泡时间参照有 关使用说明书。电热消毒：适

26、用于餐具等，按设备说明 书要求操作。臭氧消毒：适用于空气、餐具等，按设 备说明书具体操作。紫外线辐射消毒：适用于空气、操作台 等，无人工作时， 用高压 / 低压汞灯发射的波长 253.7nm 的紫外光辐照，至少 30 分钟。容器、工具、餐具应首选热力消毒（煮、 蒸），其次用其它消毒液浸泡消毒。 熟菜切配刀、 砧板等每天使用多次，每次使用前均应随时进 行消毒。6. 洗涤、消毒后的餐具、刀、砧板等，须 沥干或烘干，不可带有水湿。已消毒和未消毒 的餐具等用具要分开放置，并有明显标识，避 免交叉感染。五. 个人卫生制度1. 食品卫生法规定，凡患有痢疾、伤 寒、病毒性肝炎等消化道传染性疾病（包括病 原携

27、带者），活动性肺结核， 化脓性或渗出性皮 肤病及其他有碍食品卫生的疾病时，不得参加 接触直接入口食品的工作。上述疾病的疑似患者也应先调离接触直接入口食品的岗位。2. 凡有 腹泻； 手外伤、烫伤； 皮肤 湿症、疥子； 咽喉疼痛； 耳、眼、鼻溢液； 发热； 呕吐症状的，应暂停接触直接入口 食品的工作或采取特殊的保护措施，并及时治 疗，排除有碍食品卫生的疾病后，方可恢复工 作。3. 清洗消毒手的方法：水龙头下湿润双手 后擦洗手液， 双手反复搓洗， 用流水冲净泡沫， 用 75%酒精擦试双手， 或干手器吹干或自然风干4. 下列情况须洗手：加工直接入口食品前； 加工时间过长时，中间应随时洗手； 处理食品原

28、料后； 接触与食品加工无关的物 品后；如厕后。5. 厨师不得留长指甲，不得涂指甲油。加 工食品时不得带戒指。6. 加工食品时不面对食品打喷嚏或咳嗽。7. 不在食品加工场所吸烟。8. 工作时穿戴洁净的工作服、帽，把头发 全部置于帽内， 以免头发和头皮屑混入食品中。9. 建立晨检制度，报告、登记上岗员工的 健康状况。附件一关于加强临床营养工作的意见（节录） 卫医（ 85）第 30 号 临床营养工作是医疗工作的重要组成部 分。利用食物中的营养成分治疗疾病，在我国 已有悠久历史，随着现代医学的发展，临床营 养学已成为一门独立学科，在临床医疗中的作 用，早已受到医学界的重视，在医院工作中处 于不容忽视的

29、地位。为加快临床营养工作建设的步伐，加强领 导，改善管理，提高营养膳食质量，保证医疗 工作的需要，使临床营养工作与医院业务建设 同步发展，与医学技术现代化相适应，提出以 下意见。一 . 加强营养科（室）建设1. 营养科（室）是医技科（室）之一，其 主要任务是负责全院病人基本膳食与治疗膳 食、诊断膳食、代谢膳食及要素膳食的调配、 制备与供应；承担疑难、危重及手术病人的营 养会诊；制定病人的营养治疗方案及进行膳食 指导；检查营养治疗的临床效果及营养管理实 施情况；开展营养宣教、咨询、教学和科研工 作。2. 营养科（室）的机构设置和管理体制。 营养科（室）的设置，应按综合医院编制原则 落实， 凡机构

30、不健全， 领导体制不明确的地区， 要分期分批健全、完善机构。营养科（室）实 行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进 行管理。营养科要逐步配备有营养工作经验的 营养师以上高级营养人员担任主任；营养室应 逐步配备有营养工作经验的中级以上营养专业 人员担任主任。规模较小的医院可安排专、兼 职营养技术人员负责营养工作。3. 营养科（室）应建立健全各项规章制度 及明确各级各类人员职责。 制订技术操作规程。 使营养科（室）内的专业技术人员、行政人员、 营养厨师及公勤人员合理分工，密切配合，共 同完成临床营养任务。4. 临床营养业务建设要纳入卫生事业发展 规划，其机构设置、人员编制、人才培养、基 本建设、

31、设备更新、维修、扩建等要与本地区 卫生事业发展同步进行。医院改建扩建要同时 考虑营养科室的扩建改建，大修大购同时要考 虑营养科室的维修与设备更新。二. 加强营养专业队伍建设（略）三. 要重视临床营养的科研工作（略）四. 落实有关政策， 巩固营养专业队伍 （略）五. 加强领导，搞好改革（略）卫生部一九八五年十月四号附件二关于加强医院营养科（室）工作的几点意见 沪卫医政（ 86）第 46 号 各有关医院： 临床营养工作是医疗工作的重要组成部 分。利用食物中的营养成分治疗疾病，在我国 已有悠久历史，随着现代医学的发展，临床营 养学已成为一门独立的学科，在临床医疗中的 作用，早已受到医学界的重视，在医

32、院工作中 处于不可忽视的地位。根据卫生部（ 85）卫医第 30 号关于加强 临床营养工作的意见的通知精神，为加快临 床营养工作的步伐，加快领导，改善管理，提 高营养膳食质量，保证医疗工作的需要，使临 床营养工作与医院业务建设同步发展，与医学 技术现代化相适应，结合本市区、县中心医院 以上医疗单位的现状，特提出如下意见：一、营养科（室）的任务，营养科（室） 是医技科（室）之一，其主要任务是负责住院 病人基本膳食与治疗膳食、诊断膳食、代谢膳 食及要素膳食的调配、 制备与供应； 承担疑难、 重危及手术病人的营养会诊；制订病人的营养 治疗方案及进行膳食指导；检查营养治疗的临 床效果及营养管理实施情况；

33、开展营养宣教、 咨询、教学和科研工作。各医院要围绕上述任 务，制订计划逐步实行包伙点菜制： 营养科（室） 要积极配合临床治疗，开展工作年内应达到： 糖尿病、肾病、溃疡病等病种及术后病人有治 疗饮食，至少能供应二十五种治疗饮食。暂没 实行包伙制的医院要达到住院病人有 80以上 在营养科（室）就餐。二、营养科（室）的机构设置的和管理体 制。营养科（室）的设置，应按卫生部全国 医院工作条例 、综合医院编制原则认真落 实。凡目前隶属总务科或膳食科的，年内要健 全机构，逐步过渡，实行院长领导下的科主任 负责制， 按医技科室进行管理， 编制为每 100 130 床配备一名营养人员， 25 床配备一名炊事

34、员。专科或其他单位可参考执行，有特殊任务 的单位可适当增加人数，结合改革工作，有条 件的医院可实行聘任制，要落实政策切实把热 爱营养工作的专业人员留住，召回经过营养专 业培训而又改行的人员。三、健全营养科（室）的规章制度，加强 质量管理。健全以岗位责任制为中心的各项规 章制度，做到有岗有责，建立考核制度，奖优 罚差。制订营养食品的筛选、制作、输送的质 量管理指标，定期抽查。营养科（室）要指导 护理人员掌握病人治疗饮食，护理人员配合检 查饮食质量，加强监督。四、加强营养科（室）工作人员的培训工 作。医院营养科（室）要制定出在职人员培训 教育计划，要创造条件，组织管理人员、炊事 人员学习营养治疗学

35、的基本知识， 1 2 年内要 做到科（室）内 50以上的人员经过营养专业 知识训练。市卫生局年内举办一期营养专业进 修班，提高营养工作人员专业水平。五、认真抓好监督检查。各医院要加强对营养科（室）的领导，监督检查营养科（室） 的工作任务完成情况，抓好服务质量，营养科 （室）工作情况应作为考核医院文明单位建设 的条件之一，今年年底市卫生局要重点对区中 心以上的综合医院，按照上述要求，进行一次 检查。上海市卫生局 一九八六年七月十五日附件三 上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求（试行） 摘自沪卫医政 2004170 号文件临床营养有关的规范性文件或质控标准： 临床营养质量考核要求（每年初由质控

36、中心修订下发） 。评分方式备注： 妇产类专科医院肠内配制及营养治疗记录 视具体情况调正评分。基 础 管 理25 分按医技科室管 理，履行医疗 营养膳食治疗 职责；建立健 全各项工作制 度和各类人员 岗位职责；配 备符合医疗 （有条件的还 应有教学、科 研）需要的相 应设施；各类 工作人员需有 相应的上岗资 质。1、查各级 医院对营 养科的管 理及考核 制度。2、定期 （每年 1 次）统计 营养专业 人员、厨 师、配膳 人员等的 组成、培 训情况。1、不按医 技科室管 理 ，扣 5 分。2、常规工 作制度（岗 位职责、食 品采购、保 管、存放、 加工、送 餐、洗消卫 生等共 10 项）不健全 的

37、，每项扣 2 分。基 础 管 理25 分3、不定期 考核结合 每季度科 室自查反 馈表，查 各项常规 制度的落 实情况。3、设备设 施：肠内营 养配制室、 治疗饮食 配制设施、 电脑、备菜 间、病区配 餐室不符 合要求的， 每 项扣 2 分。医 疗 膳 食 常 规 和 膳 食 质 量15 分能常规开展、 正确配制至少 25 种及以上的 已开展或具备 条件开展的各 类医院膳食 （含基本膳 食、治疗膳食、 诊断膳食、配 方膳食等）。1、每季度 科室自查 反馈本季 度各月开 展的膳食 种类。2、定期督 查时，抽 查管饲等 4 种治疗 或诊断膳 食的质 量。1、膳食常 规不齐全， 扣 1 分。2、抽查

38、的 膳食质量 不符合要 求，每种扣1 分。医 疗 膳 食 常 规 和 膳 食 质 量15 分对常规开展 的膳食（2004 年要求对基 本膳食和常 规低脂、 低盐 饮食）应预先 按营养需要 和膳食模式， 设计标准食 谱。3、各院在 9 月底前上 报符合质 控要求的 标准食谱 （普食、低 脂普食、低 盐普食、软 食各 2 周， 半 流 质 1 周，流质 2 天）。注：各类 膳食常规 参照上 海市医疗 护理常 规中的 具体要 求。不 按时上报 标准食谱 的，扣 5 分。标 准食谱不 符合要求 的，扣 5 分。营 养 评 价 与 营 养 治 疗 记 录20 分肠内（管饲） 和营养科参 与诊治的肠 外营

39、养支持 病例、膳食控 制的重点病 例（包括各类 称重膳食）1、每季度 科室自查 反馈本季 度各月开 展重点治 疗病例数。重点治疗 病例应有 相应的患 者机体营 养状况评 价、营养 供给及摄 取评价和 营养治疗 的观察记 录。营 养 评 价 与 营 养 治 疗 记 录20 分应进行机体 营养状况的 测评（ BCA、 SGA等方法）， 并对患者摄 取的相应膳 食进行营养 评价，以便及 时调整营养 治疗方案； 同 时应书写营 养治疗记录， 首次记录应 在营养治疗 开始后 72 小 时内完成。2、质控督 查时随机 抽查重点 治疗病例 的营养评 价及营养 治疗记录。缺少份额 按比例扣 分，缺少 1/2

40、及以 上的，全 扣。营 养 教 育 指 导10 分开展临床常 见疾病的营 养指导（如糖 尿病、高血 压、高脂血 症、痛风、肥 胖等）。质控督查 时在病区 随机抽查 各种治疗 膳食供应 患者接受 营养教育 指导的情 况。随机抽查 510 例 2 种以上病 例的的患 者，按指 导程度相 应评分。就 餐 率 及 符 合 率10 分就餐率： 除普 食以外，治 疗、诊断等其 它膳食应为 100%。符合率： 各类 医院膳食的 设计、配制及 就餐均应符 合规范。1、每季度 科室自查 反馈本季 度各月普 食及各种 治疗、诊断 膳食的就 餐率和符 合率。2、质控督 查时，随机 抽查 2 4 个病区的 各种膳食

41、的就餐率 和符合率。除普食外 的各种治 疗、诊断 膳食的就 餐率和符 合率若达 不到 100% 按比例扣 分。就 餐 服 务5 分医院应提供 病人统一专 用消毒餐具； 按规定时间 供膳，对常规 普食（含低 脂、低盐） 营 养科应提供 符合要求的 菜谱，供患者 选择。质控督查 时随机抽 查，并在住 院患者中 随机调查。1、不提供 或部分提 供专用消 毒餐具 的，扣 13 分。2、不按规 定时间供 膳的，扣 2 分。访 视 反 馈5 分营养（医）师 应经常巡视 分管病区， 应 建立分级访 视查房制度； 配膳员（或其 他配膳人员） 应及时反馈 患者的意见 和需求。抽查巡视、 查房记录 和意见反 馈登

42、记。1、缺少访 视、查房 记录，扣 2.5 分。2、不及时 反馈患者 意见及需 求，扣 2.5 分。膳 食 满 意 率了 解 内 容不 计 分满意率 70%，建立病 区意见记录 本，有相应的 改进和便民 措施。1、由区和 院级的精 神文明办 公室进行 测评。2、每季度 科室自查 反馈本季 度各月的 测评结果。理 论 考 核10 分每年不定期 对营养专业 人员进行理 论知识考核。书面考核。按卷面得 分折算。附件四医院营养治疗记录起始日期年 月 日住 院 号结束日期年 月 日营养记录编号姓名 性别 年龄 病区 病床 主要诊断 :既 往 史:般情况 :身高 理想体重目前体重体质指数意识 （ 清楚 嗜

43、睡 昏迷 ）呼吸 （ 自主呼吸机械通气 ）体温 （ 正常 发热 ）口唇 （ 红润苍白 ）皮肤弹性 （ 好 差 ）水肿 （ 有 无 ）初始营养状况评价 :良好 ； 一般 ； 不良过剩 （轻中 重 ）评价方法 : SGA BCA其它（ 详见附表 ）食物禁忌 : 与营养相关的药物治疗 营养治疗指征 监测重点 : 营养治疗小结：附： 营养评价依据，请用选择所用方法（一项或两项）主观全面评价方法 （ SGA） 主观症状的变化1.体重变化A无变化或增加 B < 5% C >5%2.膳食变化A无变化或增加B 轻微变化 C显著变化3.胃肠道症状A无B较轻 C较重4.应激反应A无B轻度 C重度5.活

44、动能力A减退B能起床走动C 卧床休息人体测量结果6.肌肉消耗A无B轻度C重度7.皮褶厚度（mm)A >8B <8C <6.58.踝水肿A无B轻度C重度注： 体重变化：考虑过去 6个月或近2周的，若过去 5个月变化显著， 但近1个月无丢失或增加，或近 2周经治疗后体重稳定，则体重丢失一项不 予考虑。胃肠道症状：至少持续 2 周，偶尔一两次不予考虑。 应激参照： 大面积烧伤、高烧、或大量出血属高应激；长期发烧、慢性腹泻属中应激； 长期低烧或恶性肿瘤属低应激。评价结果中，有五项以上属于 C组或 B 组，可定为重度或中度营养不良。测定人体组成的营养评价方法（ BCA）人体测量结果 轻

45、度营养不良 中度营养不良 重度营养不良1. 占理想体重 A 8090 % B 6080% C < 60%2. 肱三头肌皮褶厚度占人群标准（男性12.5mm，女性 16.5mm）A 8090% B 6080% C < 60%3. 上臂肌围占人群标准值 （男性 25.3cm，女性 23.2 cm）A 8090% B 6080% C < 60%4. 体质指数 （kg/m 2） A 1718.5 B 1617 C < 16 生化数据5. 总淋巴细胞计数 （10 9 /L） A 1.22.0 B 0.81.2 C < 0.86. 肌酐身高指数 A 8090% B 6080%

46、 C < 60%7. 血白蛋白 （g/L） A 3035 B 2530 C < 258. 运铁蛋白 （g/L） A 1.51.8 B 1.01.5 C < 1.09. 前白蛋白 （mg/L） A 160180 B 120160 C < 120日期9血 常 规WBC (× 10 /L)L%HB (g/L)血 生 化AST (U)ALT (U)TP (g/L)Alb ( g/L)PreAlb (mg/L)TFN ( g/L)Glu (mmol/L)Bun (mmol/L)Cr (umol/L)尿 常 规24hBun(mmol/L)24hCr (umol/L)其蛋白

47、评价结果： 签名：临床监测记录日期： 年月日他营养治疗方案日 期类 别能量 （Kcal ）氮:热蛋白质（g）脂肪（g）碳水化物（g）注：类别包含膳食营养、肠内营养、肠外营养营养配方日期配方备注随访记录和阶段小结床位营养医师日期上级营养医师日期附件五WHO提出的安全制备食品的十项原则1. 选择经过安全处理的食品。2. 彻底加热食品。3. 立即食用做熟的食品。4. 妥善贮存熟食品。5. 彻底再加热熟食品。6. 避免生食品与熟食品接触。7. 反复洗手。8. 必须精心保持厨房所有表面的清洁9. 避免昆虫、鼠类和其它动物接触食品。10. 使用净水附件六 上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求 第一条

48、目的为保障医院病人膳食的安全、卫生、营养 和服务质量，预防食物中毒、保证医疗营养的 实施和保护病人的合法利益，根据中华人民 共和国食品卫生法 、上海市医疗护理常规 上海市食品卫生许可分类要求和上海市 临床营养质量控制手册等有关要求，制订本 规定。第二条 适用范围本规定适用于本市各级医疗机构中供应病 人膳食单位。第三条 供膳单位的资格要求必须取得食品卫生许可证；所有食品从业人员须持有有效的预防性 健康体检卫生培训证明； 必须有取得卫生部门颁发的营养师或营 养医师资格证书的专职营养师来负责病 员膳食的管理、指导和监督； 烹制治疗膳食的厨师必须持有市营养质 控中心的医疗营养膳食配制技工上岗培 训证书

49、； 第四条 基本条件 病员膳食配制厨房应保持内外干净整洁， 周围不得有粉尘、有害气体、放射性物质和其 他扩散性污染源。厨房应距垃圾箱、公共厕所和其他有碍食 品卫生的扩散性污染源 10 米以上。 第五条 布局和建筑设置厨房应按照生进熟出的原则合理布局，防 止生熟食品交叉污染。营养厨房应设有原料储 存、原料初加工、烹饪加工、备餐（分装、输 送）、餐具、 加工用具清洗消毒等相对独立的专 用场地，其中备餐间应单独设立。第六条 设施和设备 厨房应配备足够的照明、通风、排烟装置 和有效的防蝇、防尘、防鼠以及污水排放和符 合卫生要求的存放废弃物设施；配备分别存放 生熟食品的专用冰箱或冷库； 配备足够的工具、

50、 容器。营养厨房各专用场地应配备以下设施：1. 食品原料储存场地应当安装机械通风设 备，建有有效的防鼠、防蝇设施。应分别设有 主食、副食品和调味品置放区域，各区域应相 对独立。2. 原料初加工场地应分别设有蔬菜、水产 品、禽肉类等食品清洗池、切配加工操作台， 并有明显标识；设有存放废弃物的容器。3. 烹调场地净高度应符合有关要求，并应 有良好的机械通风；应当设有烹饪时放置生食 品（包括配料） 、熟食品的操作台或货架。4. 备餐间应设有二次更衣设施、空调、冰 箱、备餐台、专用的食品工用具、能开合的食 品传递窗及清洗消毒设施，并配备紫外线灯等 空气消毒设施。紫外线灯安装应距地面 2.5 米 左右，

51、安装数量 1w/m3计算。 备餐间操作时的室 温应控制在 25 C 以下。5. 用于原料、半成品、成品的盛器、加工 用具应能明显区分，宜能从形状或材质或颜色 上予以区分。6. 餐具、加工用具清洗消毒场地应配备专 用清洗池，不得与清洗蔬菜、肉类等食品的清 洗池混用；病人餐具须单独设置清洗间；配备 餐具、加工用具专用保洁柜。第七条 建筑设施卫生要求 厨房墙壁（含天花板）应用浅色、耐腐蚀、 耐酸碱、耐热、防潮、无毒的材料涂覆，表面 平整无裂缝，并铺设 1.5 米以上的浅色瓷砖或 其他相当材质的墙裙，其中粗加工间、熟食卤 味专间、点心间、洗消间、备餐间等场地墙裙 宜铺设到顶；天花板应选用防霉材料涂覆。

52、原料粗加工、清洗消毒和切配烹调等场地 的地面应由防水、防潮、防滑、无毒、易清洗 的材料建造， 具有 1%2%的坡度。 设有通畅的明 沟（熟食卤味专间、备餐间除外）并有可拆卸 清洗的明沟盖。食品清洗池、餐具、加工用具清洗和消毒 池应使用耐腐蚀、耐磨损、易清洗的无毒材料 制成。存放废弃物的容器应加盖， 并具有防渗漏、 防破裂、易清洗的特性。第八条 食品采购营养厨房必须向持有食品卫生许可证的生 产经营单位采购食品，禁止采购不符合食品卫 生标准和要求的食品。采购食品时，应按照有关规定索证验证， 严格查验食品质量和定型包装食品标签，并建 立台帐制度。采购豆制品和肉类食品时，必须 分别核查“上海市豆制品送

53、货单”和检验检疫 证明。采购油、醋、酱油、米、面等食品时， 按国家规定应索取验证 “QS”标志和有关证书。 第九条 储存食品原料储存地应有专人管理，禁止存放 有毒、有害物品、个人生活用品；建立食品入库、出库和日常性查验制度。食品入库前必须严格验收，发现不符合卫 生要求的食品不得入库，验收之后，认真做好 登记。登记内容应包括品名、供货单位、数量、 进货日期、感官性状和标签检查情况；食品出 库时必须查验其感官性状和保质期；日常性查 验应重点检查食品变质（包括霉变、腐败） 装损坏及保质期到期等情况，不得使用不符合 卫生要求的食品。食品储存应当分类分架、隔墙离地（至少 15 厘米）存放，储存的食品应标

54、明进货日期， 出库食品应遵循先进先出原则。冰箱（冷库） 内温度应符合食品储存卫生要求。 第十条 初加工食品原料初加工应当符合下列卫生要求：1. 保持场地整洁，加工前应当认真检查待 加工食品的质量，发现腐败变质、感官性状异 常等有碍食品卫生的，不得加工；2. 蔬菜切配前应先整理冲洗、浸泡，再经 充分冲洗。禽蛋类在使用前应当对外壳进行清 洗，必要时进行消毒处理。肉类、水产品类与 蔬菜类食品原料的清洗必须分别在专用清洗池 内进行；3. 切配加工必须在专用操作台上进行。切 配加工后的食品原料应当保持整洁，放在清洁 的容器内，并置放于货架或专用车上。当天切 配的蔬菜应当天烹调加工；4. 荤、素食品原料的存放容器和加工用具 应严格进行区分，并有明显标识。使用后应洗 净，定位存放；5. 及时清理加工后的废弃物，并做好台面 和地面的清洗。第十一条 烹饪加工烹饪加工应符合下列卫生要求：1. 烧煮或配料前应严格检查待烧煮食品的 卫生质量；食品应当烧煮煮透，中心温度不得 低于 75 C；2. 烹饪后熟制品必须盛放于专用容器内， 并送至备餐室分餐，或直接分发到消毒好的餐 具内。第十二条 供应烹调后至食用超过 2 小时的，应当在高于 60