中国扩张型心肌病诊断和治疗指南(完整版)

1、中国扩张型心肌病诊断和治疗指南（完整版）2018年4月21日，我国首部中国扩张型心肌病诊断和治疗指南 在第九届国际心血管病靶向治疗论坛暨第八届中部心脏病学会议上正式 发布。协作组在2007年心肌病诊断与治疗建议基础上，引用国内外临床 研究资料，借鉴国外指南和科学声明的优点，进行指南制定。廖玉华教授在大会中指出，近年来,社会公众对于高血压、冠心病等 心血管病的防治工作已开始重视，但对于心肌病及其可造成的健康危害却 知之甚少，我们应该像重视高血压一样重视扩心病防治。中国扩张型心肌病诊疗指南的总体原则协作组在2007年心肌病诊断与治疗建议中DCM部分的基础上, 引用国内外临床硏究资料，借鉴国外指南和

2、科学声明的优点进行本指南的 制定。指南提出的推荐意见是在系统评估基础上由协作组专家讨论形成，当 意见出现分歧时,在充分考虑不同意见的基础上接受多数专家的共识。本指南的推荐类别和级别定义借鉴欧美心衰指南下面我们将指南从以下几点具体展开：、扩张型心肌病的定义与病因分类二、扩张型心肌病的生物标记物三、扩张型心肌病的影像学检查四、扩张型心肌病的诊断标准五、扩张型心肌病的治疗原则六、扩张型心肌病的药物与非药物治疗七、扩张型心肌病特殊类型的诊治要点八、扩张型心肌病的心脏康复治疗一、扩张型心肌病的定义和病因分类1 定义：DCM是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降 低为特征，发病时除外高血压、心脏瓣

3、膜病、先天性心脏病或缺血性心脏 病等。流行病学：发病率：年5-8/10万好发人群：黑人和男子多发，是白人和女子的3倍以上发病年龄：20 - 60岁临床表现：症状：左心功能不全表现呼吸困难咳嗽,咳痰，咯血乏力，疲劳，头昏，心慌少尿和肾功不全表现右心功能不全表现消化道症状肺部湿啰音心脏体征：左心扩大，第三心音，第四心音奔马率，水肿，颈静脉怒 张，肝脏肿大。临床特征：心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心衰、室性和室上性 心律失常、传导系统异常、室壁变薄、纤维化斑痕、血栓栓塞和猝死。2. 病因分类原发性?家族性DCM约60%FDCM患者显示与DCM相关的60个基因之 的遗传学改变，其主要方式为常染色体遗

4、传?获得性DCM :指遗传易感与环境因素共同作用引起的DCM?特发性DCM :原因不明，需要排除全身性疾病，据文献报道约占DCM的50% ,基于国内基层医院诊断条件限制，建议保留此诊断类型噬发性?继发性DCM :指全身性系统性疾病累及心肌，心肌病变仅是系统性 疾病的一部分二、扩张型心肌病的生物标记物1 扩张型心肌病的生物标记物-遗传标志物二代测序技术(NGS)是近年出现的一项革命性测序技术，价效比适 中，且彻底摆脱了传统测序通量低的缺点。一些平台已经建立商业化心脏 NGS检测设备，作为公共平台用于检测FDCM的基因。DCM仍然归类 于与许多基因相关的病理学和存在不同遗传方式的复合疾病,FDCM

5、的主 要遗传标记物见下表：扩张型心肌病主要相关基因频率定位蛋白频率,TTNSarcomereTitin25-30LMNANucleusLamin A/C10-15MYH7SarcomereB-Myosin heavy chain5-10MYH6Sarcomerea-Myosin heavy chain5-10TNNT2SarcomereCardiac troponin Twvvvrrbvwwwwww5-10ACTC1SarcomereCardiac actin5-10BAG3Co-chaperonesAthanogene 31-5DSPDesmosomeDesmoplakin1-5MYBPC3

6、SarcomereMyosin-binding protein C1-5RBM20Regulator of mRNAsplicingRNA-binding protein 201-5SCN5AIon channelSodium channel1-5TPM1Sarcomerea-Tropomyosin1-5未列入频率V1%的基因DCM扩张型心肌病;FDCM,家族性扩张型心肌病2扩张型心肌病的生物标记物-免疫标志物抗心肌自身抗体(A H A)是机体产生针对自身心肌蛋白分子的抗体总称，主要有抗ANT抗体、抗RAR抗体、抗M2R抗体、抗MHC抗体和抗L - CaC抗体五种AHA阳性是反映DCM患者体内

7、有自身免疫损伤的标记物,这些抗 体具有致病作用，AHA阳性常见于病毒性心肌炎及其演变的DCM患者三、扩张型心肌病的影像学检查1 超声心动主要表现I是诊断和评估DCM的2心脏磁共振（CMR） :CMR平扫与延迟增强（LGE）技术不仅可以准确 检测DCM心肌功能,而且能清晰识别心肌组织学特征（包括心脏结构、心 肌纤维化瘢痕、心肌活性等）”是诊断和鉴别心肌疾病的重要检测手段z LGE+TI定性+定量技术在识别心肌间质散在纤维化和心肌纤维化定量方 面更有优势对DCM风险的评估和预后的判断具有重要价值。（I类推荐）。3胸部X线检查：心胸比大于0.5 ,肺淤血（I类推荐）4.心电检查：心电图、动态心电图是

8、常用检查方法（I类推荐）5冠状动脉造影检查:冠状动脉造影/CT血管成像（CTA）检查主要用于 排除缺血性心肌病（I类推荐）6心脏放射性核素扫描（ECT）检查7.心内膜心肌活检四、扩张型心肌病的诊断标准DCM的临床诊断标准为具有心室扩大和心肌收缩功能降低的客观证据： LVEDd >5.0cm（女性）和LVEDd >5.5cm（男性）（或大于年龄和体表 面积预测值的117% z即预测值的2倍SD + 5%） LVEF<45%（Simpsons 法）,LVFS<25% 发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病1 扩张型心肌病的病因诊断家族性DCM家族性DCM

9、:符合DCM临床诊断标准，具备以下家族史之一者即 可诊断：1 在一个家系中（包括先证者）在内有例DCM患者2.在DCM患者的一级亲属中有尸检证实为DCM ,或有不明原因的 50岁以下猝死者。注：推荐开展DCM遗传标记物检测，为DCM基因诊断提供证据（I 类推荐）；FDCM患者中AHA的阳性检出率为60%，推荐常规检测AHA（I 类推荐）。2扩张型心肌病的病因诊断获得性DCM获得性DCM :中国人常见获得性DCM的类型：（1 ）免疫性DCM :符合DCM临床诊断标准，血清免疫标志物AHA 检测为阳性，或具有以下3项中的一项证据：存在经心肌活检证实有 炎症浸润的VMC病史；存在心肌炎自然演变为心肌

10、病的病史；肠病毒RNA的持续表达，推荐常规检测AHA（I类推荐）。（2 ）酒精性心肌病：符合DCM临床诊断标准,长期过量饮酒（WHO 标准：女性40 g/d ,男性80 g/d ,饮酒5年以上），既往无其他心脏 病病史，早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。(3)国生期心肌病：符合DCM临床诊断标准，多发生于妊娠期最 后1个月或产后5个月内，AHA在46 - 60%的PPCM患者中检测为阳 性，推荐常规检测嗜心肌病毒和AHA(I类推荐。(4 )心动过速性DCM :符合DCM临床诊断标准,具有发作时间n 每天总时间的12% - 15%的持续性心动过速，心室率多160次/min3. 扩张型心

11、肌病的病因诊断一特发性及继发性DCM(1 )特发性DCM :符合DCM临床诊断标准，病因不明?AHA在41 %85%特发性DCM患者中检测为阳性，推荐检测AHA(I类推荐)(2)继发性DCM :中国人常见以下类型：自身免疫性心肌病:符合DCM临床诊断标准，具有系统性红斑狼疮、 胶原血管病、白塞氏病等证据。代谢内分泌性和营养性疾病继发的心肌病：符合DCM临床诊断标准，具有嗜¥各细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱、微量元素缺乏致心 肌病等证据。其他器官疾病并发心肌病：尿毒症性心肌病、贫血性心肌病、淋巴瘤 浸润性心肌病等，符合DCM临床诊断标准。4. DCM早期诊断线索与筛查DCM早期筛查

12、：对于家族性DCM患者家族成员筛查和急性病毒性心肌炎心衰患者进行追踪随访(Ila类推荐)(1)出现不明原因的心脏结构/功能变化：具有以下之一者 左心扩大但是LVEF正常 45% < LVEF < 50% 心电传导异常检测出与心肌病变有关的基因变异（3）抗心肌抗体检测为阳性磁共振对比及延迟强化检查显示心肌纤维化五、DC M的治疗原则DCM的防治宗旨：阻止基础病因介导心肌损害，有效控制心衰和心律失常,预防猝死W 栓塞,提高患者的生活质量及生存率。DCM分为3期：早期：NYHA心功能I级中期：NYHA心功能II - III级晚朗:NYHA心功能IV级心衰异常激活SNS- RAASNPS三

13、大系统中性肽酶抑制列9淞陈系统(NP5).利钠/利尿三大类去甲肾上腺素 收缩ita管个RAAS活性血管加压素心肌收缩力抑制心室垂构*纤维化1交感神经系统&1*心卿胞增生活性、血管加压素血压RAASRAAS抑制剂AngH )砂令收缩血管令宀:心肌细胞肥大增生令血压r纤维化交感神经蔡统六、扩张型心肌病的药物与非药物治疗1. DCM早期阶段心衰的药物治疗针对DCM病因治疗(如免疫性DCM的免疫学治疗)针对心室重构进行早期药物干预，包括p受体阻滞剂和ACEI/ARB可 减少心肌损伤和延缓病变发展,显著改善成年人心衰患者和DCM患者的 预后。2. DCM中期阶段心衰的药物治疗针对心衰病理生理机制

14、的三大系统（交感神经系统、肾素-血管紧张素 -醛固酮系统、利钠肽系统）的异常激活，采用三大类神经激素拮抗剂卩受 体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、MRA治疗被证实能够降低衰患者的患 病率和病死率 存在体液潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂（I类推荐, C级证据） 所有无禁忌证者都应积极使用ACEI/ARB（I类推荐,A级证据）,或 ARNI沙库巴曲挪少坦钠片（I类推荐，B级证据），它们均能降低心衰患者 的发病率和病死率 对无禁忌证、病情稳定且LVEF<45%的患者应积极使用p受体阻滞 剂（I类推荐，A级证据） 中、重度心衰且无肾功能严重受损的患者可MRA ,螺内酯10 - 20

15、mg/d（I类推荐，A级证据） 对经P受体阻滞剂治疗后心率70次/分的患者，可使用伊伐布雷定 2.5 - 7.5mg每天2次（II a类推荐,B级证据） 中药罠茁强心（Ha类推荐，B级证据）心衰治疗一新旧金三角新金三角（作用靶点）2018中国首部心肌交感神经系统旧金三角（药ACEI（或翹；B受体阻滞剂MRA利钠肽系统慢性心力衰ig(HFrEF)3类神经激素拮抗剂的常用药物吕标确卡托晋利片6.25 mg,3 知 Q«> mg.3/d依那晋利片2.5mt2/d10 mg.2/018噪晋利片2.0吨处次/a雷米曹利片2.5 mfcl W10贝那晉利片2,5mg.l/d10-20 mt

16、 1 炎/d味达普利片2.Smg,l/d5L0mU如奩辛普利片S.Omg.l/d20帼1；规融普利片5.0mg,l：/d10心次/dAR8坎地眇坦国片416猱洌旦狡疑40mg,l次尼160如知d囂少坦伸片25呷1次giOOmg/MAANI沙岸巴曲哋朋25 mgZ :刘d100-200 <ng,2 知d2375mg,ld190mg,l：/<J忧索洛尔片1.25 附,1 次/d卡维瞬片6.25 m轨2 次/d25 "2次丿d适石糠扌齣片125 nnr2 次您lQOmtZX/4MRA些內盼10-20 mg次/aDCM心衰住院患者诺欣妥?起始剂量(25mg bid),逐渐增加到治

17、疗目标剂量(100mg - 200mg bid)ANPBNPCNPANP BNP CNPwfeedii诺欣妥?可増强NP系统的有益作用，同时抑制RAAS激活引发的有害作用NPRf" NPR-C推测：缠沙坦携带沙库巴曲定向到ATi受体PARADIGMHF研究：诺欣妥沿HFrEF患者带来获益研究介绍1:PARADIGM - HF硏究是心衰领域规模最大的临床硏究，共纳入47个国家985个中心的8,442例患者(NYHA II-IV级，LVEF<40%HFrEF患者)旨在探究诺欣妥?是否较ACEI有更多秋益研究结果：(1 )与依那普利相比，诺欣妥?降低：心血管死30天内心亡或心血管死亡

18、' 心衰住諏険，全因死亡风脸，心脏猝死凤险2衰再住院风38(2 )与依那普利相比，诺欣妥?具有良好的安全性不良事件诺欣妥组 (n-41B7)n(9t)(n-4212)n(%)P值症 状性低 血压5W<14.0)388 (9,2)<0.001因低血庄终止洽疗36 (0.9)29 (0.70.38血滑肌8F升高(>2.5mg/!dJJ139(3.3)188(4.5)0.007高钾血症卜60处口型八)181<4.3)236 (5.6)0.007咳蟻474(11.3)601 (14.3)<0.001相比依那普利,诺欣妥?治疗组中症状性低血压发生率更高，但因低血压停

19、药的比例并未増加(0.9%vs. 0.7% , P=0.38)(3 )诺欣妥?较依那普利显著改善KCCQ各项评分诺欣妥?组中观察到KCCQ各项评分的改善在8个月时，诺欣妥?组较依那普利组的KCCQ-CS和KCCQ-OS评 分变化更优8个月时，所有KCCQ各项评分变化的治疗分析诺欣妥 依那晋1=SK2®3=妙科9=KCCQ-CS9=总2分；7=自聯強制10=KCCQ-OS3. DCM晚期阶段心衰的药物治疗经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、3受体阻滞剂、螺内酯、地高辛等药物 治疗后心衰症状仍然不能缓解的患者,可考虑静脉滴注正性肌力药物和血 管扩张剂；作为姑息疗法短期治疗（3 - 5天

20、）以缓解症状（Ila类推荐，C级 证据）CRT （心脏再同步化治疗）治疗和LVAD （左室辅助装置）治疗CRT治疗：对于存在左右心室显著不同步的心衰患者,CRT可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能CRT适用于窦性心律且QRS>150ms伴左束支传导阻滞，经标准和 优化的药物治疗后仍持续有症状、且LVEF<35%的患者（I类推荐,A级证 据）由于DCM患者心室壁变薄，建议安装CRT电极前先进行UCG评价LVAD治疗:近年来，随舂药物和非药物治疗的广泛开展，多数DCM患者生活质 量和生存率得到提高，但部分患者尽管采用了最佳治疗方案仍发展至心衰

21、 晩期,在等待心脏移植期间可考虑使用LVAD进行短期过渡治疗（Ila类推 荐，B级证据）4. 心律失常和猝死的防治药物治疗:室性心律失常和猝死是DCM的常见症状，预防猝死主要 是控制诱发室性心律失常的可逆性因素：纠正心力衰竭，降低室壁张 力；纠正低钾低镁；改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和0 -受体 阻滞剂；避免药物因素如洋地黄、利尿剂的毒副作用ICD :恶心心律失常及其导致的猝死是DCM的常见死因之一 ,ICD 能降低猝死率,可用于心衰患者猝死的一级预防；亦可降低心脏停搏存活 者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率，即作为心衰患者猝死的 二级预防?一级预防：经过个月的优化药物治疗后仍有

22、心衰症状、LVEF 35%且预计生存期 1年、状态良好的DCM患者推荐ICD治疗（I类推荐, B级证据）?二级预防：对于曾发生室性心律失常伴血流动力学不稳定、且预期 生存期 1年的状态良好患者推荐ICD治疗,降低DCM猝死及全因死亡 风险（I类证据，A级推荐）5. 栓塞的防治DCM患者的心房、心室扩大,心腔内常见有附壁血栓形成由于多数DCM心衰患者存在肝淤血,口服华法林时须调节剂量使国 际化标准比值（INR）保持在1.82.5之间，或使用新型抗凝药如达比加群 酯、利伐沙班对于合并心房颤动的患者，CHA2DS2 - VASc评分中男性n2分、女性分者,应考虑接受口服抗凝治疗（I类证据，A级推荐）

23、单纯DCM患者如无其他适应症，不建议常规应用华法林和阿司匹林6. DCM的免疫学治疗免疫性DCM是获得性DCM最常见的类型,国内外研究证实，DCM 的发病机制与自身免疫反应（尤其是抗心肌自身抗体）有关阻止抗体致病作用的治疗：适应于DCM早期、抗P1AR抗体和/或抗L -CaC抗体阳性、合并有室性心律失常患者，治疗目的是尽早保护心肌、预 防猝死免疫吸附治疗：清除DCM患者自身抗体有效改善心功能,IA/IgG 治疗可用于AHA阳性的DCM患者（Ila类推荐,B级证据）免疫调节治疗：罠茁强心胶囊治疗新近诊断的DCM患者具有免疫调 节和改善患者心功能的作用，中药党参、黄罠和葛根等具有降低DCM血 浆炎

24、性因子和改善心功能的作用，推荐用于DCM早期的免疫调节治疗（Ila 类推荐，B级证据）7心肌代谢药物治疗FDCM由于存在与代谢相关酶的缺陷改善心肌代谢紊乱可应用能量 代谢药曲美他嗪抑制游离脂肪酸P氧化，促进葡萄糖有氧氧化，利用有限的 氧产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善。 用法：曲美他嗪20mg , tid（IIb类推荐，C级证据）辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程,并有抗氧自由基及膜 稳定作用。Q - SYMBIO研究显示，辅酶Q10治疗CHF患者能够显著改 善运动耐量、心功能和死亡率，用法：辅酶Q10片n60 mg/d（IIa类推荐, B级证据）8.超滤治

25、疗床边超滤技术可以充分减轻DCM失代偿性心衰患者的容量负荷,缓 解心衰的发生发展，特别是对利尿剂抵抗或顽固性充血性心衰患者，疗效 更为显著,可减少心衰患者的住院时间、降低患者再住院率（Ila类推荐，B 级证据）主要适应证:利尿剂抵抗;近期液体负荷明显增加”体液潴留明 显，心衰症状进行性加重禁忌证：低血压；合并全身性感染，有发热、全身中毒症状、白 细胞升高等表现；血肌mg/dl（265 p mol/L）；需要透析或血液 滤过治疗；有肝素抗凝禁忌证。对于DCM合并有难治性心衰和肾功能 不全者，可使用床边肾脏替代疗法（透析）9 心脏移植DCM患者出现难治性心衰（对常规内科或介入等方法治疗无效）时， 心脏移植是