2020药物相关消化性溃疡的处理(完整版)

1、2020药物相关消化性溃疡的处理（完整版）消化性溃疡（PU）主要指胃和十二指肠溃疡,其是在各种致病因子的作用 下,黏膜发生炎性反应与坏死、脱落,从而形成的溃疡，溃疡的黏膜坏死 缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。按发生部位及性质，溃 疡可分为胃溃疡、十二指肠溃疡及特殊类型溃疡。PU的发生主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜自身防御修复因素间 失衡有关，其中非苗体类抗炎药物（NSAIDS ）、抗血小板药物、糖皮质激 素等的广泛使用是引起消化性溃疡常见的损伤因素,也是上消化道出血的 原因之一。NSAIDS相关消化性溃疡NSAlDS是一类有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物，临床可用于发热

2、、 头痛、围手术期疼痛、肌肉骨骼疼痛、癌痛、类风湿关节炎、强直性脊柱 炎、骨关节炎等的治疗。根据其对COX （环氧化酶）作用的选择性，NSAIDS类药物可分为非选择 性NSAIDS （布洛芬、洛索洛芬、即朵美辛、蔡普生、双氯芬酸、氟比洛芬 酯、酮咯酸等）类药物，与选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、帕瑞昔布、 依托考昔及艾瑞昔布等）两种。I NSAIDS对胃肠道的损伤作用NSAlDS可引起胃肠道损伤，这些损伤包括消化性溃疡、溃疡出血等。NSAIDS相关消化道溃疡是全身作用和局部化学损伤的双重结果。全身作用:NSAlDS抑制COX-I减少对胃黏膜有保护作用的前列腺麹PG） 的合成,进而引起胃肠道黏

3、膜血供减少，不利于胃黏膜的修复；且上皮细 胞屏障功能减弱Z进步损伤黏膜上皮Z导致糜烂、溃疡形成；局部作用:NSAlDS对消化道黏膜有直接刺激作用，能破坏消化道黏膜屏障。NSAlDS致胃肠道损伤随服药时间延长而増加，且在一定范围内呈剂量依赖 性，服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段,3个月时达高峰。NSAIDS对胃肠道损伤的危险因素有HP感染、高龄（年龄65岁）、既往 溃疡病史、服用大剂量NSAIDS （般定义为处方推荐的最大剂量）、多 种药物联合（同用低剂量阿司匹林、糖皮质激素、抗血小板药物、抗凝药 物）及合并疾病（心血管疾病或肾病）等。2.NSAIDs对胃肠道损伤的处理策略A在使用NSAI

4、DS药物时,建议只选用一种NSAIDS ,逐渐加量，足量治 疗2-3周后若无效可更换为另一种NSAIDS ,有效后逐渐减量。不推荐两种 NSAlDS同用，否则不仅不能改进疗效,反而能增加不良反应。A质子泵抑制剂（PPl）是防治NSAlDS相关消化性溃疡的首选，它能高效 抑制胃酸分泌，显著改善胃肠道症状,预防消化道出血，并能促进溃疡愈 合；H2受体拮抗剂可降低NSAlDS相关十二指肠溃疡的风险但对NSAlDS 相关胃溃疡的疗效有待进一步明确；胃肠黏膜保护剂可增加前列腺素合成、 清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流，对NSAlDS相关溃疡有一定的治疗 作用。A因选择性C0X-2抑制剂致胃肠道溃疡及溃疡

5、并发症的风险小于非选择性 NSAlDS ,因而胃肠道反应风险高的患者若须口服NSAlDS ,建议使用选择 性C0X-2抑制剂或非选择性NSAIDS并联合PPL胃肠黏膜保护剂、H2 受体拮抗剂。NSAIDS相关消化性;贵疡预防建议风险等级危险因素预防建议高风险 曾有,尤其是近期发生溃疡并发症； 以下危险因素i茜足2条以上:A年龄 65岁；A高齐IJ呈NSAlDS或联用2种以上NSAIDS ;A有溃疡病史但无并发症；A合用NSAlDS和阿司匹林、抗凝药物 或糖皮质激素。停用NSAlDS ,若不能停用， 使年选择性COX-2抑制 却，联合高剂呈PPIO中风险存在1-2个危险因素（危险因素见上）。使用

6、选扌旱性COX-2抑制列或非选扌圣性NSAlDS联合PPIo低风险无危险因素。可使用非选择性NSAlDs。注：PPI预防溃疡复发的效果显著优于H2受体拮抗剂。此外，若患者同时使用了华法林、肝素等抗凝药物，或存在血小板减少的 状况,应避免使用非选择性NSAIDS ,因为它能增加出血风险。非苗体类消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议（2017年）指出,如患者心血管事件风险为中高度,正服用小剂量阿司匹 林,且需要缓解关节疼痛,建议使用对乙酰氨基酚或蔡普生，因为选择性 NSAlDS和其他非选择性NSAlDS均可能增加心血管风险。抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南（二）（20

7、16年） 指出,双氯芬酸对阿司匹林的心血管保护作用没有影响，选择性COX-2抑 制剂美洛昔康也没有发现对阿司匹林的保护作用产生影响。基于循证医 学指导下的骨关节炎治疗建议（2013年）指出，对健康志愿者的观察显 示双氯芬酸、塞来昔布与阿司匹林无相互作用。抗血小板药物相关消化性溃疡抗血小板药物对胃肠道的损伤作用抗血小板药物是一类通过抑制血小板功能而抑制血栓形成的药物，可用于 心脑血管疾病等的防治，这类药物包括阿司匹林、氯毗格雷等。阿司匹林为COX-I抑制剂Z能通过不可逆性抑制血小板COX-I ,使血栓 素A2合成减少而抑制血小板聚集，可作为抗血小板口服制剂的基本和首选 药物。其引起胃肠道损伤的机

8、制与NSAIDS 样，包括全身作用和局部化 学损伤两种。阿司匹林所致溃疡多为无痛性，多见于老年女性，胃溃疡较十二指肠溃疡 更多见，导致的溃疡易发生出血及穿孔。P2Y12受体拮抗剂氯毗格雷为前体药物,其经肝细胞色素P450酶代谢形 成活性代谢物，通过与血小板表面二磷酸腺甘（ADP ）受体P2Y12不可逆 结合，进而抑制血小板聚集。氯毗格雷不直接损伤消化道黏膜，但可抑制 血小板衍生生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，而阻碍新生血管 生成并影响溃疡愈合,可加重已存在的胃肠道黏膜损伤。抗血小板药物所致消化道损伤在患者服药后12个月内高发，服药3个月达 高峰,高危因素有高龄（65岁）、药物剂量、有消

9、化道溃疡或出血病史、 合并HP感染、联合用药（如合用NSAIDs.糖皮质激素、其他抗血小板、 抗凝药物）。2.抗血小板药物对胃肠道损伤的处理策略APPl是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物，优于胃肠黏膜保 护剂、H2受体拮抗剂。H2受体拮抗剂预防阿司匹林相关消化道损伤的证 据较少，其疗效比PPI差，对不能使用PPI者可考虑使用。对阿司匹林导 致的消化道溃疡、出血者,或溃疡出血复发危险较高者，不建议用氯毗格 雷替代阿司匹林Z而应使用阿司匹林和PPI联合治疗。A此外，急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）（2019年）、中国脑血管病临床管理指南（节选版）-缺血性脑血管病 临床管理（2019年）、急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板 治疗中国专家共识（2018）指出，COX-I抑制剂眄I味布芬通过可逆性抑 制COX-I与抑制血小板因子3和4而减少血小板聚集。与阿司匹林相比J引味布芬对前列腺素抑制率较低,胃肠道反应小、出血 风险较低，可作为对阿司匹林不耐受（胃肠道反应较大或过敏等）、高出 血风险、有胃肠道出血或消化道溃疡病史等