急性呼吸窘迫综合征护理

1、急性呼吸窘迫综合征主讲人：赵金霞时间： 2021926概述急性呼吸窘迫综合征 ARDS 是由肺内原因和 /或肺外原因引起的，以顽固 性低 氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。急性呼吸窘迫综 合征的 病因繁多，不同病因所致急性呼吸窘迫综合征发病机制也各有不同。 临床 表现多呈急性起病、呼吸窘迫、以及难以用常规氧疗纠正的低氧血症等；目前， 国 际上多采用“柏林定义对 ARDS 乍出诊断及严重程度分层，并需与多种疾病 进行 鉴别诊断。临床检查内容涉及：诊断与鉴别诊断、治疗监测与指导治疗、危 重程度 及预后评测等；急性呼吸窘迫综合征治疗包括机械通气治疗与非机械通气 治疗两大 类，其有效

2、治疗方法仍在继续探索。病因急性呼吸窘迫综合征的病因包括肺内原因和肺外原因两大类。肺内原因包 括： 肺炎、误吸、肺挫伤、淹溺和有毒物质吸入；肺外因素包括：全身严重感 染、严重 多发伤多发骨折、连枷胸、严重脑外伤和烧伤、休克、高危手术 心脏手术、 大动脉手术等、大量输血、药物中毒、胰腺炎和心肺转流术后 等。此外，按照致 病原不同， ARDS 勺病因也可以分为生物致病原和非生物致病 原两大类：生物致病 原主要包括多种病原体，如细菌、病毒、真菌、非典型病 原体和局部损伤相关分子 模式 DAMP 、恶性肿瘤等；非生物致病原主要包 括酸性物质、药物、有毒气体 吸入、机械通气相关损伤等。临床表现急性呼吸窘迫

3、综合征起病较急，可为 24? 48 小时发病，也可长至 5? 7 天。 主 要临床表现包括：呼吸急促、口唇及指趾端发绀、以及不能用常规氧疗 方式缓 解的呼吸窘迫极度缺氧的表现，可伴有胸闷、咳嗽、血痰等病症。 病情危重者 可出现意识障碍，甚至死亡等。体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动， 三凹征；听诊双 肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音，后期可闻及细湿啰音，卧位 时背部明显。叩诊可 及浊音；合并肺不张叩诊可及实音，合并气胸那么出现皮下 气肿、叩诊鼓音等。【实验室及其他检查】1 X 线胸片X 线胸片的表现以演变快速多变为特点。2 动脉血气分析 升高。3 床边肺功能监测 流速受限。以低 PaO2 低和 PaCO

4、2 高为典型表现，后期可出现 PaCO2肺顺应性降低，无效腔通气量比例增加，但无呼气4 血流动力学监测 通常仅用于与左心衰竭鉴别有困难时，一般肺毛细血 管楔压v12mmHgA>18mmH 那么支持左心衰竭的诊断。【诊断要点】目前仍采用中华医学会呼吸病分 1999 年制定的诊断标准，符合以下 5项 条件 者可诊断为 ARDS 1 有 ARDS 勺高危因素。2 急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫。3 低氧血症，氧合指数 w 200 时为 ARDS4 胸部 X 线检查示两肺浸润阴影。5 毛细血管契压 w 18m mH 或临床上能排除心源性肺水肿 【治疗要点】ARDS 勺治疗原那么同一般急性呼吸衰竭，

5、 主要治疗措施包括：积极治疗原发 病、氧疗、机械通气和调节液体平衡等。1 治疗原发病 是治疗 ARDS 勺首要原那么的根底，应积极寻找原发病灶 并予以彻底治疗。原因不能明确时，都应疑心感染勺可能，治疗上宜选择广谱 抗生 素。2氧疗 一般需用面罩进行高浓度 ( >50%给合氧，使 PaO2>60mmH 或 SaO2 > 90%.3机械通气由于ARDSA变的不均匀性，传统的机械通气潮气量可以使顺应性效好勺处非重力依赖区勺肺泡过度充气而造成肺泡破坏，加重肺损伤； 而萎 陷的肺泡在通气过程中仍维持于萎陷状态，造成局部扩张肺泡与萎陷肺泡 之间产生 剪切力，进一步加重肺损伤，目前ARDS

6、机械通气的关键在于：复张萎陷的肺泡并使其维持在开放状态，以增加肺容积和改善氧合；防止肺泡 随呼 吸周期反复开闭所造成的损伤。因此，ARDSA人的机械通气需采用肺保护 性通气，主要措施如下(1) 呼气末正压：适当的 PEEP 可以使萎陷的小气道和肺泡重新开放，防 止 肺泡随呼吸周期反复开闭，并可减轻肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，到达改善氧合功能和肺顺应性的目的。但PEEP可增加胸腔正压，减少回心血量，困此使用时应注意：对于血容量缺乏的病人，应补充足够的血容量，但要防止过量而加重肺水肿；从低水平开始，先用5cmH2O逐渐增加到适宜水平，一般为 8? 18cmH2O 以维持 PaO

7、2>60mmHg(2) 小潮气量：由于 ARDS 导致肺泡萎陷和功能性残气量减少，有效参与 气 体交换的肺泡数减少，因此，要求以小潮气量通气，以防止肺泡过度充气。通气量为 6? 8ml/kg, 使吸气平台压控制在 30? 35cmH2O 以下。可允许一定程度 的 CO2 潴留和呼吸性酸中毒，酸中毒严重时需适当补碱。(3) 通气模式的选择：目前尚无统一的标准，压力控制通气可以保证气 道吸 气压不超过预设水平， 防止肺泡过度扩展而导致呼吸机相关损伤， 较常用。 反比 通气的吸气相长于呼气相，与正常吸呼比相反，可以改善氧合，当与压力 控制通气 联合使用时，延长的吸气时间 可以产生一延长的低压气

8、流，从而改 善气体的弥散功 能。 联合使用肺复张法、 俯卧位辅助通气等可进一步改善氧合。4 液体管理为了减轻肺水肿，需要比拟低的循环容量来维持有效循环，保持双肺对“干的状态。在血压稳定的前提下，出入液量宜呈轻度负平 衡。 适当使用利尿剂可以促进肺水肿的消退。必要时需要放置肺动脉导管监测 PAWP 指 导液体管理。一般 ARDS 早期不宜输胶体液，因内皮细胞受损，毛细 血管通透性增 加，胶体液可渗入间质加重肺水肿。大量出血病人必须输血时， 最好输新鲜血，用 库存一周以上的血时应加用微过滤器，防止发生微血栓而加 重 ARDS。5 营养支持与监护ARDS 寸机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。由于

9、在禁食 24? 48小时后即可以出现肠道菌群异位，且全静脉营养可 引起感染和血栓形成等并发症，因此宜早期开始营养。病人应安置在ICU，严密监测呼吸、 循环、水、电解质、酸碱平衡等，以便及时调整治疗方案。6 其它治疗 糖皮质激素、外表活性物质替代治疗、 吸入一氧化二 氮等可能有一定的价值。处非重力依赖区的肺泡过度充气而造成肺泡破坏， 加重肺损伤； 而萎陷 的肺 泡在通气过程中仍维持于萎陷状态， 造成局部扩张肺泡与萎陷肺泡之间 产生剪切 力，进一步加重肺损伤，目前 ARDSA械通气的关键在于：复张 萎陷的肺泡并使其 维持在开放状态， 以增加肺容积和改善氧合； 防止肺泡 随呼吸周期反复开闭所 造成的

10、损伤。因此，ARDS 病人的机械通气需采用肺保护性通气，主要措施如下：(1) 呼气末正压：适当的 PEEP 可以使萎陷的小气道和肺泡重新开放， 防止 肺泡随呼吸周期反复开闭， 并可减轻肺泡水肿， 从而改善肺泡弥散功能 和通气/血 流比例，到达改善氧合功能和肺顺应性的目的。 但 PEEP 可增加胸 腔正压，减少回 心血量，困此使用时应注意：对于血容量缺乏的病人，应补充足够的血容量，但要防止过量而加重肺水肿；从低水平开始，先用5cmH20逐渐增加到适宜水平，一般为 8? 18cmH2Q 以维持 PaO2>60mmHg (2)小潮气量：由于 ARDS 导致肺泡萎 陷和功能性残气量 减少，有效参

11、与气体交换的肺泡数减少，因此，要求以小潮气量 通气，以防 止肺泡过度充气。通气量为 6? 8ml/kg, 使吸气平台压控制在 30? 35cmH2O 以下。可允许一定程度的 C02 猪留和呼吸性酸中毒，酸中毒严重时需适当 补 碱。(3) 通气模式的选择：目前尚无统一的标准，压力控制通气可以保证 气道吸气 压不超过预设水平， 防止肺泡过度扩展而导致呼吸机相关损伤， 较 常用。反比通 气的吸气相长于呼气相，与正常吸呼比相反，可以改善氧合， 当与压力控制通气联 合使用时， 延长的吸气时间 可以产生一延长的低压气 流，从而改善气体的弥散功 能。联合使用肺复张法、俯卧位辅助通气等可进 一步改善氧合。4

12、液体管理为了减轻肺水肿，需要比拟低的循环容量来维持有效循环，保持双肺对“干的状态。在血压稳定的前提下，出入液量宜呈轻度 负平 衡。 适当使用利尿剂可以促进肺水肿的消退。 必要时需要放置肺动脉导 管监测 PAWP 指导液体管理。一般 ARD 即期不宜输胶体液，因内皮细胞受 损，毛细血管 通透性增加，胶体液可渗入间质加重肺水肿。大量出血病人必 须输血时，最好输新 鲜血，用库存一周以上的血时应加用微过滤器，防止发 生微血栓而加重 ARDS。5 营养支持与监护ARDS 寸机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。由于在禁食 24? 48 小时后即可以出现肠道菌群异位，且全静脉营养可 引起感染 和血栓形成等

13、并发症，因此宜早期开始营养。病人应安置在 ICU ， 严密监测呼吸、 循环、水、电解质、酸碱平衡等， 以便及时调整治疗方案。6 其它治疗 糖皮质激素、外表活性物质替代治疗、 吸入一氧化二 氮 等可能有一定的价值。【护理诊断】1 潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。2 清理呼吸道无效 与呼吸道感染，分泌物过多或粘稠，咳嗽无力有3 低效型呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关。4 焦虑 与呼吸窘迫，疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关。5 自理缺陷 与严重缺氧，呼吸困难，机械通气有关。1 一般护理(1) 按呼吸系统疾病一般护理常规护理。(2) 绝对卧床休息，取半卧位。3给流质或半流质饮食，必要时协助进食

14、。4高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在 60? 70mmH 即可。如氧分压始终低于 50mmHg 需行 机械通气 治疗，最好使用呼气末正压通气 peep 5保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物。6做好心理护理， ARDS 的患者因呼吸困难、预感病情危重、常会产 生 紧张、焦虑情绪，要关心抚慰患者，解除思想顾虑。 7 做好口腔护理：预防感染。 8 皮肤护理：预防压疮。2 专科护理1 氧疗 ARDS 勺患者需及入较高浓度 FiO2>35% 的氧，使 PaO2 迅 速提高到 60? 80mmH 或 SaO2>90% 氧疗过程中，应注意观察氧疗

15、效果， 如吸氧 后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障 碍加深或呼 吸过度表浅、 缓慢，应根据动脉血箳分析结果和患者的临床表现， 及时调整吸 氧流量或浓度，保证氧疗效果。不能改善患者的低氧血症，应做 好气管插管和机 械通气的准备，配合医生进行气管插管和机械通气。 2 用药护理。按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反响。患者使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅， 静滴时速度不宜过快， 注意观察呼 吸频 率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调整剂量。3 病情监测。密切观察生命体征的变化，呼吸频率、节律和深度；缺氧有无改善；监测心率、心律及血压；意识状态及神经精神病症；观察和

16、 记录每 小时尿量和出入量； 监测动脉血气分析和生化检验结果， 了解电解质 和酸碱平 衡情况。4保持呼吸道通畅，指导并协助患者进行有效的咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促使痰液排出。使用机械通气患者应及时吸痰，注意无菌操 作，并注 意观察痰的颜色、性质、量及时做好记录。5呼吸机参数及功能的检测。检查呼吸机各项设置是否恰当，报警范围是否适宜，呼吸机能否正常运转，保持管道通畅，防止管道扭曲、受 压，加强 气管理，保持吸入的气体温湿度适合。防止意外脱管、 堵管、管道移位，每班测量和记录气管插管外露的长度， 及时添加湿化瓶中的无菌注射用水。【健康教育】 1 疾病知识指导：向患者及家属讲解疾病的发生、 开展和转归。2呼吸锻炼的指导：教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法，提高患者的自我护理能力，加速康复， 延缓肺 功能恶化。3用药指导。出院时应将患者使用的药物、剂量、用法和注意事 项告 诉患者， 并写在纸上交给患者以便需要时使用。 指导并教会低氧血症的 患者及 家属学会合理的家庭氧疗方法及其考前须知。4 活动与休息。根据患者的具体情况指导患者制定合理的活动与休息计划，教会患者防止氧耗量