二级医院评审细则院感部分

1、级综合医院等级评审细则院感部分评审标准评价要点自评结果支持材料4.19.1.1依据医院感染管理 办法建立医院感染 管理组织，负责医 院感染管理工作。【C】1 .有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医 院感染管理工作。2 .有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作 会议，有会议记录或会议简报3 .科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4 .有上述组织的工作制度与职责。5 .医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与 安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关 要求，制定工作实施计划并落实。6 .相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。支持材料目录：1.xxx任职红头文件及人事部的2011职称通

2、知2.2010、2012院感委员会，2010、2011、2012年院感管理委员会会议记录3 .医院感染管理兼职人员名单4 .医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.2010医院工作报告，2011医院工作要点6.2011、2012年工作计划，2010、2011工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合"C；并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查， 定期召开专题会议， 对感染管支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、2010.2011.2012医院感染委员会会议记录1级综合医院等级评

3、审细则院感部分理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、2011.2012卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录7、院感科对各科室考核绩效8、院领导提问院感科科长职责简报9、提问各科室兼职人员职责汇总。【A】符合B并1 .院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满 足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。2 .尢重大医院感染责任事件。支持材料目录：1、院感科工作人员基本信息 2、医院感染管理委员会名单【C】1

4、 .有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染 的预防与控制制度。2 .有针对医院所用医疗活动和工作流程而制定的 具体措施，并落实。3 .医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流 程及所管辖部门院感特点。4 .全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理 相关制度及要求，并执行。支持材料目录：1、医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案部分，医院感染管理制度、法律法规基本知识2、专、兼职人员熟知职责B符合“C；并1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制支持材料目录：1、医院感染管理质控原始记录及2011、2012年医疗质量管理通讯2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分（科室提供）

5、3、多重耐药菌督察记录2级综合医院等级评审细则院感部分4.19.1.2有相应的规章制 度，将医院感染的 预防与控制贯彻于 所用医疗服务中。度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。4、2011、2012工作计划、工作总结5、科室质量改进由科室提供6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总【A】符合B并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。支持材料目录：1、科室医院感染管理 手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进2、手卫生、多重耐药菌管埋督查结果分

6、析、改进3、供应室改建总结4.19.2.1启医院感染管理培 训计划、培训大纲 和培训教材，实施 全员培训。【C】1 .有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训 计划、培训大纲和培训教材。2 .有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识 与技能等培训内容，并有考核。3 .相关人员掌握相关知识与技能。支持材料目录：1、材料目录：1.2011、2012培训计划2. 2011、2012培训课件、签名及考核原始试卷3、医院感染知识考核成绩B符合“C；并支持材料目录：3级综合医院等级评审细则院感部分除达到C”要求外，还应1 .落实培训计划，足完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2 .鼓励将培训及考核成

7、绩纳入个人绩效考核评价中。材料目录：1、医院感染培训管理考核标准2.院感科绩效考核方案【A】符合B并除达到B”要求外，还应对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。支持材料目录：1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进2落实手卫生设施改造3手卫生检查反馈与改进4.19.3.1医院感染专职人员 和监测设施配备符 合要求，开展目标 性监测、全院综合 性监测。【C】1 .医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要 求。2 .后医院监测计划，有目标性监测、全院综合性 监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测 规范要求。3 .每年开展现患率调

8、查，调查方法规范。4 .科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。5 .室内质控覆盖全部医院感染监测项目及/、同标支持材料目录：1.院感科工作人员基本信息表。2、医院感染监测规范3、检测设施与微生物室共用4、2011、2012监测计划及监测目录清单5、医院感染监测小组职责、组织、成员6、2011、2012年现患率调查方法及调查总结7、2012年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季）8、科室监测记录由科室提供9、手术部位、ICU目标监测方法10、室内质控由微生物室提供B符合七：并支持材料目录：4级综合医院等级评审细则院感部分1 .有医院感染监测记录与分析报告，有失控原

9、 因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进 措施。2 .职能（医务处、护理部等）部门对数据来源、数 据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈， 对存在的问题进行督促整改。1、2011、2012环境监测反馈、病例监测反馈（2011.2012年医疗质量管理通信）2、2012年B液透析液超标分析、改进3、2011年尤由物品监测超标分析、改进4、目标监测、现患率调查总结、分析、改进5、2011.7-2012.6ICU目标监测分析、措施改进6、手术部位感染分析、改进A符合'B"，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测 及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支 持作用，并取

10、得效果。支持材料目录：1、院感软件正在调试阶段4.19.3.2后重点环节、重点 人群与高危险因素 的监测。对下呼吸 道、手术部位、导 尿管相关尿路、血 管导管相关血流、 皮肤软组等主要部 位感染有具体预防 控制措施并实施。【C】1 .有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与 监测计划，并落实。2 .有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3 .手术部位感染（）按手术风险分类，年手术量， 切口感染率数据来源追踪。4 .重症医学科导管相关性血源感染（ CRBSI ）千日 感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数

11、支持材料目录：材料目录：1、2011、2012年监测计划及目录清单。2、重点科室风险评估3、医院制度汇编重点部门感染防控措施4、手术部位不向风险切口感染率（7-9月份）及原始资料、手术病人切口感染率（2011、2012年）5、I类切口感染率（2011年）6、目标性监测（手术切口、 ICU等）汇总及原始资料7、2011年感染病例汇总5级综合医院等级评审细则院感部分（重点）据来源追踪）。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血 管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预 防控制的相关制度与措施，并落实。8、2012年每月感染病例汇总【B】符合"C；并1 .科室落实自查情况及存在问

12、题总结、分析、报告机制，有改进措施。2 .职能（医务处、护理部等）部门对科室监测情况 进行定期核查指导， 对存在的问题，及时反馈，并 提出整改建议。支持材料目录：材料目录：1、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供 （科室医院感染管理手册）2、2011、2012病例监测反馈【A】符合B并1 .对重点环节、重点人群、王要部位的特殊感染 控制功效。2 .医院信息系统定期对重点环节、 重点人群与高危 险因素监测及分析， 满足临床工作需要， 对医院决 策提供支持作用，并取得效果。支持材料目录：材料目录：1、ICU目标性监测总结2、2012.9血透B液检测超标，原因分析、改进措施及效

13、果评价。3、手术部位目标监测总结4.19.3.301支持材料目录：1、医院感染暴发应急预案报告、处置6级综合医院等级评审细则院感部分后医院感染暴发报告流程与处置预案。1 .有医院感染暴发报告流程与处置预案。2 .有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的 相关管理人员及时获得医院感染的信息。3 .有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效 措施。4 .按要求上报医院感染暴发事件。5 .相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案 知晓率达到100%2、获得医院感染信息渠道（医院质量管理通讯、院内网）3、医院感染应急预案演练脚本4、山东省医院感染暴发报告处置流程5、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院

14、用户名【B】符合"C；并1 .根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科 室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行 演练。2 .后医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存 在问题有改进措施，相关资料可查询。3 .有医院感染暴发报告的信息核查机制。支持材料目录：材料目录：1.2012应急演练预案2.2012应急演练方案A符合B并1 .对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时 更新修订。2 .有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追 踪。支持材料目录：1、2012医院感染应急演练总结2、演练简报4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。01 .定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记 录

15、。2 .手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生 用品等符合医务人员手卫生规范要求。3 .医务人员手卫生知识知晓率100%。支持材料目录：1、医务人员手卫生规范 2、医务人员手卫生基本原则3、医务人员手卫生制度 3、医务人员洗手标准操作规程及图示7级综合医院等级评审细则院感部分（与3.4.1-2标准要求相同）4、医务人员卫生手消毒标准操作规程5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示6、我院手卫生设施汇总7、改建手卫生设施的申请8、2012年8、9、10月全院工作人员手卫生知识及“六部洗手法”培训【B】符合"C；并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。支持材料目录：1、

16、2012手卫生知识检查汇总2、2012年手卫生依从性调查原始材料3、手卫生操作考核原始试卷4、手卫生质量评价实施方案【A】符合'B"，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率用5%。支持材料目录：1、2012手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室80%,重点科室95%。2、六部洗手法考核准确率 100%4.19.5.101支持材料目录：后多重耐药菌医院1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和1、我院感染监测设备设施2、多重耐药菌感染管理及培训制度感染控制管理规范控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重3、多重耐药菌感染预防控制措施4、MRSA预防控制措施与程序

17、，实施监管耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。5、VRE感染控制措施6、铜绿假单胞菌感染控制措施8级综合医院等级评审细则院感部分与改进。2 .有对多重耐药菌控制落实的后效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3 .根据细菌耐药性监测情况， 加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4 .有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万占毒素肠球菌（VRE）的控制措施。7、接触、飞沫、空气隔离措施8、医务人员手卫生措施9、多重耐药菌隔离措施10、无菌技术操作原则11、多重耐药菌环境消毒与保洁制度12、医院感染标准预防制度13、感染手术应急流程14多重耐药菌监测

18、报告处置流程15、细菌耐药监测预警流程16、山东省医院感染暴发处置流程17、常见多重耐药菌感染患者隔离措施【B】符合"C；并1 .有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监 测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员， 并方便查询。2 .有职能（医务处、护理部等）部门对多重耐药菌 医院感染情况的监督检查， 根据监管情况采取相应 改进措施。支持材料目录：1、多重耐药菌监测方案2、2012多重耐药菌监测3、多重耐药菌督察记录【A】符合B并1 .多重耐药菌医院感染控制后效，抗菌药物使用 合理。2 .医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药支持材料目录：1、2012年细菌耐药性监测分析2、多重耐约

19、菌管理、分析、整改9级综合医院等级评审细则院感部分菌检测及抗菌药物敏感性、 耐药模式以及同源性分析的需求。4.19.5.2有多部门共同参与 的多重耐药菌管理 合作机制。【C】1 .有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院 感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机 制，并有具体落实方案。2 .微生物室定期为临床提供耐约菌的趋势与抗菌 药物敏感性报告。支持材料目录：1、多部门协作机制2、多重耐药管理联席会制度3、多重耐药菌感染控制联席会组织及职责4、多重耐药菌.目标监测计划及实施方案5、多重耐药菌隔离措施6、多重耐药菌环境消毒与保洁制度7、细菌耐药性监测分析【B】符合"C；并1 .有医

20、院感染管理部门、微生物实验室（检验部 门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联 席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2 .各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分 析、反馈，有持续改进措施。支持材料目录：1、多重耐药菌联席会会议2、多重耐药菌管埋知识督查3、多重耐药菌感染管理督导检查结果、分析、改进【A】符合B并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相支持材料目录：1、2012细菌耐药性监测分析10级综合医院等级评审细则院感部分关信息快捷获得。2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌 菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药 菌的检出变化情况和感染趋势等。2、科室从

21、医疗质量管埋通讯及院内网状得细菌耐药监测信息3、前6位细菌耐药趋势图4.19.5.3有预防多重耐药感染措施培训。【C】对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。支持材料目录：1、卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2、多重耐药菌感染防控措施培训制度3、2012培训计划及落实措施【B】符合"C；并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。支持材料目录：1、2012内网防控多重耐药菌感染具体措施、超级细菌培训2、2011省立医院微生物室金炎主任来我院授课【A】符合B并除达到

22、B”要求外，还应有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制功效。支持材料目录：1、2012多重耐药菌监测趋势总结2、多重耐药菌感染追踪检查结果、分析、整改3、考核试卷及成绩11级综合医院等级评审细则院感部分4.19.6.1有抗菌药物合理使 用的管理组织，有 管理制度。【C】1 .有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2 .有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3 .有职能（医务处、护理部等）部门与相关部门共 同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4 .开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5 .相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。支持材料目录：1、有抗菌素管理组织2、医院感染制度汇编

23、抗菌素管理相关制度3、抗菌素临床应用专项整治活动方案4、多部门协作制度相关制度5、2011抗菌素培训课件【B】符合"C；并1 .有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、升有促进抗菌药物合理使用考核机制。2 .职能（医务处、护理部等）部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。支持材料目录：1、2011、2012医疗质量管理通讯2、2012抗菌药物病例检测3、2011、2012抗菌素考核试卷及成绩【A】符合B并支持材料目录：12级综合医院等级评审细则院感部分1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。1、药事管埋委员会会议记录（由药剂科提供）2.抗菌

24、药物台埋使用管埋组织， 对抗菌药物合理使2、药讯药品合理使用中提供的信息支持用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。4.19.6.2【C】支持材料目录：有细菌耐药监测及1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季1、细菌耐药监测与抗菌素临床应用管理的预警机制及制度预警机制，各重点度）进行反馈。2、细菌耐药监测预警流程部门应了解具前五2.各重点部门了解具前五位的医院感染病原微生3、多重耐药菌监测、报告、处置流程位的医院感染病原物名称及耐药率。4、多重耐药菌.目标性监测方案微生物名称及耐药3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年5、抗菌素使用送检率率。度统计分析。6、2012细菌耐药性监测分析

25、4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测7、多重耐药菌管理联席会制度种类年度统计分析。【B】符合"C；并支持材料目录：1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。1、2012细菌耐药趋势2.职能（医务处、护理部等）部门、药事管理组织2、细菌耐约监测和预警、有十预措施13级综合医院等级评审细则院感部分联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。【A】符合B并有多部门对细菌耐约情况联合干预措施，并有成效事实。支持材料目录：1、联席会会议记录、分析、整改2、无感染暴发发生4.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。【C】1 .有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2 .有I类手术预防性抗菌药物使

26、用规范（品种选择、 用约时机、术后停药时间等）明示。3 .相关手术人员均知晓并执行。4 .住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定可5%。支持材料目录：1、医院感染制度汇编抗菌素管理相关制度2、有围术期抗菌药物的预防性使用规定3、有I类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示4、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85% （医务科、药剂科提供）5、抗菌素培训及考核B符合“C；并1 .手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第二节）2 .科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。支持材料目录：1、科室质量控制改进，由科室提供，医院感染管理手册2.抗菌药物

27、点评（药剂科提供）3、2012年各科室抗菌素使用汇总14级综合医院等级评审细则院感部分3 .职能（医务处、护理部等）部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。4 .住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定区0%。A符合'B"，并1 .有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施2 .住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定区5%。达不到要求4.19.7.1【C】支持材料目录：根据国家法规，结合1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。1、医院消毒隔离技术规范医院的具体情况，制2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术2、医院感染制度汇编医院感染管理部分

28、定全院和/、同部门的教育与培训，有培训考核记录。3、2010、2011、2012培训课件、签名的消毒与隔离制度。3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学4、科室隔离用品汇总科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜5、聊城市第三人民医院废弃药品包装处置管理办法15级综合医院等级评审细则院感部分室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施并执行。4.为医务人员提供合格的防护用品。5.相关人员知晓上述内容并落实。【B】符合"C；并1 .有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。2 .职能（医务处、护理部等）部门进行检查、分析、 反馈

29、，对存在的问题，进行及时整改。支持材料目录：1、消毒隔离多部门协作制度及消毒隔离工作多部门协调机制2、与护理部共同对消毒隔离进行管理（见医疗质量管理通讯）3、2012药剂科、护理部共同下发的文件医疗管理文件4、各科室院感质控标准【A】符合B并医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。支持材料目录：1、现场检查4.19.7.2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。011 .有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2 .医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有美要求，证件齐全，质量和来源可追溯。支持材料目录：1、医用耗材、消毒隔离产品证件由设备科提供2、设备检测资料有设备

30、科提供3、2012环境监测表16级综合医院等级评审细则院感部分3 .定期对有关设备设施进行检测。4 .定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。4、含氯消毒剂、戊二醛由使用科室提供5、我院消毒消毒、设备消毒剂汇总【B】符合"C；并职能（医务处、护理部等）部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。支持材料目录：1、2011、2012招标记录设备科提供2、证件抽查记录【A】符合B并职能（医务处、护理部等）部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。支持材料目录：1、院感科抽查输液器、透析器、明胶海绵证件记录

31、、分析、整改4.19.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭01 .有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作 规范。2 .有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的 程序与规范，判定标准。支持材料目录1、供应室清洗消毒及灭菌技术规范2、供应室消毒隔离制度3、供应室清洗消毒灭菌监测制度4、供应室清洗消毒灭菌监测程序与规范、判定标准。6、医院感染制度汇编17级综合医院等级评审细则院感部分菌效果监测的原始记录与报告。3.消毒供应中心人员知晓相关规范并执行7、消毒供应中心清洗消毒检测程序及判定标准【B】符合"C；并1 .消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。2 .职能(医务处、护理部等)部门对落实情况有 监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。支持材料目录：1、清洗消毒监测原始记录由供应室提供2、2011、2012质控督导检查结果、分析、整改及原始记录3、2011、2012环境监测表4、供应室改建【A】符合B并1 .消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。2 .消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。支持材料目录：1、信息系统小支持2、2012火菌物品检测反馈，合格率 100%4.19.8.