2019CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指引解读

1、2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解读化疗引起的恶心呕吐（CINV）是月中瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最 痛苦的不良反应之一。据统计，如果不进行止吐预防，70%-80%的化疗患者会出现CINV 。CINV造成患者生活质量下降、代谢紊乱、营养失调、体重减轻、甚至对化 疗产生恐惧，使治疗依从性下降，严重时不得不减量甚至终止抗月中瘤治疗。有效控制延迟恶心和呕吐，是医生的重要目标之一。我国存在着月中瘤患者第 二天之后发生CINV的防治不足的情况。国内外止吐指南推荐止吐药物至少使 用至化疗后第三日以预防延迟性 CINV，但调查显示，化疗第2、3日使用止吐药物的患者比例 仅71.

2、5%与 54.0%。因此，更多采用中国人群数据的 CSCO抗月中瘤治疗相关恶心呕吐指南 更适合中国临床实践。CSCO止吐指南2019更新亮点：提出按计划使用抗 CINV药物的疗效，要优于按需使用，预防为 主；明确全程管理，要做到化疗前提前给药、化疗中持续给药，化疗后 2-4天 巩固给药；根据化疗药物及方案的致吐风险、患者个体因素分级管理-个体化治疗；根据呕吐发生机制进行分时段管理；根据国情，对于单日和多日化疗的止吐方案分别进行推荐，采取全程管理，直至化疗结束后2-4天；我们需要充分评估呕吐发生的风险，制定个性化的呕吐治疗方案，而需分级管理的关键在于：充分评估患者因素一一 化疗因素一一特异性因素

3、。/性别：女性患者；年龄：50扒不伏酒或根少饮酒./妊娠呕吐史、晕动症史：、焦虑症史:,既往化疗时呕吐情况1,愚弄时恶心咆吐的节i期t/伴随用药（如阿片类止痛药、5转 色胺再摄取抑制刊等）/化疗药物致吐作用的强却；如知见的高致吐风险AC （趣琏类+环磷酰胺）/含咽的的方案/含年磷酰眩的方案/化疗简物输注速府、给两途伊“重复化疗周期/药物单次剂量、用法、是否联合化疗注：有研究提示，亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高。既往抗肿瘤治疗师恶心 呕吐体验，孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素网片类呕吐中枢多巴胺k”、组股乙酹胆碱止吐药物分类：?5HT3RA :第二代：帕洛诺司琼；第一代：昂丹司琼

4、、托烷司琼、格拉司琼等? NK-1RA :阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦等?糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等侈巴胺RA:甲氧氯普胺、多潘立酮等?精神类：奥氮平，吩曝嗪类（异丙嗪、氯丙嗪等 卜苯丁酮类（氟哌咤醇），劳拉西潘, 阿普n坐仑?大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等? H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等? H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等?质子泵抑制剂：奥美拉n坐、兰索拉n坐、索美拉n坐等抗肿瘤治疗所致恶心呕吐处理原则：高致吐风险?预防性用药（不同止吐药的给药时间）是控制恶心呕吐的关键：提前使用、 全程管理；?选择止吐方案基于抗月中瘤药物 致吐风险等级、之前化疗呕吐情况、病人自身

5、 的其他因素；?在合适的剂量和给药间歇下， 静脉和非静脉途径 给予5-HT3RA疗效一致: 静脉注射、口服、透皮贴剂等；?注意止吐药的不良反应及与其他之间的相药物互作用;?关注引起呕吐的其他因素：1 .肠梗阻、脑转移、恶性胸腹腔积液、胃轻瘫、2 .电解质失衡、前庭功能障碍、尿毒症、涎腺分泌过多3 .其他药物导致（如阿片类）4 .焦虑、预期性恶心呕吐单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略 ：1 .联合预防2 .三联方案（5-HT3RA、糖皮质激素、NK-1RA等）为基础3 .预防的时间为用药当天及之后3天分层啜推荐II级推荐川级推荐不推荐5HT$RA#NK-1RA* 地塞米捣类证需）5用%*”刊发版*削

6、塞米松工11B类证需）高度致吐 旭卿MTqRAH奥氯平+地塞米松： I fl A类证据，5-HTtRA+KK-IRA* 奥理平+地塞米桧L （13证据）其中需要指出的是：国外指南对地塞米松的推荐剂量较大，常规为 12 -8 mg。而本次 国内CSCO止吐指南针对不同方案中地塞米松的用量进行调整，最大用量12 mg ,最小剂量3.75 mg ,进行因地制宜的调整。高致吐风险：三联预防方案方案1:含NK-1RA三联预防方案（高致吐风险）选弄一种5JILRA:珥孔司出x脐衲同说2 mg（口阳厂3里【1* dl r或Jmg4h透皮贴片（于背剂化疗前小小时贴丁上臂） 国丹司除 l&KmgEJK） /喇l

7、V）dl加济诺工琅。二5 nle （IV）阳5mg 01钺 dlx 色炭司珠 5mgdl甫灵司聆0.3ni峭V）d】JWf nk-ira；河泮匹坦125 mg dlmmgdZ 3 （蜘 格沙LL坦 150fn（lV） dl奈妥兀坦 如mk帕擀诺司球（UeKCI网dl皮质设*:地塞米的6I2e“I1 l【VT膜J, 4方口也应（IV/001）方案2:含奥氮平三联预防方案（高致吐风险）奥氮平显著改善接受高或中度致吐化疗患者延迟期及全期恶心呕吐的完全缓解 率靶浴诺司博0 25mg(IV) ,D5me 口瓶)di蚓肝：，5-10msfUHIi)dM精胡制地塞米松lOmedl IV，口枷方案3:含沙利度

8、胺三联预防方案（高致吐风险）*HIiRA：幡丽填02$ 鲤口VMm.g U服)4沙利度隐 54g U 服）414概M前总 地来米松 iZmdL 8mgd2-4HV，口服）方案4 :含奥氮平四联预防方案（高致吐风险）选择一料的5-in；RA:A阿扎司琪10mgfIV）dl梆拉司典22（匚服）Tmg（TV）dl ,或3喉，利人 透皮:贴片 2俏剂忱什前2*4小时贴上胃） 品阡司建 l6-24tti| （ ：fJ|K-l6m（IVld：帕生傲口羸n抬m口冷内钟星眦，di下 向可娓5理ttvm用）dl 雷奥可理。连#抑 KlftA：珂魏匹坦】15年出菰叫J2 3（肋 福沙匹坦 L50iD（rV）dL*

9、东妥匹坦3M 口.+后洛第司琼0L5副照LH艮）dl精曲KM 地察犬枪& 12 ms d；,375-tW d2-4 （IVraJEi奥源平：务”什世物dIT备注：含奥氮平的四联预防方案尚无中国人临床研究数据，仅推荐该方案用于经三药联合方案预防仍然出现恶心呕吐的患者中致吐风险1 .联合预防2 . 5-HT3RA、糖皮质激素组成的二联方案为基础3 .某些患者（高危因素、预防失败 二高致吐风险）可以考虑5-HT3RA、糖皮质 激素、NK-1RA组成的三联方案4 .预防的时间为用药当天及之后2天分层1艘推荐1】鬟推荐IH皴推荐不推者中度致吐风险，5 HqRA4地骞米松L 5-lOv0(UJftJ dl

10、TIt鹿局设*:地雍米世lUrw dl UVIJM仅推荐此方案用于接受中度致吐风险抗月中瘤药物且合并高危因素的患者，或先前接受5-HT3受体拮抗剂+地塞米松预防仍然出现恶心呕吐的患者。对于某些特定患者(如有糖皮质激素使用禁忌、抗月中瘤治疗方案中包含CAR-T疗法和免疫检查点抑制剂)可以考虑在该预防方案中不用地塞米松。多日抗肿瘤药物所致恶心呕吐的管理原则:?接受多日化疗的患者将面临急性和延迟性恶心 /呕吐的双重风险，急性和延迟 性呕吐可能存在重叠?延迟性呕吐的风险期取决于具体的治疗方案以及在该方案中最后一种化疗药 物的致吐潜能?止吐方案要考虑住院病人/门诊病人，给药途径(肠外/口服/透皮)，5-

11、HT3RA的作用持续时间及适当的剂量间隔，患者的耐受性、依从性/顺应性的问题及个体风险因素。分层 1虢推荐1【劈推荐”I霰推荐需度数叶风险塞日方案中度致吐国险多日方案吊HT,RANK-IRA+池富米松门同类证据 *5-HhKA 地塞米松5-HTjRA +NK- RA十地塞米松好QA类证据J多日抗月中瘤治疗止吐药物的选择? 5-HT3RA :?短效5-HT3RA :每日给药刖洛诺司琼：0.25mg(IV)/0.5 mg(PO)可以满足3日化疗方案的需求洛拉司琼透皮贴剂：1贴，必要时1贴/周 颂防方案中不包含NK-1RA时，优 先选择帕洛诺司琼或格拉司琼透皮贴片? NK-1RA:?阿瑞匹坦：可考虑

12、根据化疗天数适当增加给药天数(如 125mg di , 80mg d2-7 )?糖皮质激素：附大使用，延迟性恶心呕吐风险较高的化疗方案，应在化疗结束后持续使用23天加估患者对糖皮质激素的耐受性?ME或非顺柏HEC,如无高危因素或无法耐受糖皮质激素的患者，可仅在第一 天使用爆发性呕吐及难治性呕吐的处理：1亩加不同作用机制的止吐药物部分患者可能露更多种作用机丽药而联今使町1L根据计划按时连姨使用止吐药物.而非按需给药III.考虑通过静脓、皮下，肌肉注射或直胎等非口服途径给弱M营养支持油，汴适当补充水分及电解质，注意监测，维持水电解质平衡V下一周期化疗时重新充分评怙患者的联吐风险，关注可能导致本周期

13、治疗时爆发性呕吐 的辔种因素.如，胞转移肿痛导致的消化道梗阻或其他的胃肠道异常电解同未乱其他合并症及用西VI.考虑下一治疔周期加强预防，增加不同机制药物（见眸心呕吐的防方案的调整）爆发性呕吐的治疗：I级推荐H级推荐奥量平65ToMg P。1次;日 球二氧卓美二带拉西洋0.5-2 mg PO/IV$ q6h其他：叙哌噫尊口.5-Nmg POFIV, q4-6h：甲粗氯 普胜 10-20 mg PO/IV. q4-6h曲你：丙氯拉曝10mg PQ/IVq6h：异丙嚎 12,525mg PO/ IM, q4 -6h5HT$受体拮抗剂地富米松570mg PO/M 1次;日止吐药物使用注意事项：? 5-

14、HT3RA QTc问期：监测心电图；静脉注射昂丹司琼不超过16 mg ;原有心脏疾患或 合用导致QTc间期延长的药物时应慎用；静脉注射多拉司琼不推荐使用； 常见不良反应为头痛和便秘； 按计划使用；? NK-1RA阿瑞匹坦、福沙匹坦及奈妥匹坦，可以抑制地塞米松的代谢；?糖皮质激素单用免疫检查点抑制剂（抗PD-1/PD-L1单抗，抗CTLA4单抗）治疗时， 不推荐采用糖皮质激素预防恶心呕吐； 免疫检查点抑制剂联合化疗时，应充 分评估糖皮质激素作为止吐药物的利弊，尽可能在呕吐预防/治疗方案中避免使用糖皮质激素；如果确实必须使用糖皮质激素，亦应考虑在免疫检查点抑制剂 给药的前、后24小时内避免使用； CAR-T细胞治疗前3-5天至治疗后90 天内，应尽可能避免使用糖皮质激素；对于淋巴细胞清除