空白汇总表淄博市二级综合医院评审自评报告

1、淄博市二级综合医院评审自评报告医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话 邮政编码淄博市卫生局制目录1、第一部分 医院综合管理情况报告2、第二部分 医院基本情况3、第三部分 医院评审所涉及的基本数据 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标实施临床路径病种一览表重症医学(ICU)质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标自评结果一览表(8) 自评结果汇总表第一部分 医院综合管理情况报告院长汇报终稿）第二部分医院基本情况A医院基本情况Ai床位与建筑Ai1编制总床位数张，实际开放张(现有实际情况)Ai2建筑设施Ai21医院占地面积 ( M2)Ai

2、2 2医院建筑总面积 ( M2)Ai22i业务用房建筑总面积 ( M2)Ai22ii门诊建筑面积 ( M2)Ai22i2住院建筑面积 ( M2)Ai22 2辅助用房建筑面积 ( M2)Ai22 3生活用房建筑面积 ( M2)Ai 23每床建筑面积 ( M2)Ai24病房每床净使用面积 ( M2)A2任务A2i医疗任务A2i i服务范围A2i i i医院所在县(市、区)人口数 (人)A2ii 2对口支援医院数 (所)，医院名称为A2ii 3协作医院数 (所)，医院名称为A2i i 4社区卫生服务(下属/挂钩)，社区名称为A2i 2病人来源A2i 2i住院病人来源A2i 2ii统计期内出院总人数人

3、(近一年度统计)A2i 2ii i来自医院所在区(县)出院病人数人占出院总人数的%A21 2112来自本市外出院病人数人占出院总人数的%A21 3就诊病人疾病构成（ICD-10四位亚目，近一年度统计）A21 31急诊病人前五位疾病构成（顺位）A21 311 （疾病名称）占急诊总人数的A21 312 （疾病名称）占急诊总人数的A21 313 （疾病名称）占急诊总人数的A21 314 （疾病名称）占急诊总人数的A21 315 （疾病名称）占急诊总人数的A21 3 2住院病人前五位疾病构成（顺位）A21 3 21 （疾病名称）占出院总人数的A21 3 22 （疾病名称）占出院总人数的A21 3 23

4、 （疾病名称）占出院总人数的A21 3 24 （疾病名称）占出院总人数的A21 3 25 （疾病名称）占出院总人数的A21 3 3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A21 3 31 （死亡原因）A21 3 32 （死亡原因）A21 3 33 （死亡原因）A21 3 34 （死亡原因）A21 3 35 （死亡原因）占死亡总人数的占死亡总人数的占死亡总人数的占死亡总人数的占死亡总人数的A21 3 4手术病人前五位疾病构成（顺位）A21 3 41 （疾病名称）占手术总人数的A21 3 42 （疾病名称）占手术总人数的A21 3 43 （疾病名称）占手术总人数的A21 3 44 （疾病名称）占手术总人

5、数的A21 3 45 （疾病名称）占手术总人数的医学院附属医院口医学院教学医院口A22教学任务有 无 A221研究生人数 人（目前在院培养总数，下同）A221 1博士生人数人A221 2硕士生人数人A222进修人数人A2221副主任医师、主任医师进修人数人A222 2主治医师进修人数人A222 3住院医师进修人数人A222 4各级技师进修人数人A222 5各级护师进修人数人A222 6其他职称进修人数人A23临床实习人数人（目前在院实习数）A2231本科生临床实习人数人A223 2大专生临床实习人数人A223 3中专生临床实习人数人A3科研任务A231国家级科研项目项，科研成果 项（自申报之日

6、起前三年统计数）A32省、部级科研项目项、科研成果“ .项A233地、厅级科研项目项、科研成果_项A24学术论文A4发表学术论文 篇（自申报之日起前三年统计数）A241 SCI或国外刊物发表 篇A242全国性刊物（核心期刊）发表篇A43地方性刊物发表篇A医院领导A31院级领导班子人数 正、副院长人，书记、副书记人A3 2院长姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限A4组织机构及科室设置A41 1职能科室个，工作人员人职能科室名称：A412医院管理组织架构图:A41 3医院质量管理架构图A421内科有口无床位数张占总床位数A421 1心血管内科有无床位数张占内科

7、床位数A421 2呼吸内科有口无床位数张占内科床位数A421 3内分泌科有口无床位数张占内科床位数A421 4消化内科有口无床位数张占内科床位数A421 5神经内科有口无床位数张占内科床位数A421 6血液内科有口无床位数张占内科床位数A421 7肾内科有口无床位数张占内科床位数A421 8肿瘤内科有口无床位数张占内科床位数A422外科有口无.床位数张占总床位数A4221普外科有匚无匚1床位数_张占外科床位数A422 2肿瘤外科有口无床位数张占外科床位数A42临床科室（现有实际情况）%Aa22 3 骨科有口无床位数张占外科床位数Aa22 4泌尿外科有口无床位数_张占外科床位数A422 5烧伤外

8、科有口无床位数张占外科床位数A422 6胸外科有口无床位数张占外科床位数A422 7心外科有口无床位数张占外科床位数A422 8小儿外科有口无床位数张占外科床位数A422 9整形外科有口无（床位数张占岭外科床位数A42210神经外科有口无床位数张!占外科床位数A423妇产科有口无床位数张占总床位数A4231 妇科有口无床位数张占总床位数A423 2 产科有口无床位数张占总床位数A424儿科有口无床位数张占总床位数A425眼科有口无床位数张占总床位数A426耳鼻咽喉科有口无床位数张占总床位数A427 口腔科有口无床位数张占总床位数A428中医科有口无床位数张占总床位数A429皮肤科有口无床位数张

9、占总床位数A4210感染性疾病科有口无床位数张占总床位数%A4211急诊科有口无抢救床数张，观察床位数张，住院床数张，监护室床位数清创室间，手术室间A4212重症医学科有口无A42121 ICU有口无床位数张占总床位数（其中中心ICU张，科张，科张）A42122 CCU有口无床位数张A42123 NICU有口无床位数张A42124 PICU有口无床位数张A4213干部病房有口无床位数张占总床位数A4214外宾病房有口无床位数张占总床位数张,%A4215康复科有口无床位数A4216麻醉科有口无A4217特需病房床位张占总床位数A43医技科室A431检验科有口无A431 1 临检有口无A431 2

10、 生化有口无A431 3 血清有口无A431 4 细菌有口无A431 5 免疫有口无A431 6输血科有口无A432临床病理科有口无A433放射诊断科有口无A434放射治疗科有口无A435核医学科（同位素）有口无A436药剂科有口无A4361西药房有口无A436 2中药房有口无A436 3制剂室有口无A437血液净化有口无A438理疗科有口无A439手术室有口无A4310中心消毒供应室有口无A4311超声检杳室有口无A4312功能检杳室TCD有口无、心电图有无、脑电图有口A4313内窥镜检杳室胃镜有 无、腹腔镜有匚无、肠镜有A4314营养室有口无张无、肺功能有 无无、纤支镜有 无A4315病案

11、室有口 无A44预防保健科有口 无A45科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）A47重点专科（包括国家、省级、市级临床重点专科、学科或实验室，请填写 具体名称及获得批准时间）A51医院编制数人（截止到申报时间之日的实际统计）A52现有职工总人数（含非编人员数）人A521卫生技术人员总人数人，占职工总数的%A522行政、工勤人员总人数人，占职工总数的%A53床位与卫生技术人员之比1:A54床位与医师之比1:A55床位与护士之比1:,床位与病区护士之比 1:，手术台与手术室护士之比1:，重症医学科床位与病区护士之比1:A56医生总数人A561主任医师人A562副主任医师人A563主治医师人A5

12、64住院医师人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比AT护士总数人A571主任护师人A572副主任护师人A573主管护师人A574 护师（士）人A575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比.A58技师总数人A581主任技师人A582副主任技师人A583主管技师人A584 技师（士）人A59检验师总数人A591主任检验师人A592副主任检验师人A593主管检验师人A594检验师（士）人A510药师总数人A5101主任药师人A5102副主任药师人A5103主管药师人A5104 药师（士）人A511工程技术人员人A5111高级工程师人A511 2助理工程师以上人A512营养师数人A512

13、1营养师数人A5122营养护士人数人A513预防保健科人数人A514教学编制人是否包括在本表A5 1医院编制数”之中是口否口A515科研编制人是否包括在本表A5 1医院编制数”之中是口否口A515研究生导师人数人A5151博士生导师人数人A5152硕士生导师人数人A516 非编人员数人A5161聘用人员数人A51611 医生人A51612护士人，合同制护士总数占全院护士百分比A51613其他卫生技术人员人A51614行政、工勤人员人A5172临时人员数人A518主要科室高级卫生技术人员配备情况A518 1 内科主任医师副主任医师人主任护师人人高级技师人人副主任护师A5182 外科主任医师人主任

14、护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5183妇产科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5184 儿科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5185急诊科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5186ICU主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5187耳鼻喉科主任医师副主任医师人人主任护师副主任护师人人高级技师人A5188 眼科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5189 口腔科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A51810中医科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任

15、护师人A51811病理科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A518 12检验科主任检验师人主任护师人高级技师人副主任检验师人副主任护师人A51813药剂科主任药师人高级技师人副主任药师人A51814麻醉科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A51815放射科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A51816核医学科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A51817 B 超室主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A51818感染性疾病科 主任医师人-主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A医疗设备A61主

16、要大型医疗设备：A611 甲类A61 1 1 PET有口 无口A61 1 2PET-CT有口无口A61 1 3丫刀有口无口A61 1 4MM50有口无口A61 1 5质子治疗系统有口无口A611 6 其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称）A61 2乙类A61 21 CT 台A61 2 2 MRI 台A61 2 3 DSA 台A61 2 4 SPECT 台A61 2 5 LA台A61 2 5 彩超 台A经济情况：（上一年度统计）A71年总收入万元A71 1业务收入万元A7 1 1 1医疗收入万元A7 1 1 2药品收入万元，占总收入%A7 1 1 3住院收入万元A71 1 31医疗

17、收入万元A71 1 32药品收入万元A71 1 33平均每床日费用元/床日平均每出院人次费用元A71 1 4门（急）诊收入万元，占总收入比例A71 1 41门（急）诊医疗收入万元A711 42门（急）诊药品收入万元，A71 1 43平均每门（急）诊人次费用元 /人次A7 1 2上级拨款万元A7 1 2 1经常性拨款万元A7 1 22专项拨款万元A7 1 3其它收入万元Ay 1 4上年结存万元A72年总支出万元Ay21工资支出万元Ay22业务支出万元Ay23医疗设备购置费万元A724基建、房屋修善费万元A725其他支出万元A73年结余万元A74年亏损万元A75固定资产总额万元A751房屋建筑万元

18、A 5 2医疗设备万元A753其他万元B医院主要统计数据 Bi医院运行基本监测指标（申报前一年度统计） Bi1资源配置：Bi1 1实际开放床位数一_床Bi1 2重症医学科实际开放床位数床Bi1 3急诊观察实际开放床位数床B11 4全院员工总数人Bi1 5卫生技术人员数人Bi1 6医师总数人Bi1 7护理人员总数人Bi1 8医技人员总数人Bi2工作负荷：Bi21年门诊 人次Bi2 2年健康体检人次Bi2 3年急诊人次Bi2 4年留观人次Bi 2 5年住院患者入院人次Bi 2 6 年住院患者出院 人次Bi2 7年出院患者实际占用总床日数天Bi2 8年住院手术例Bi2 9年门诊手术Bi 3治疗质量：

19、例Bi3i手术冰冻石蜡诊断符合例数例，符合率。Bi3 2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例，符合率%。Bi3 3i住院患者死亡例Bi3 32自动出院例数例Bi3 4i住院手术例数例，其中三、四级手术率分别为Bi3 42住院手术死亡例数例Bi 3 5 i住院危重抢救例数例Bi 3 5 2住院危重抢救死亡例数例Bi 3 6 i急诊科危重抢救例数例Bi 3 6 2急诊科危重抢救死亡例数例Bi37新生儿患者住院死亡率%Bi 4工作效率（项目及数据引自医院财务报表）Bi4i出院患者平均住院日天Bi 42平均每张床位工作日天Bi 43床位使用率%Bi 4 4床位周转次数.次Bi5患者负担（项目及数据引

20、自医院财务报表）Bi5i每门诊人次费用兀，其中药费-兀，其中抗困药物费用元Bi5 2每住院人次费用-兀，其中药费兀，其中抗困药物费用元Bi6资产运营（项目及数据引自医院财务报表）B1611流动比率B1612速动比率B16 2医疗收入/百元固定资产B16 3业务支出/百元业务收入B16 4资产负债率B1 6 5固定资产总值B16 61医疗收入中药品收入比率B16 62医疗收入中医用材料收入比率B16 7人员费用支出/百元业务收入B17科研成果（评审前五年）B1711国内论文数 ISSN篇B1712国内论文被引用次数 次B1713 SCI收录论文数 /每百张开放床位B1 7 21承担与完成国家科研

21、课题数/每百张开放床位B1 7 2 2承担与完成省级科研课题数 /每百张开放床位B1 7 23承担与完成市级科研课题数/每百张开放床位B17 31获得国家科研基金额度 /每百张开放床位B17 32获得省级科研基金额度 /每百张开放床位B17 33获得市级科研基金额度 /每百张开放床位B1 7 4培训社区及农村卫生技术人员次第三部分 医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者病种监测指标） 解读进行统计表1-12012年住院重点疾病序号疾病名称疾病编码总例数平均 住院 日平均住 院费

22、用死亡 例数死亡 率15日 内 再 住 院 例 数31日内再 住院 例数15日内再 住院 率31日内 再住院率1-1-1急性心肌梗死ICD-10:l21-l221-1-2心力衰竭ICD-10:l05-l09,111-113,120-125,1-1-3脑出血和脑梗死ICD-10:l60-631-1-4创伤性颅脑损伤ICD-10:S061-1-5消化道出血（无并 发症）ICD-10:K25-K281-1-6累及身体多个部位 的损伤ICD-10:T00-T071-1-7细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0,J12-J18（不包括 J17*）1-1-8慢性阻塞性肺疾病ICD

23、-10:J44.0,J44.1,1-1-9糖尿病（总数E10-E14）ICD-10: E10-E14糖尿病短期并发症 （酮症、高渗透压、 昏迷）糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神 经、循环等）糖尿病卜肢截肢未控制血糖的糖尿病无并发症1-1-10结节性甲状腺肿ICD-10: E04.1,E04.21-1-11急性阑尾炎伴弥漫 性腹膜炎及脓肿ICD-10: K35.0,K35.11-1-12前列腺增生ICD-10: N401-1-13肾功能衰竭ICD-10: N17-N191-1-14败血症（成人）ICD-10: A40-A411-1-15高血压病（成人）ICD-10: I10-I151-1-16急

24、性胰腺炎ICD-10: K851-1-17恶性肿瘤术后化疗ICD-10: Z51.1011-1-181-1-19恶性肿瘤维持性化学治疗肺癌术后化疗/维 持性化疗肝细胞癌术后化疗/维持性化疗宫颈癌术后化疗/ 维持性化疗 结直肠癌术后化疗/维持性化疗乳腺癌术后化疗/ 维持性化疗ICD-10:Z51.201,Z51.103食管癌术后化疗/ 维持性化疗 胃癌术后化疗/维 持性化疗胰腺癌术后化疗/ 维持性化疗表1-22012年住院重点手术手术名称疾病或手术编码总例数死亡例 数术后15天 内非预期 再手术例 数平均住院 日平均住院 费用1-2-1甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2 ； 06.3 ；

25、 06.4 ； 06.5。1-2-2半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.61-2-3子宫摘除术ICD-9-CM-3:68.3 ； 68.4 ； 68.5 ； 68.6 ；68.71-2-4剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0 ； 74.1 ； 74.2 ； 74.4 ；74.91-2-5腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3:53.0 ； 53.11-2-6阑尾切除术ICD-9-CM-3:47.01-2-7乳腺手术1-2-8-1腹股沟疝行手术治疗ICD-9-CM-3:85.4ICD-9-CM-3: 53.0-53.11-2-8-2急性阑尾炎行阑尾切除术1-2-8-3下肢静脉曲张行手术治疗1

26、-2-8-4胆总管结石行胆总管切开 取石术+T管引流术1-2-8-5良性前列腺增生行经尿道 前列腺电切术1-2-8-6肾结石行经皮肾镜碎石术1-2-8-7股骨干骨折行股骨干骨折 内固定术1-2-8-8腰椎间盘突出症行椎间盘 切除术1-2-8-9凹陷性颅骨骨折行开颅颅 骨骨折撬起复位术、碎骨片清除术 或骨折复位固定术1-2-8-10高血压脑出血行开颅血 肿清除术ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003ICD-9-CM-3: 38.59ICD-10: K80.5ICD-9-CM-3: 60.2901ICD-9-CM-3: 55.0402ICD-9-CM-3: 79.35ICD-

27、9-CM-3: 80.51ICD-10: S02.902ICD-9-CM-3: 01.24表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1 全身麻醉例数其中：体外循环例数1-3-1-2 脊髓麻醉例数1-3-1-3其它类麻醉例数合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年门诊患者例数住院患者例数其中：手术后镇痛例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年心肺复苏治疗例数复苏成功例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-4麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年进入麻醉复苏室例数

28、离室时Steward评分4分例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年麻醉中发生未预 期的意识障碍例数麻醉中出现氧饱 和度的重度降低 例数全身麻醉结束时 使用催醒药物例数麻醉中因误咽误 吸引发呼吸道梗 阻例数麻醉意外死亡例 数其他非预期的相 关事件例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-6麻醉分级（ASA病情分级）管理例数/季/年ASA-I级/术后死亡例数ASA-II级/术后死亡例数ASA-III级/术后死亡例数ASA-IV级/术后死亡例数ASA-V级/术后死亡例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计表1-42012年手术并发症与患者安全指标1-4-

29、1住院患者压疮发生率及严重程度（一）序号指标名称一季度二季度三季度四季度例数率%例数率%例数率%例数率%1-4-1-1-1患者入院前已有压疮（主要诊断 中有ICD -10编码与名称）1-4-1-1-2有一级压疮1-4-1-1-3有二级压疮1-4-1-1-4有三级压疮1-4-1-1-5有四级压疮1-4-1-1-6自家庭入住时有压疮的患者1-4-1-1-7自养老院入住时有压疮的患者1-4-1-1-8自其他医院转入时有压疮的患者1-4-1-1-9自其他来源入住时有压疮的病人注：1、分子为“指标名称”发生总例次，分母为同期住院患者总例次，高危率分母为入院时评估属高风险患者例数。2、排除以下病例：住院日

30、V 5天的患者；皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者；围产期的患者；偏瘫、截瘫、四肢瘫的患者；脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者；在手术室术前或当天为清创 术或带蒂移植术的患者；年龄w 18岁的所有患者。1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度（二）序号指标名称一季度二季度三季度四季度例数率%高危率%例数率%高危率%例数率%高危率%例数率%高危率%141-2-1住院期间发生压疮141-2-2发生一级压疮141-2-3发生二级压疮141-2-4发生三级压疮1-4-1-2-5发生四级压疮1-4-1-3-1住院期间压疮发生率1-4-1-3-2骶尾椎骨处压疮发生率1-4-1-3-3坐骨处压疮发生率1-4-1-3-4股骨

31、粗隆处压疮发生率1-4-1-3-5跟骨处压疮发生率1-4-1-3-6足踝处压疮发生率1-4-1-3-7肩胛骨处压疮发生率1-4-1-3-8枕骨处压疮发生率1-4-1-3-9其他部位压疮发生率1-4-1-3-10多处压疮发生率1-4-2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度序号指标名称一季度二季度二季度四季度例数率高危率例数率高危率例数率高危率例数率高危率1-4-2-1-1住院患者的跌倒与原因1-4-2-1-2因患者健康状况而造成跌倒比率1-4-2-1-3因治疗、药物和（或）麻醉反应而 造成跌倒比率1-4-2-1-4因环境中危险因子而造成跌倒比率1-4-2-1-5因其他因素而造成跌倒比率1-4-2

32、-2-1跌倒造成伤害程度1-4-2-2-2跌倒伤害严重度1级比率1-4-2-2-3跌倒伤害严重度2级比率1-4-2-2-4跌倒伤害严重度3级比率1-4-2-2-5再次发生跌倒比率注：分子为“指标名称”所致跌倒 /坠床例数；分母为有记录的跌倒 /坠床例数，高危率分母为入院时评估属高风险患者例数。143择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率% , 并发症例 择期手术例1 43 1手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡1 432手术后伤口裂开1 433手术后肺栓塞或深静脉血栓1 434手术后出血或血肿1 435手术后髋关节骨折1 436手术后生理与代谢紊乱1 43 7手术后呼吸衰竭1 438手术后败

33、血症1 44产伤发生率1 44 1产伤一一新生儿1 442产伤一一器械辅助阴道分娩1 443产伤一一非器械辅助阴道分娩1 45因用药错误导致患者死亡发生率1 46输血/输液反应发生率1 47手术过程中异物遗留发生率1 48医源性气胸发生率1 49医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率2012年单病种质量指标注：请依据卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。病种名称2-1急性心肌梗死2-2急性心力衰竭2-3-社区获得性肺炎（成人、1住院）2-3-社区获得性肺炎（儿童、2住院）2-4脑梗死STK2-5剖宫产2-6围术期预防感染总例数符合监测指标例数住院天数住院费用备注2-612-622-632-642-652-662-67甲状腺切除术 半月板摘除术 子宫摘除术剖宫产术腹股沟斜疝修补术 阑尾切除