肺结核流行病学个案调查表

1、个人收集整理 -ZQ肺结核流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 . 一般情况 姓名： 性别 （）男 年龄（周岁） ：病例编码口口口口，如为岁以下儿童，其家长姓名是：）女职业 （）幼托儿童 （）散居儿童 商业服务 （）医务人员 （）工人 （） （）农民 （）牧民 （）渔（船）民（）家务待业（）其他（注明）学生 （）教师 （）保育保姆（）餐饮食品 民工 文档收集自网络，仅用于个人学习）干部职员 （）离休人员）不详文化程度 （）学龄前儿童 （）文盲 （）小学 （）初中 （）高中（）大学及以上 不详 文档收集自网络，仅用于个人学习 现在住址： 户口地： 工作（学习）单位： 联系人： .发病及诊疗情况

2、 肺结核症状 如有，症状为 力 （）食欲减退 就诊情况 有症状后是否就诊 如曾就诊）有（）无 ）咳嗽 （） （）其他）是联系电话：咳痰 （）胸闷及气短 （）血痰 （）低热（）盗汗文档收集自网络，仅用于个人学习）否有症状至初次就诊地时间共 初次就诊单位 （）综合医院 （ 所 （）其他 包括初次就诊在内地已就诊次数 未就诊者 未就诊原因 （）自已不在乎（）交通不便 （）就诊点太远 有症状至本次就诊地期间共 诊断情况 已就诊者在本次就诊前地诊断（）肺核 （）其他 肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出地 结核病院 （）乡镇医院 初次就诊至确诊共 确诊日期： 年 曾接受地检查（治疗前地检查）（）检查 （）

3、以上三项都检查过 治疗情况 已确诊地肺结核病人是杳已接受抗结核治疗 （）已治疗 未接受抗结核治疗地主要原因 （）医务人员未明确告知病人 济困难 （）工作忙，没时间周）结核病防治所 （）中病院 （）乡镇卫生院 （）私人诊 文档收集自网络，仅用于个人学习（）工作忙，没时间 ）就诊点服务态度不好 周）感冒 （）肺炎 （）综合医院）私人诊所 （）其他）经济困难（）其他气管炎（）结核病防治所 （）中医院 （） 文档收集自网络，仅用于个人学习日）临床体检 （）查痰）其他）未治疗（）病人自已不在乎 （）经）治疗点太远 文档收集自网络，仅用于个人学习个人收集整理 -ZQ（）治疗点服务不佳 （）其他已接受抗结核

4、治疗病人开始治疗日期： 年 月 日确诊至开始治疗间隔 天抗结核药处方是下列哪个单位开出地（）综合医院（）乡镇医院天，月（）中医院 （）结核病院 已化疗病人用药情况： 近治疗日期： 服药有无管理 理）目前治疗状况 如为 “间断 ”或（）药物反应 本次就诊情况 此次就诊时症状 乏力 （）食欲减退 痰液检查 痰涂片检查（痰培养（线片检查 结核病灶左 （）有（若有，请表明上、中、下） 右 （）有（若有，请表明上、中、下） .流行病学资料 病人来源 （）因症状就诊 （） （）体检 （）其他 你周围人中有患肺结核病地人吗？ 如有，肺结核病人与你关系是 事年）全程督导）结核病防治所）私人诊所 （）其他天，

5、天， 天，其他抗结核药（药名）日文档收集自网络，仅用于个人学习（）规则治疗 中断 ”治疗，其原因 （）经济困难 （）其他接触程度）全程管理 （）强化期督导 （）住院（）自服药（无管 口文档收集自网络，仅用于个人学习 ）间断治疗 （）中断治疗）症状改善， 自行停药）咳嗽 （）咳痰（）其他（注明）阳性 （）阴性 阳性 （）阴性转诊胸闷及气短 （）血痰 （）低热 （）盗汗 （） 文档收集自网络，仅用于个人学习）无）无集中推荐 （）日常推荐（）有 （）无 （）不知道）祖父母、父母、兄弟姐妹 （）其他亲属（）邻居、同）同吃 （）同一工作场所 （）同住 （）其他是否接受过防痨宣教 经济状况 （）差 调查者单位：（）有（注明哪种形式 ） （）无（）一般 （）好调查者：