急性脑梗死的规范化治疗

1、急性脑梗死的规范化治疗规范化治疗的理论基础实施规范化治疗基本规律规范化治疗的用药标准循证医学证据水平 级 资料来自低假阳性和假阴性错误的随机试验 级 资料来自高假阳性或假阴性错误的随机试验 级 资料来自非随机的并行队列研究 级 资料来自非随机的使用历史对照的队列研究 级 资料来自不确切的系列病例推荐程度 A级 级证据支持的 B级 级证据支持的 C级 、 或级证据支持的规范化治疗的理论基础脑血管病的循证医学观点一级证据规范化推荐100%二级证据80%三级证据60%自身对照脑出血的经颅碎吸四级证据五级证据专家观点补阳还五汤1例一：概述 急性脑血管病是急性脑血液循环障碍，年龄多在50岁以上，病因多与

2、高血压、动脉硬化、糖尿病相关。在我国发病率、死亡率、致残率均较高，正确及时的诊断和适当的处理是关健。即刻的诊断与评估 确定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神经科疾病，尤其是脑出血引起； 评估是否需要紧急溶栓治疗； 进行一些诊断学研究以明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症； 对病史和其他一些资料进行分析以推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理。二：诊断 遇到病人，首先询问病史、查体、再进行必要的辅助检查。 病史：向周围人群了解发病先兆、原因、急缓、发病的过程中的意识变化（如头外伤后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血肿）、伴随的症状。既往史、服药史环境与现场的情况。

3、查体：生命征T、P、R、BP、气味、皮肤粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神经系统、脑膜刺激征（颈强直、克氏、布氏征）。辅助检查：常规检查、CT、MRI、脑脊液检查。搬运：拍病人看神志、平放取出口腔异物、解领扣领带、头侧向一侧、三人平运。病史和体检 突发的或逐渐进展的局灶神经科症状； 大部分患者意识是清醒的（大面积半球梗塞、小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能影响意识）； 25%左右患者会出现头痛； 脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心、呕吐。中风诊断的正确率 敏感性：86.1% 特异性：99.1% 容易误诊为中风的疾病：未被确认的癫痫发作、晕厥、中毒或代谢性疾病，包括低血糖、脑肿瘤、硬膜下血肿等； 上述容易误诊的

4、情况更多表现为全脑受损而不是局灶神经科症状。与脑出血的鉴别 非常重要！ 有下列情况之一脑出血的可能增加一倍：到达医院时已经昏迷；呕吐；严重的头痛；目前在进行华法林治疗的；收缩压220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL； 光有临床表现还不够，影象学检查非常重要。起病时间判定 对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间； 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时； 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算； 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。首先要

5、明确有无卒中，然后再定性、定位、定发展阶段、病因、注意颅压增高症、脑干受压症、脑疝形成症。“四定”、“三注意”。1 1：定性从病理上分 : : 出血性 脑血栓 缺血性 脑栓塞2 2：定位( (明确病变在大脑半球或小脑半球或脑干各水平。) )：大脑半球病灶特征：病灶对侧可有中枢性面舌瘫及肢体运动、感觉、视野障碍。急性期可伴双眼向病灶侧凝视的凝视麻痹，瘫侧初期反射低下伴有病理反射。 ：小脑病灶特征：以出血为多见，以微动脉瘤破裂为多，有颅压增高、发作性眩晕、强迫头位、恶心呕吐、继而可有脑干受压征(交叉性瘫、四肢瘫、吞咽发音障碍、生命中枢征)，改变，恶化而死亡。 ：脑干病变特征：交叉性瘫，同侧脑干各水

6、平的颅神经障碍，对侧肢体功能障碍，(中脑同侧3、4颅神经受累，桥脑5、6、7、8颅神经，延髓9、10、12颅神经受累)。3 3：定发展阶段要： ：短暂脑缺血发作(TIA)：24小时自行恢复，但常可反复发作，是完全性脑梗塞的早期信号，如及时治疗可阻止病情进展，发病机理多由粥样斑块脱落发关，进入血液循环的微栓塞有关，也可脑部组织低灌注，血管痉挛有关。多在一年内发展为完全性梗塞，故本阶段的治疗非常重要。：可逆性脑梗塞：临床上已出现神经局灶征，因对病灶周围半暗带处理及时，能在36周内恢复，其有效时间窗以46小时内为最佳。：完全性脑梗塞：是最常见有脑卒中，可有典型的三偏征，以颈动脉系统为多见。4 4：定

7、病因： 过去认为以高血压、动脉硬化为主。可能出现代谢综合症，因现在CT、MR、血管超声等技术有发展，病因与部位多以颅外动脉病变为主，血液流变高凝状态，脑局部低灌注，钙离子跨膜进入细胞启动神经细胞凋亡。脑出血则是由微型动脉瘤，脑血管动静脉畸形、脑动脉炎等引起，故病因诊断及针对病因进行治疗现在以引起重视。三：鉴别诊断：急性或慢性硬膜下血肿：脑卒中的病人有时可不慎摔到，一定要详细询问病史，可出现急性意识障碍、颅内压增高、视乳头水肿、视网膜下出血、一侧瞳孔较大、对侧局灶征进行性加重，临床动态观察是关健，一旦确诊须行手术治疗。：瘤性卒中脑肿瘤一般发展缓慢渐进，但当肿瘤血管破裂或堵塞时和脑卒中早期鉴别困难

8、， ：脑肿瘤发展缓慢渐进，但可急性发病。：可有缓解和反复。：首发症状多为发作性抽搐，可有偏瘫、无力、语言不利，精神智力障碍。：老年人由于脑萎缩，颅内代偿空间较大，早期颅压增高表现不明显，抽搐与局灶症状较多。：脑脊液压力与蛋白定量动态观察、CT加强扫描极为重要。：位于脑室内、额、颞叶内的肿瘤，早期多无局灶症状，精神智力障碍出现较早。：治疗中总趋势逐渐加重，进行性颅压增高。：部位固定的头痛，逐渐加重而又无高血压病史。：脑炎、脑膜炎、脑脓肿：多先有高热再有颅内压增高，脑膜刺激征，周围血象白细胞脑脊液白细胞临床可有精神症状、谵忘、昏迷。即刻的诊断与评估 确定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身

9、性或者神经科疾病，尤其是脑出血引起； 评估是否需要紧急溶栓治疗； 进行一些诊断学研究以明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症； 对病史和其他一些资料进行分析以推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理。病史和体检 突发的或逐渐进展的局灶神经科症状； 大部分患者意识是清醒的（大面积半球梗塞、小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能影响意识）； 25%左右患者会出现头痛； 脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心、呕吐。中风诊断的正确率 敏感性：86.1% 特异性：99.1% 容易误诊为中风的疾病：未被确认的癫痫发作、意识混乱状态、晕厥、中毒或代谢性疾病，包括低血糖、脑肿瘤、硬膜下血肿等； 上述容易误诊的情

10、况更多表现为全脑受损而不是局灶神经科症状。与脑出血的鉴别 非常重要！ 有下列情况之一脑出血的可能增加一倍：到达医院时已经昏迷；呕吐；严重的头痛；目前在进行华法林治疗的；收缩压220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL； 光有临床表现还不够，影象学检查非常重要。起病时间判定 对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间； 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时； 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算； 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。脑梗死的

11、分类 动脉硬化性脑梗死（大血管病变引起） 心源性脑梗死（栓塞） 腔隙性脑梗死(深穿动脉病变) 分水岭脑梗死（血流动力） 其它原因的脑梗死（动脉炎） 原因不明的脑梗死急性脑梗死循征医学观点 1：卒中医疗的组织 2：溶栓治疗 3：进行缺血性卒中的急诊评价 4：急诊支持治疗和进行并发证处理 5：内科并发证的预防 6：进行缺血性卒中的诊断性检查 7：二期预防 8：医疗的非技术方面（社会知识方面）1：卒中医疗的组织 1：卒中单元A1 急性缺血性卒中病人入院后应该收入高度组织化的卒中单元，其中包括多学科医疗小组、护士、康复等 2：临床卒中指南C1 急性缺血性卒中病人应该在临床卒中指南指导下治疗而不是根据临

12、床经验去治疗2：溶栓治疗 急性缺血性卒中病人入院后评价是否是溶栓的适应证B1 适合溶栓的病人按标准方案溶栓C1 -TPA（应在3小时内给药）C1C1 有简单的监护设备进行溶栓C1 如果病人到医院后不能溶栓，应该有书面通知病人或病人家属，转到有条件的医院进行溶栓C1，在时间窗之内通知病人转院。3：急性缺血性卒中的急诊评价 1、神经科记录 所有的怀疑脑血管病人都要有一份完整病史和体格检查记录。C1 2、最初的影像检查 所有的怀疑脑血管病人都要有CT、MRI。C1。 24小时、72小时、一周C1 急诊室必须做的检查：胸X线、心电图、血糖、电解质、全血细胞、凝血、C24：急诊支持治疗和急性并发证处理

13、所有的卒中的病人做血氧饱和度检查（末稍血氧饱和度）C1 发病24小时内不给抗高血压药物，除非有溶栓、血压SBP220mmHg、DBP120mmHg、MAP130mmHg、肾功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血压脑病。B1 急性脑卒中的病人绝对不能舌下含服心痛定。C1 急性脑卒中的病人体温高于38.5使用降温处理。C1 所有的卒中病人应该有一个假定的病因（心源性动脉硬化）如果不清楚，讨论鉴别诊断C15：内科并发证的预防 急性缺血性卒中的病人应该早期移动和离床，除非昏迷、神经症状进展、严重直立性低血压、急性心肌梗死、急性深静脉血栓。症状发生24、48小时内C1 所有急性缺血性卒中的病人在饮食前做吞

14、咽功能检查（简单吞水试验）。C1 应避免导尿除非有先天进水的绝对禁忌症、前列腺病、尿路局部疾病、外伤等C1 静脉溶栓和溶栓30分钟不导尿。C1 不使用溶栓治疗的病人，在入院24小时内应该接受下列治疗，除非同时使用静脉肝素和治疗量的法华令：低剂量的肝素、低分子肝素和肝素样物质B1 使用溶栓治疗的病人，在入院24-48小时内应该接受下列治疗，除非同时使用静脉肝素和治疗量的法华令：低剂量的肝素、低分子肝素和肝素样物质C1 预防深静脉血栓、肺栓塞等6：急性缺血性卒中的诊断性检查 非创伤性检查 急性缺血性卒中的病人入院后给予非创伤性颈动脉影像，除非入院前作过类似的检查C17：二期预防 抗血小板治疗 不使

15、用抗凝治疗病人24小时内使用抗血小板治疗B2 抗栓治疗 出院时所有病人使用抗栓治疗（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法华令）A1 非瓣膜性房颤病人应接受法华令治疗A1 评价吸烟状态，启动戒烟程序B18：医疗的非技术方面 病人和看护者的教育和支持 缺血性脑卒中的病人入院后到出院前应该给病人和看护者健康教育（包括病因、治疗、危险因素的控制）提供社会支持和服务信息B1 标准化治疗共44条如何实现规范化治疗如何实现规范化治疗什么是好的指南? 可靠 可重复 花费-效果合适 多学科 临床可用 灵活 清楚 可更新 适于临床考核整合医疗路径ICP （医疗要揽、医疗规程、关健医疗路径、 医疗图） 指结构上

16、多学科的医疗计划，细化特定病人的医疗步骤，描述病人预后，即病人医疗过程的路线图，利用最佳资源，限定病人的最好顺序，时间安排和结局。对病人每天做什么。 最早美国用于外科冻伤ICP的形式流程图每日工作临床路径框架第一天第一天第二天第二天第三天第三天第四天第四天临床评价治疗用药出院计划检查活动预后病人教育变化规范治疗治疗 支持治疗 处理急性并发症 血管再通 神经保护 二期预防脑血管病的一般处理 （一）常规建立静脉通道对于大多数患者，给予生理盐水或乳酸Ringers溶液静点维持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)

17、，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。治疗（1）支持治疗 1、保持呼吸道通畅，通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况(血氧饱和度90%)，不常规给氧；脉搏血氧测量，如SO290%，给氧，24升/分钟，禁忌高浓度吸氧，如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO260 mmHg或PCO250mmHg或明显的呼吸困难。软管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。2、合理使用降压药物，发病一（三）天内一般不用抗高血压

18、药物，除非有其它疾患：心肌梗死；出现梗死后出血；合并高血压脑病；合并主动脉夹层；合并肾功能衰竭；合并心脏衰竭。在发病3天后高血压按一般高血压处理。 缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或平均动脉压(MAP)130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg。 如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。平均动脉压(MAP)：MAP舒张压1/3收缩压与舒张压之差或MAP(收缩压2倍舒张压)/3)。 发病后2448小时Bp200120mmHg者宜给予降压药治疗，如卡托普利、倍它乐克等。 3、抗感染，出现下列两种情况要使

19、用抗生素，有感染的证据，如肺部和泌尿系感染。明显的意识障碍。 4、血糖，很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予1020%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。 血糖水平宜控制在6.9mmol/L，过高或过低均会加重缺血性脑损伤，如10mmol/L宜给予胰岛素治疗。治疗（2）处理急性并发症 脑水肿：脑水肿高峰期为发病后48h5d，临床使用脱水药的指征是：较大病灶的脑梗塞。有头痛、呕吐等颅内压增高的证据。出现意识障

20、碍。选用脱水药物包括甘露醇、复方甘油注射液和白蛋白，禁止使用高张糖。 1头位抬高2030度。2保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。3避免静脉内输注含糖溶液和/或低渗溶液。4维持正常体温。 癫痫：卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药为苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg，2min，最大量10mg)，可反复应用，口服药物首选丙戊酸钠和卡马西平。 梗塞后出血：如果出血形成血肿，按脑出血处理，末形成血肿的渗血不用特殊处理。治疗（3）重建循环 溶栓治疗：指征：发病不超6小时。普通CT扫描末出现梗塞灶。无明显意识障碍。 溶栓剂：尿激酶：常用量25100万u，加入5葡萄糖或0.85生

21、理盐水中静脉滴注，30分钟2小时滴完，剂量应根据病人的具体情况来确定。组织纤溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg，快速静点（3小时，有半暗带存在的证据） 适应证： 年龄75岁； 无意识障碍，但椎基底动脉系统血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑； 发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时； 治疗前收缩压200mmHg或舒张压120mmHg； CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期； 排除TIA(其症状和体征绝大多数持续不足1小时)； 无出血性疾病及出血素质； 患者或家属同意。 抗凝剂：指证：病史超过6小时，失去溶栓时机。进展性卒中。心源性脑栓塞。 抗凝治疗 目

22、的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素（12500单位加入5%GS1000ml20d/分一般用1-2天，凝血酶原时间是正常值2-2.5倍，凝血酶原活性在20-30%之间）、低分子肝素及华法林(3-6mg)等。 抗血小板治疗：指征：只要没有血小板功能低下的证据，都可以使用抗血小板治疗。 常用的抗血小板药物有两种： 阿斯匹林300mg/日 抵克力得250mg/日 提高灌注压：指征：血压偏低；影像学符合分水岭梗塞；其它血流动力学障碍的证据。 采用的方法有两类：扩溶剂、升压作用的中药参脉合剂。 蛇毒类制剂：指征：血浆中纤维蛋白原含量200mg/dl。 日本生产东菱克栓酶、降纤酶、克塞灵。 改善红细胞变形性：指征：病灶较小的有腔隙性梗塞、红细胞硬性增高、全血粘度增加。 使用的药物是己酮可可碱。治疗（4）神经元保护剂 钙拮抗剂：首选静脉点滴尼莫通，每日10mg，当血压偏低或怀疑血流动力学梗塞禁止使用尼莫通，可考虑使用氟桂嗪。 兴奋性氨基酸拮抗剂：可静脉点滴低浓度的硫酸镁或门冬氨酸钾镁。 自由基清除剂：维生素C