医院患者病情评估及治疗方案修改制度

1、医院患者病情评估及 治疗方案修改制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院 开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的 治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，特制定中心医院患者病情评估 及治疗方案修改制度。1.评估医师必须是取得资格证的执业医师，对接诊的每 位患者都应进行病情评估。2.医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严 格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据， 严禁将需住 院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住 院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详 细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字

2、。3.病人入院后8小时内，主管医师应对病人情况进行初 步评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估， 做出初步的诊断，对患者或家属进行初步交代， 带辅助检查 结果齐全、 参照疾病诊治标准，诊断明确后，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。4.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还 应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者 的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登 记并作记录， 随时请心理学科医生给予必要的心理支援。5.对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级 医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊， 再集体评估。6.病人

3、在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不 能肯定的，应及时与家属沟通， 协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。7.所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不 能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲 属。8.当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗 效果的时候，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段 进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和 实验室检查的结果为依据， 结合医生的临床经验给予及时有 效的修改。9.对于重大的治疗手段的修改或者变更时，主管医生必 须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可 以实施， 假如存在疑问或者困难，必须在科主任

4、的组织下进 行科内甚至院内会诊，由科主任决定是否向医务科报告。10.对于向病情加重方向的治疗手段变更；对于无创转 有创治疗的变更；对于使用有重大副作用治疗手段的变更；对于扩大手术范围的变更；对于破坏性手术的实施等必须慎 重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依 据，及时向科主任报告，由科主任决定是否上报医务科，同 时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。11.对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严 格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告 知。12.对于涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严 格按照医学伦理的规定进行。13.对于涉及患者隐私的治疗手段变更，医

5、生必须严格 执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。14.以上对患者病情评估及治疗方案修改制度，希望各 临床科室认真执行，并将实际工作中遇到的问题反馈到医务 科，以便改进。附件：准旗中心医院住院病人风险评估表准旗中心医院二一二年六月八日准旗中心医院住院病人风险评估表科室床号住院号姓名性别年龄职业民族般初步诊断入院时间资入院方式：步行轮椅平车背入第 次入院料病史采集、体检：经管医师值班医师进修医师联络人电话与患者关系态度：关心不关心过于关心 无人照顾病情简介：过敏药物或食物：无有:基手术外伤史：无有：个人特殊嗜好：无有：本家族遗传及传染病史 :无有：大小便：正常异常：情意识状态：清楚嗜睡

6、烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它况. .体格检查：T TP PR RBPBP体重阳性体征：无有：评重要的辅助检查: 无有:估特殊的阴性体征: 无有:风心脑血管：无有：险呼吸系统：无有：因消化系统：无有：科室床号姓名性别年龄住院号素评估神经系统：无有：其他：无有：其不良后果及预后：它患者及家属注意事项：诊疗计划：评估等级： 一般 病重 病危处置结果：收治 转院护理等级： 特级护理一级 护理二级 护理 三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名准旗中心医院住院病人再评估表病情 变化 时评 估由普通病例转变成危重症病例：否是 原因：患者目前情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它. . 体格检查：T TP PR RBPBP体重阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：观察病情：及时不及时 原因危急值处理：及时不及时 原因调整治疗方案：正确不正确 理由上级医师查看病人：及时不及时 原因执行医嘱：及时不及时 原因输血：及时不及时 原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时不及时 原因病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳 没有沟通 无法沟通