前列腺癌靶区勾画

1、前列腺癌调强适形放疗前列腺癌调强适形放疗7 Linear Accelerators1 CT simulator2 Simulators18 Inverse TPSLANTIS(Local Internet)Dept. of Radiation OncologyCancer Hospital, CAMSPinnacleCMSNucletronVarianElektaSiemens耻骨耻骨膀胱膀胱前列腺前列腺直直肠肠前列腺解剖和淋巴引流前列腺解剖和淋巴引流调强适形和三维适形放疗调强适形和三维适形放疗F靶区确定靶区确定: GTV, CTV, PTVF正常组织的耐受剂量正常组织的耐受剂量F模拟定位及治

2、疗计划实施模拟定位及治疗计划实施F治疗体位和固定治疗体位和固定三维适形和调强适形放疗三维适形和调强适形放疗u靶区靶区: GTV, CTV, PTVu模拟定位及治疗计划实施模拟定位及治疗计划实施u照射剂量增加能提高局部照射剂量增加能提高局部 控制率和生存率控制率和生存率?u正常组织毒副作用正常组织毒副作用uu定义定义: 大体肿瘤侵犯范围和大体肿瘤侵犯范围和 恶性肿瘤生长部位恶性肿瘤生长部位.GTV primary: 原发肿瘤原发肿瘤GTV nodal: 转移的淋巴结转移的淋巴结GTV M: 其它转移其它转移ICRU report 62大体肿瘤区大体肿瘤区(GTV)大体肿瘤区大体肿瘤区(GTV)I

3、CRU report 62uuGTV的形状、大小和部位通过临床检查的形状、大小和部位通过临床检查 (体查、内窥镜体查、内窥镜)和和/或不同的影像诊断技术或不同的影像诊断技术 (X线、线、CT、MRI、超声、同位素、超声、同位素)确定。确定。uu确定确定GTV的方法应和的方法应和UICC/AJCC TNM分分 期方法相同，期方法相同，GTV定义和定义和TNM分期标准分期标准 一致。一致。uu肿瘤已做根治术后则认为没有肿瘤已做根治术后则认为没有GTV大体肿瘤区大体肿瘤区(GTV)ICRU report 62uuGTV的形状和大小可以不同，主要取决于的形状和大小可以不同，主要取决于 不同的检查技术，

4、因此应指出不同的检查技术，因此应指出GTV定义和定义和 评估的方法。评估的方法。uuGTV可能局限于器官的某部分可能局限于器官的某部分(如如T1乳腺乳腺 癌癌)或整个器官或整个器官(如多发脑转移如多发脑转移).uuGTV可以超出或未能超出受侵器官的正常可以超出或未能超出受侵器官的正常 边界边界临床靶区临床靶区 (CTV)uu定义：包括已证实的大体肿瘤定义：包括已证实的大体肿瘤 区区(GTV)和和/或亚临床病灶区，或亚临床病灶区， 必须照射这一区域以达到根治必须照射这一区域以达到根治 目的目的.ICRU report 62临床靶区临床靶区 (CTV)ICRU report 62uuCTV和和GT

5、V一样是单纯临床解剖概念，包括一样是单纯临床解剖概念，包括 任何已知的肿瘤，也包括任何临床上怀疑但任何已知的肿瘤，也包括任何临床上怀疑但 未证实的浸润未证实的浸润(亚临床病灶亚临床病灶).uuGTV周围亚临床灶的浸润可通过显微镜检查周围亚临床灶的浸润可通过显微镜检查 证实证实.uu同一个肿瘤区同一个肿瘤区(GTV)可以有两个或两个以上可以有两个或两个以上 临床靶区临床靶区(CTV).临床靶区临床靶区 (CTV)ICRU report 62uuCTV和和GTV通过静态影像确定，没通过静态影像确定，没 有考虑到器官运动、摆位误差及采有考虑到器官运动、摆位误差及采 取的内外照射方式。取的内外照射方式

6、。计划靶区计划靶区 (PTV)uu定义：用于治疗计划的几何学概念，指定义：用于治疗计划的几何学概念，指 选择合适的射野大小、射野方向以保证选择合适的射野大小、射野方向以保证 处方照射剂量准确地传递至处方照射剂量准确地传递至CTV.ICRU report 62计划靶区计划靶区 (PTV)uu PTV决定了照射野的大小决定了照射野的大小ICRU report 62uu PTV包括临床靶区本身、照射中患者包括临床靶区本身、照射中患者 器官运动器官运动(ITV)，和日常摆位、治疗中，和日常摆位、治疗中 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩靶位置和靶体积变化等因素引起的扩 大照射的组织范围大照射的组织范围.

7、器官移动产生的误差器官移动产生的误差 器官内在移动，呼吸运动等器官内在移动，呼吸运动等摆位误差摆位误差 系统误差，随机误差，体位固定，照射方式等系统误差，随机误差，体位固定，照射方式等计划靶区计划靶区 (PTV)uuPTV = CTV + 外放范围外放范围ICRU report 62目前为止没有有效的显像方法检测微小浸润和目前为止没有有效的显像方法检测微小浸润和淋巴结转移淋巴结转移 从从 GTV到到CTV边界依赖于边界依赖于: 外科手术标本的组织病理研究外科手术标本的组织病理研究 手术或放疗后边缘复发或淋巴结转移的频率手术或放疗后边缘复发或淋巴结转移的频率从从GTV到到CTV, 边界边界?微小

8、浸润决定于许多因素：微小浸润决定于许多因素： 肿瘤类型和分级肿瘤类型和分级 肿瘤部位肿瘤部位 肿瘤分期和大小肿瘤分期和大小 即往是否做过手术即往是否做过手术 (种植种植) 即往是否做过化疗即往是否做过化疗(体积减少体积减少)CTV: 如何改善关于微小浸润的知识如何改善关于微小浸润的知识GTV到到CTV必须包括必须包括95%微小浸润危险区域微小浸润危险区域正合适正合适太小太小太大太大 From GTV to CTV , what margin?How many mm around ?CTV: 如何改善关于微小浸润的知识如何改善关于微小浸润的知识GTV=CTV: 整个前列腺整个前列腺精囊精囊前列腺

9、癌的靶区确定前列腺癌的靶区确定u多灶性多灶性, 且常侵犯两叶且常侵犯两叶.u常有前列腺包膜受侵常有前列腺包膜受侵. cT1-2, 15-66%有包膜受侵有包膜受侵.早期前列腺包膜侵犯早期前列腺包膜侵犯临床特点临床特点 包膜受侵包膜受侵(%)T1a, 低分级低分级 15-30%T2b, 低分级低分级 40%T2b, 高分级高分级 66% 早期前列腺癌精囊受侵早期前列腺癌精囊受侵临床特点临床特点 精囊侵犯精囊侵犯(%)临床分期临床分期T111%T222%PSA正常正常16%增高增高27%肿瘤分级肿瘤分级分化好分化好5%分化中等分化中等21%分化差分化差33%Marks et al. 1992前列腺

10、癌前列腺癌: 从从GTV到到CTV, 边界边界?Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003uu712例病人接受前列腺切除例病人接受前列腺切除uuT1-3, PSA 0.2-100ng/mluu即往未做激素治疗即往未做激素治疗u所有标本行病理检查所有标本行病理检查u观察包膜外受侵观察包膜外受侵(ECE)情况情况前列腺癌前列腺癌: 从从GTV到到CTV, 边界边界?Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003uu42%的病人有包膜浸润的病人有包膜浸润 (L3局灶或明显浸润局灶或明显浸润)uu26%有包膜外明显浸润有包膜外明显浸润

11、uu前列腺包膜外浸润平均为前列腺包膜外浸润平均为2 mm, 范围为范围为0.5-12.0 mmu2.8%的病人超过的病人超过5mm前列腺癌前列腺癌: 从从GTV到到CTV, 边界边界?Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003包膜外浸润深度包膜外浸润深度例数例数(%)05 mm527 (74.0)57 (8)108 (15.2)20 (2.8)712例病人包膜外侵犯的距离例病人包膜外侵犯的距离从从GTV到到CTV, 边界边界?肿瘤类型肿瘤类型95%微小浸润微小浸润肺腺癌肺腺癌肺鳞癌肺鳞癌声门上喉癌声门上喉癌声门癌声门癌胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤前列腺癌前列腺癌

12、8 mm6 mm10 mm4 mm20 mm2 mmGTV: 如何更好地定义和鉴别肿瘤如何更好地定义和鉴别肿瘤 在许多肿瘤中：在许多肿瘤中： 高质量高质量 CT, 适宜的窗宽适宜的窗宽, 使用对比剂使用对比剂 高质量高质量 MRI 功能显像功能显像 (PET, MRS, 新手段新手段) 图像融合图像融合: CT-MRI/MRS, CT-PET等等CTV: 如何改善关于微小浸润的知识如何改善关于微小浸润的知识 微小浸润包括微小浸润包括: 邻近器官和组织Intraparenchymatous 血管旁血管旁 淋巴管和淋巴结旁 肌肉间肌肉间 神经神经 骨骨IMRT和靶区相关问题和靶区相关问题uuCTV

13、 N (淋巴结危险性淋巴结危险性)uuPTV 和和 ITV前列腺癌前列腺癌: 从从GTV到到CTV NCTV是否包括盆腔（预防照射）是否包括盆腔（预防照射）?靶区确定靶区确定 (CTV)uu前列腺癌盆腔淋巴结转移率？前列腺癌盆腔淋巴结转移率？uu盆腔预防照射改善生存率？盆腔预防照射改善生存率？前列腺癌淋巴转移途径前列腺癌淋巴转移途径闭孔神经淋巴闭孔神经淋巴结转移最常见结转移最常见前列腺癌淋巴结阳性率前列腺癌淋巴结阳性率因素因素 淋巴结转移淋巴结转移(%)临床分期临床分期T210-25%T342-60%PSA10 ng/ml63%Gleason2-4分分15%5-7分分40%8-10分分60%P

14、artin et al. 1993CTV是否包括盆腔是否包括盆腔?靶区确定靶区确定 (CTV)uu盆腔预防照射的临床意义盆腔预防照射的临床意义回顾性研究证据回顾性研究证据随机对照研究证据少随机对照研究证据少盆腔预防照射研究证据盆腔预防照射研究证据回顾性分析回顾性分析Zagars 1987, Rosen 1985, Perez 1986Aristizabal 1984.随机研究随机研究: :RTOG 77-06 RTOG 94-13RTOG 77-06: 入组条件入组条件uu445例例T1b或或T2N0M0uu淋巴造影或剖腹探查证实淋巴造影或剖腹探查证实 无盆腔淋巴结转移无盆腔淋巴结转移Asbe

15、ll, 1988, 1995早期前列腺癌盆腔预防照射早期前列腺癌盆腔预防照射RTOG 77-06Asbell, 1988, 1995随随机机分分组组前列腺照射前列腺照射盆腔盆腔+前列腺照射前列腺照射早期前列腺癌盆腔预防照射早期前列腺癌盆腔预防照射RTOG 77-06: 结果结果Asbell, 1988, 1995 盆腔照射盆腔照射 无盆腔照射无盆腔照射 P5年生存率年生存率 80% 78% 0.055年无病生存率年无病生存率 90% 88%0.0512年局部复发率年局部复发率 22% 27%=0.212年生存率年生存率 38% 43%=0.4早期前列腺癌盆腔预防照射早期前列腺癌盆腔预防照射盆腔

16、预防照射随机研究盆腔预防照射随机研究(2)RTOG 94-13：入组条件入组条件uu病理证实病理证实uuPSA 100 ng/mluu淋巴结转移可能性淋巴结转移可能性15% =(2/3)PSA+(GS-6) x 10uuGS 6分分和和T2c-T4Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003随随机机分分组组前列腺照射前列腺照射+新辅助新辅助HT盆腔照射盆腔照射+新辅助新辅助HT盆腔预防照射随机研究盆腔预防照射随机研究(2)(2)RTOG 94-13：随机分组随机分组Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003前列腺照射前列腺照射+辅助辅助HT盆腔

17、照射盆腔照射+辅助辅助HT盆腔预防照射随机研究盆腔预防照射随机研究(2)(2)RTOG 94-13：结果结果Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003盆腔照射盆腔照射 局部照射局部照射 (n=641) (n=638) P4年年PFS 54% 47% 0.0224年无年无PSA复发生存率复发生存率 40.7% 33.5%0.007PSA失败率失败率 34% 40%0.0654年总生存率年总生存率 84.7% 84.3%0.94RTOG 94-13：结果结果Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003全盆腔照射全盆腔照射 局部照射局部照射 全盆腔照

18、射全盆腔照射 局部照射局部照射+新辅助新辅助HT 新辅助新辅助HT +辅助辅助HT +辅助辅助HT P (n = 319) (n = 316) (n = 322) (n = 322) 4年年PFS 59.6% 44.3% 48.9% 49.8% 0.0084年年PSA失败率失败率 30.3% 42.8% 36.7% 36.5% 0.48 盆腔预防照射随机研究盆腔预防照射随机研究(2)(2)RTOG 94-13：结果结果Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003全盆腔照射全盆腔照射:前列腺照射前列腺照射新辅助激素新辅助激素:辅助激素治疗辅助激素治疗无失败率无失败率盆腔预

19、防照射随机研究盆腔预防照射随机研究(2)(2)RTOG 94-13：结果结果Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003uu高危病人盆腔预防照射改善无病高危病人盆腔预防照射改善无病 生存率，但未改善总生存率生存率，但未改善总生存率uu新辅助放疗和辅助放疗无差别新辅助放疗和辅助放疗无差别盆腔预防照射随机研究盆腔预防照射随机研究(2)(2)前列腺癌预后分组、靶区和治疗原则前列腺癌预后分组、靶区和治疗原则 预后好预后好 预后中等预后中等 预后不良预后不良定义定义 Gleason分级分级 6分分7分分 8-10分或分或PSA(ng/ml) 5 20 Schild 18 直肠内直

20、肠内60-180cm3造影剂造影剂 17% 5 17 11 膀胱内膀胱内60-180cm3造影剂造影剂 9% 5 8 Balter 10 膀胱充盈膀胱充盈,每周显像每周显像 AP: 4.5 7.5 Lat: 1.7 2 Roeske 10 膀胱充盈膀胱充盈,每周每周CT,AP:-0.43.9 5.3 (mean) 和第一次和第一次CT比较比较Lat:-0.6 0.7 SI:-0.23.2 6.3 (mean)Vigneault 10 每疗程每疗程EPI, AP: SD 3.5 10.8 和第一次和第一次EPI比较比较 Lat: SD 1.9 8.8 SI: SD 3.6 9.9Rudat 28

21、 每周每周CT, 膀胱和直肠排空膀胱和直肠排空, AP: SD 3.7, 13 和平均位置比较和平均位置比较Lat: SD 1.9 7 Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001前列腺移动产生的位置变化前列腺移动产生的位置变化uu膀胱体积、直肠充盈度和膀胱体积、直肠充盈度和 治疗体位影响前列腺位置治疗体位影响前列腺位置uu前后和上下方向移动较大前后和上下方向移动较大, 侧位方向移动较小侧位方向移动较小u精囊位置变化大于前列腺精囊位置变化大于前列腺Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001前列腺移动产生的位置变化前列腺移动产生的

22、位置变化运动方向运动方向 标准差标准差(SD)前后方向前后方向 1.5-4.1 mm两侧方向两侧方向 0.7-1.9 mm上下方向上下方向 1.7-4.5 mmLangen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001CTV是临床上必需照射的靶区是临床上必需照射的靶区PTV是在是在CTV基础上根据摆位误差和器官运基础上根据摆位误差和器官运动外放一定的范围，以保证动外放一定的范围，以保证CTV得到准确得到准确的照射。的照射。 在在CTV基础上不做外放，将遗漏肿瘤和亚临基础上不做外放，将遗漏肿瘤和亚临床灶照射床灶照射为什么必须有为什么必须有PTV?剂量模糊效应对剂量模糊效应对PT

23、V剂量的影响剂量的影响张永谦：器官运动对物理剂量的影响张永谦：器官运动对物理剂量的影响Chui &Yorke. Med. Phys. 2003剂量模糊效应对剂量模糊效应对CTV剂量的影响剂量的影响张永谦：器官运动对物理剂量的影响张永谦：器官运动对物理剂量的影响Chui &Yorke. Med. Phys. 2003医生间靶区定义的差别和偏移医生间靶区定义的差别和偏移 靶区定义差别靶区定义差别事实事实存在存在 在治疗计划中存在许多在治疗计划中存在许多错误错误 在精确放疗治疗在精确放疗治疗(IMRT和和3D-CRT)中是一个中是一个必需必需注意注意的问题的问题 发现发现产生误差的原因产生误差的原因

24、 一旦发现原因，必需一旦发现原因，必需校正校正 T1cNoMo, Gleason 6, PSA 6 11位医生勾画位医生勾画CTV 平均平均CTV 105 cc (min 39.9, max 180.5) Min/Max ratio : 4.5 Jeanneret&Mirimanoff, submitted 2005例子例子: : 前列腺癌前列腺癌医生间靶区定义的差别和偏移医生间靶区定义的差别和偏移正常组织耐受剂量正常组织耐受剂量正常器官正常器官 体积体积 剂量剂量膀胱膀胱 50%50 Gy直肠直肠 50%50 Gy 25%70 Gy股骨颈股骨颈 5%50 GyCAMS & MDACC三维适形

25、和调强适形放疗三维适形和调强适形放疗u靶区靶区: GTV, CTV, PTVu模拟定位及治疗计划实施模拟定位及治疗计划实施u照射剂量增加能提高局部照射剂量增加能提高局部 控制率和生存率控制率和生存率?u正常组织毒副作用正常组织毒副作用照射剂量增加照射剂量增加u局部控制率局部控制率u无病无病/无生化失败生存率无生化失败生存率u总生存率总生存率照射剂量对局部控制率的影响照射剂量对局部控制率的影响uuT3-4Nx,0-2M0Harvard: 随机研究随机研究uu103例例75.6 Gy, 99例例67.2 GyShipley WU, IJROBP, 32:3, 1995照射剂量对局部控制率的影响照射

26、剂量对局部控制率的影响Harvard: 随机研究随机研究Shipley WU, IJROBP, 32:3, 199567.2 Gy 75.6 Gy P5年局部控制率年局部控制率 80% 92% 0.089全组全组 Gleason 8-10分分 8年局部控制率年局部控制率 60% 77% 0.0895年局部控制率年局部控制率 64% 94% 0.00148年局部控制率年局部控制率 19% 84% 0.0014剂量剂量 (Gy)%局局部部控控制制率率照射剂量和局部控制率曲线照射剂量和局部控制率曲线Levegrun S, 2000MSKCC照射剂量对生存率的影响照射剂量对生存率的影响RCTAutho

27、rsYearNoStagePSAng/mlDoseRTPFS/bNEDOS(5-y)MDACCPollack2000150151cT1-3N0M070 Gy78 Gy常规常规适形适形69%*79%PROG95-092004197195cT1b-T2bN01570.2 GyE79.2 GyE质子质子+光子光子66%*86%NACanada20055351cT2-3pN0M066 Gy75 Gy常规常规IM+常规常规29%#61%94%92%Dutch2005669T1-4N06068 Gy78 Gy常规常规常规常规+IMRT*P0.05, #为生化失败率为生化失败率MDACC: 随机分组研究随机

28、分组研究照射剂量对生存率的影响照射剂量对生存率的影响(1)月月(治疗后治疗后)Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 20026年无失败生存率年无失败生存率78 Gy: 70%70 Gy: 64%MDACC: 随机分组研究随机分组研究照射剂量对生存率的影响照射剂量对生存率的影响(1)Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 2002前列腺癌高剂量照射前列腺癌高剂量照射u降低局部复发率降低局部复发率u提高无病生存率提高无病生存率u未提高总生存率未提高总生存率MDACC: 随机分组研究随机分组研究照射剂量对晚期毒性的影响照射剂量对晚期毒性的

29、影响 2级直肠毒性级直肠毒性 2级膀胱毒性级膀胱毒性Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097-1105, 2002直肠毒性的剂量体积效应直肠毒性的剂量体积效应MDACC: 随机对照研究随机对照研究Pollack A, 2000 直肠体积直肠体积 照射剂量照射剂量 II度直肠毒性度直肠毒性(5年年) P25% 70Gy 37%30%直肠接受直肠接受70 Gy Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 2002MDACC: 随机分组研究随机分组研究 70 Gy 2级直肠毒性级直肠毒性直肠毒性的剂量体积效应直肠毒性的剂量体积效应激素治疗合并放疗能

30、否改善生存率？激素治疗合并放疗能否改善生存率？全世界共有全世界共有4组随机研究组随机研究局部晚期前列腺癌局部晚期前列腺癌全世界共有全世界共有5组随机研究组随机研究局部晚期前列腺癌放疗加激素治疗局部晚期前列腺癌放疗加激素治疗uRTOG 85-31uRTOG 86-10uEORTC 22863uSweden瑞典瑞典uTTROG 96-01局部晚期前列腺癌放疗和联合激素治疗局部晚期前列腺癌放疗和联合激素治疗RCTRCT分期分期观察指标观察指标RT+HTRT PRTOG85-31T2b-4N0-1M0 局部复发率局部复发率 (10年年)远处转移率远处转移率 (10年年)疾病专项死亡率疾病专项死亡率(10年年) 总生存率总生存率(10年年) 23% 24% 16% 49% 38% 39% 22% 39% 0.0001 0.001 0.0052 0.002 RTOG