子宫颈上皮内瘤变-讲课用ppt课件

1、子宫颈上皮内瘤变的诊断及处子宫颈上皮内瘤变的诊断及处置置(CIN)宫颈癌流行病学宫颈癌流行病学我国每年新增病例我国每年新增病例13.1513.15万人，占世界万人，占世界总发病人数总发病人数1/31/3，每年约，每年约5 5万人死于宫颈万人死于宫颈癌癌我国我国4040岁患者岁患者8080年代占年代占6.0%6.0%。9090年代升年代升为为21.321.3存在种族、民族间的差别存在种族、民族间的差别农业人口多于非农业人口，多来自经济农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏远乡村或缺水的山区落后的偏远乡村或缺水的山区宫颈上皮内瘤变的分级 CIN 包括 宫颈非典型增生和宫颈原位癌 分级 CIN

2、I CIN II CIN III 反映了宫颈癌发生演进的过程子宫颈病变的特点子宫颈病变的特点1.子宫颈是可看到的内生殖器官子宫颈是可看到的内生殖器官 易于直接检视易于直接检视 三阶梯诊断步骤简单明确细胞学三阶梯诊断步骤简单明确细胞学-阴道镜阴道镜-组织学检查组织学检查Cytoiogy-Colposcopy-Histology,CCH 癌瘤筛查技术便于运用癌瘤筛查技术便于运用2.子宫颈病变进展缓慢子宫颈病变进展缓慢 渐进性渐进性 衰退或可逆性衰退或可逆性 HPV感染形状感染形状 HPV与子宫颈癌与子宫颈癌 约约35种型别涉及生殖道感染，种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关种与肿瘤相关 HPV分

3、为低危型分为低危型HPV和高危型和高危型HPV 低危型低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外等，常引起外生殖器湿疣等良性病变生殖器湿疣等良性病变 高危险型高危险型HPV如如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变宫颈上皮内瘤样病变 cervical intraepithelial neoplasm，CIN的发生相关的发生相关 HPV 感染的人群分布感染的人群分布 HPV 感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯 HPV感染经过性生活传播，通常无病症感染经过性生

4、活传播，通常无病症 HPV感染非经常见，全世界妇女中每年约有感染非经常见，全世界妇女中每年约有420的的新感染病例新感染病例 年轻的性活泼妇女年轻的性活泼妇女HPV感染率最高，感染的顶峰年龄在感染率最高，感染的顶峰年龄在1828岁岁HPV HPV 感染的几个要素感染的几个要素 HPV HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数多数3030岁前妇女会在感染岁前妇女会在感染HPV 9-15HPV 9-15个月后经过个月后经过本身免疫把病毒去除掉本身免疫把病毒去除掉 而继续感染而继续感染HPVHPV高危型病毒的妇女那么其发生高危型病毒的妇女那么其发生宫颈上皮

5、高度病变的风险添加宫颈上皮高度病变的风险添加250250倍倍 继续感染继续感染HPVHPV高危型病毒是引致并维持高危型病毒是引致并维持CIN IIICIN III病变至癌变的必要条件病变至癌变的必要条件宫颈癌的病理开展过程宫颈癌的病理开展过程HPV感染感染继续继续HPV感感染染细胞细胞分化分化 高度病高度病变变CIN癌症癌症免疫因子免疫因子其它致癌因子其它致癌因子辅助效应辅助效应子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变(CIN)宫颈原位癌宫颈原位癌 cervical carcinoma in situ 宫颈浸润癌宫颈浸润癌 invasive cervical carcinoma CINCIN的病理特点

6、的病理特点 宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞替代细胞替代 异型细胞由基底膜以上向外表延伸异型细胞由基底膜以上向外表延伸 细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多 细胞极向紊乱至消逝细胞极向紊乱至消逝 * 细胞异型性轻；细胞异型性轻； * 异常增殖细胞位于异常增殖细胞位于 上皮层下上皮层下 l3； * 中、表层细胞正常。中、表层细胞正常。轻度不典型增生轻度不典型增生CIN 级级中度不典型增生中度不典型增生CIN 级级中度不典型增生中度不典型增生 CIN 级：级：* 细胞异型性明显；细胞异型性明显；* 异常增殖细胞

7、限于上异常增殖细胞限于上皮层的下皮层的下23，未，未累及表层；累及表层；* 基底膜完好基底膜完好 * 细胞异型性显著；细胞异型性显著； * 异常增殖细胞扩展异常增殖细胞扩展 至上皮层的至上皮层的23以上以上 或可达全层；或可达全层；* 基底膜完好基底膜完好重度不典型增生重度不典型增生CIN 级级宫颈原位癌宫颈原位癌CIN CIN 级级 (cervical carcinoma in situ) (cervical carcinoma in situ) 区别于早期浸润癌区别于早期浸润癌: 原位癌只限于上皮内，基底膜完好。原位癌只限于上皮内，基底膜完好。 区别于重度不典型增生：区别于重度不典型增生：

8、 细胞异型性较重度不典型增生严重。细胞异型性较重度不典型增生严重。 原位癌常与不典型增生、早期浸润癌原位癌常与不典型增生、早期浸润癌 或浸润癌同时存在或浸润癌同时存在转归 可逆性及进展性 轻度衰退的能够性大于中、重度；重度开展为癌的能够性多于轻、中度 转常率级:13.5% 级:10% 级: 9.8% 转癌率级:0.97% 级:4.2% 级:23.7%宫颈癌有那么可怕吗？宫颈癌有那么可怕吗？ 目前独一病因明确的癌症目前独一病因明确的癌症 可以早期发现和预防可以早期发现和预防 有望被彻底消灭的癌症有望被彻底消灭的癌症 一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关

9、键在于早期预防和消除愈的，关键在于早期预防和消除HPVHPV感染感染 宫颈病变的检查方法宫颈病变的检查方法 妇科检查和肉眼察看法妇科检查和肉眼察看法 细胞学检查细胞学检查 HPV检测检测 阴道镜检查阴道镜检查 锥切锥切 LEEP PET 组织病理学检查是最后确诊的独一根据组织病理学检查是最后确诊的独一根据妇科检查妇科检查 对宫颈的情况进展最直观的了解，必对宫颈的情况进展最直观的了解，必不可少不可少 糜烂情况、能否有肥大增生糜烂情况、能否有肥大增生 质地如何质地如何 能否存在接触性出血能否存在接触性出血肉眼察看肉眼察看 35%的冰醋酸染色的冰醋酸染色 45%的碘液染色的碘液染色 假阳性和假阴性率

10、都较高假阳性和假阴性率都较高,可靠性较低可靠性较低细胞学检查分类细胞学检查分类 1954年年,提出的提出的“巴氏五级分类法巴氏五级分类法 1967年年Richart提出宫颈上皮内瘤变提出宫颈上皮内瘤变CIN 1988年年,WHO建议运用描画性报告建议运用描画性报告TBS与与CIN 一致的报告系统。一致的报告系统。 1988年年12月，美国国立癌症研讨所月，美国国立癌症研讨所( NCI )在在Bethesda召开会议，提出宫颈阴道细胞学召开会议，提出宫颈阴道细胞学TBS分类分类的根据，的根据， 1991年对年对 TBS 进展修订进展修订 2019年年4月和月和9月重新评价、修正、完善，月重新评价

11、、修正、完善， 目前运用目前运用TBS描画性分类描画性分类细胞学检查细胞学检查 巴氏涂片巴氏涂片1943年由年由Papanicolaou提出提出 取材：在鳞柱交界处移行带取材：在鳞柱交界处移行带 巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了70 90。 巴氏涂片的局限性：受多要素的影响取材方法、巴氏涂片的局限性：受多要素的影响取材方法、涂片制造、染色技巧、阅片程度等，导致假阴涂片制造、染色技巧、阅片程度等，导致假阴性的出现，假阴性率约性的出现，假阴性率约1540%。超薄液基细胞学检查超薄液基细胞学检查 制片技术的改善制片技术的改善-薄层液基细胞学薄层液基细胞学

12、Liquid-Based Liquid-Based monolayersmonolayers 1 1搜集更多的细胞、全部放入保管液搜集更多的细胞、全部放入保管液 2 2防止损失、防止枯燥变形防止损失、防止枯燥变形 3 3程序化处置，去除血液、粘液等程序化处置，去除血液、粘液等 4 4精细滤过、均匀薄片、明晰易读精细滤过、均匀薄片、明晰易读TBS分期分期2019 鳞状细胞鳞状细胞4 4级分类：级分类：不典型鳞状细胞不典型鳞状细胞ASCASC意义不明的不典型鳞状细胞意义不明的不典型鳞状细胞ASCUSASCUS不除外上皮内高度病变的不典型细胞不除外上皮内高度病变的不典型细胞ASC-HASC-H鳞状上

13、皮内病变鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变LSILLSIL高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变HSILHSIL鳞状细胞癌鳞状细胞癌SCCSCC细胞学检查细胞学检查:TBS分期分期取消不明确意义的不典型腺细胞取消不明确意义的不典型腺细胞 (AGUS (AGUS分为：分为：不典型腺细胞不典型腺细胞AGCAGC倾向于肿瘤的不典型腺细胞倾向于肿瘤的不典型腺细胞 AGC - favor neoplasiaAGC - favor neoplasia，AGC-fnAGC-fn颈管原位腺癌颈管原位腺癌CISCIS腺癌腺癌宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术： 是确诊是确诊

14、 CIN和宫颈癌最可靠和不可短少的和宫颈癌最可靠和不可短少的方法方法 在宫颈鳞柱交界处在宫颈鳞柱交界处 3、 6、 9、12点四处点四处取活检取活检 或在碘实验不着色区、荧光素检查异常处或在碘实验不着色区、荧光素检查异常处 阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼察看的阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼察看的可疑癌变部位取多处组织可疑癌变部位取多处组织宫颈环状电挖术宫颈环状电挖术LEEP及移型带大的环状切除术及移型带大的环状切除术LLETZ LEEP是一种高频电刀；是一种高频电刀； 用于用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。及早期浸润癌的诊断及治疗。 顺应症：顺应症： 不称心的阴道镜检查；不称心的阴道镜检查；

15、 颈管诊刮术阳性；颈管诊刮术阳性； 细胞学和颈管活检不一致；细胞学和颈管活检不一致； 重度非典型增生及原位癌重度非典型增生及原位癌(CIN )。 此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。方不影响早期浸润癌的诊断。 宫颈锥形切除术：宫颈锥形切除术： 宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时；为阴性时； 细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符；细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符； 活检诊断为宫颈原位癌或微灶间质浸润癌，但不能完全活检诊断为宫颈原位癌或

16、微灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌；除外浸润癌； 高级别高级别CIN病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内；病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内； 临床疑心早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发临床疑心早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。现明显异常。正电子发射型计算机断层显像正电子发射型计算机断层显像PET 其原理是将人体代谢所必需的物质标志上短寿命的其原理是将人体代谢所必需的物质标志上短寿命的放射性核素如放射性核素如18F制成显像剂氟代脱氧葡萄制成显像剂氟代脱氧葡萄糖，糖，FDG注入人体后进展扫描成像；注入人体后进展扫描成像； 绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在绝

17、大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内积聚起来，目前恶性肿瘤细胞内积聚起来，目前PET检查检查85是用是用于肿瘤的检查；于肿瘤的检查； 优点：灵敏度高、特异性高优点：灵敏度高、特异性高 、全身显像、全身显像 、平安性、平安性好好 。宫颈病变及宫颈癌的筛查 一切有性活动或年龄超越18岁的妇女，都应每年进展一次宫颈细胞学涂片检查，当延续三次或三次以上检查均获得称心且正常的结果，那么可由医生决议对低度危险者减少检查次数 ACOG，2019细胞学细胞学阴道镜阴道镜组织学组织学坚持三阶梯诊断程序坚持三阶梯诊断程序鉴别诊断鉴别诊断 子宫颈炎子宫颈炎 粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 子宫颈癌子宫颈癌

18、 子宫颈湿疣子宫颈湿疣治疗原那么 根据CIN级别，参照HPV检测结果，明确诊疗目的，使治疗规范化 根据病人年龄、婚育情况、病变程度、范围级别及病症、随诊及技术条件、病人志愿等综合思索，做到治疗个体化 CIN 级级 按炎症治疗，必要时活检。按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或对合并湿疣或HPV16/18型型DNA阳性者，阳性者，或精神紧张者可进展物理治疗或手术治或精神紧张者可进展物理治疗或手术治疗疗CIN III CIN 级级 以手术为主，年轻有生育要以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后亲密定期随访。求者可行宫颈锥切，术后亲密定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术无生育要求者可行全子宫

19、切除术 治疗后每治疗后每36月随访一次。月随访一次。 CIN 级按炎症治疗，采用物理治疗：级按炎症治疗，采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术宫颈锥切术 分类 TBS (The Bethesda System系统为目前常用病理学分类方法(一) 宫颈鳞状细胞1、正常范围(WNL)2、非典型鳞状细胞(ASC)(1) 不明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC- US)(2) 不除外高度病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC - H)宫颈病变宫颈病变细胞学细胞学阴道镜检查阴道镜检查 组织活检组织活检 颈管诊刮颈管诊刮 HPV检测检测-CIN ICIN IICIN III定期复查定期复查物理治疗物理治疗LEEP锥切锥切CKC或全子宫切除或全子宫切除 3、鳞状上皮内病变 Squamous Intraepithlial Lision , SIL低度鳞状上皮内病变 LSIL ; CIN (2) 高度鳞状上皮内病变 HSIL ; CIN / CIN