护理文书书写——体温单

1、护理文书（一）体温单1 .楣栏 用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。如有转床、转科， 在原床或原科名称的右上角写清楚转床/科的名称。2 .住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿 拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、 月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时 应填写月或年，换页时续写。3 . “手术后日数”栏 为手术（分娩）后的日数，用红色墨水笔 填写。手术（分娩）当日为术日；手术（分娩）后的次日为手术后第一日， 填写“1”，依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在 14 天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作

2、为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满 14日止。例如： 1、 （2） /2、 1 /3 、2/412/14、13、14。4 .“体温/脉搏”栏（1）在“40C42C”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶 格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体 时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记 录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。（2） “体温”的记录 将每次测得的体温，以蓝笔绘制。口腔温度以表示，腋下温度以X表示，直肠温度以。表示， 相邻两次温度用蓝线相连。高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温 前体温的同一纵格内，若降温后体温

3、下降，以红表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连； 体温 无变化时在降温前温度外画红表示； 若降温后体温不降反而上 升，以蓝 表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次 体温应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续 不降，或高热病人体温42C,或新入患者体温40C,受体温单记 录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体 温单的体温不相连。体温不开时，在35c线处画蓝叉“X” （或蓝点“”、蓝 圈）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“r，长度不 超过两个小格。 体温若突然上升（1.5 C）或下降（2）与病情不符时 应予复测，核实无误

4、后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母"V'（Verified ,核实）。人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在 35c线处用蓝笔划 一 表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在 体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。 测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并 绘于体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假 单。如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在 “40C42C”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等 字样。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的 体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间

5、断。 新入院病人及手术后3天内连续测量体温3天，测满3次/ 日并正常后改为1次/日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、 病危（病重）、感染性疾病等患者。若体温在 37.2 C38.5 C之间 者测量体温3次/日，体温38.5 C者测量体温4次/日，连续3天体 温正常后改为1次/日。体温39C的高热病人测量体温6次/日，直 至体温持续正常3d后改为1次/日。手术病人术前日晚8am和术日晨 8am1测量体温。5. “脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔 绘制于体温单相应时间格内。 脉搏符号：以红点表示，心率用红表示，相邻 脉搏或心率之间用红线相连。 脉搏短细时，相邻脉搏之间、相邻心

6、率之间以及同一时间的 脉搏和心率之间均用红线相连。 当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈。与肛温重叠时在蓝内画红点表示； 与口温重叠 时在蓝外画红表示。如相邻两次的体温与脉搏均重叠 时，中间用红线相连。 使用心脏起博器的病人，心率应以红" H'表示，相邻两次心 率用红线相连。6 .体温单34c以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。7 .“呼吸”栏(1)在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数， 用阿 拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。 第1次 呼吸应当记录在上方。(2)应用机械通气的患者，记录时用“ R'表示，在“呼吸”项 的相应

7、时间纵列内上下错开，不写次数。8 .“大便次数”栏(1)新入院及住院患者记录大便次数应于当日下午 4Pm测量体温 时询问，记录病人24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。(2)无大便记“ 0” ；人工肛门以“ ”表示；大便失禁者以表示；灌肠以“ E”表示。例如：“ 3/E”表示灌月后大便3 次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E'表 示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠后排便不用“ E”表示。9 .“血压”栏(1)填写实际测得的患者血压，以“ mmHg为单位，填写阿拉伯 数字。(2)新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录 一次或按医嘱要求执行。手术前后

8、应在相应栏内填写1次。一日内测 量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱 要求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测 记录单上随病历归档。(3)如为下肢血压应当标注于“血压(mmHg ”栏目外侧方。10 .“体重”栏“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。 新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅” 或“平车”；常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者 应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字 样。11 .皮试结果栏记录患者在院进行过敏试验药物的名称， 皮试结果阴性则在药物 名称后用“(-)”

9、填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“(+) ” 填写，并于体温单背面填写，“ +”用红墨水笔填写；已知的过敏药 物填只需填写于体温单背面。12 .“特殊治疗”栏记录患者的特殊治疗，如胸腔闭式引流量、胃肠减压引流量、创 腔引流量等。13 .“总入量、总出量、引流量、尿量”记录(1)记录患者前一日24小时的总入量/出量/引流量/尿量，以 “ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。如不足 24小时按实际 时间记录：量/时间(小时数)，如1500/13;如满24小时则不需写 时间。(2)总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等； 总出量包括大便量(稀便)、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排 出物的总量。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。1 3)导尿以“ C表示，长期留置尿管以&q