脑出血疑难病例讨论

1、脑出血疑难病例讨论2014年 6 月护理疑难病例讨论（脑出血）姓名： xxx性别：女年龄：82 岁住院号： 14060220时间：2014 年 6 月 20低点：内一科护士办公室讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量参加人员：主讲人： xxx责任护士 xxx 汇报病史：病例特点：患者 xxx ，女， 82 岁，主因 "精神萎靡半天伴呕吐 "入院。1 、老年女性患者，起病隐匿，病程短。2 、 半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物 2 次。 无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。3、既往史： 5 年患 "2 型糖

2、尿病 " ，最高血糖18mmol/L 。 3 年前患"脑梗塞 "。 5 年前患 "老年性膝关节退行性病变"。4、 查体： T36.5 ， P83 次/分， R22 次/分， BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约 0.25cm ，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力IV级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。5、辅助检查：2014.6.12随机血糖：11.5mmol/L 。脑CT:右侧

3、脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。初步诊断： 1 、 右侧脑出血2 、 右侧蛛网膜下腔出血3 、 脑萎缩 4 、2 型糖尿病 5 、 原发性高血压2 级很高危？ 6 、 老年性膝关节退行性病变。诊断依据： 1 、右侧脑出血2 、右侧蛛网膜下腔出血3 、脑萎缩。依据： 老年患者， 病程短， 主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物 2次。查体： BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约 0.25cm ，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力IV级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT:右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。4 、 2 型糖尿病 依据：既往史明确，随

4、机血糖： 11.5mmol/L 。5 、原发性高血压2 级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmHg ，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，目前诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排除原发性高血压。6 、老年性膝关节退行性病变依据 :既往史明确。鉴别诊断：脑梗塞：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物 2 次。 无头痛， 查体： BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm ，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力IV级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。但脑CT 诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。诊疗计划：内科护理

5、常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐低脂糖尿病饮食，给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。病程记录：2014 年 06 月 13 日xx 主 任 查 房 ， 患 者 入 院 后 血 压 持 续 增 高 ， 最 高 时 BP209/138mmHg ，持续发热，予物理及药物降温效，发热仍有反复，现患者一般情况差，呼之不应，患者查体： T38.9 ， P142次/分， R28 次/分， BP171/101mmHg 颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔等大形圆，直径约 2.5mm ，对光反射有。辅助检查：腹部彩超：肝血管瘤，胆结石，胆总管及左肝

6、内胆管扩张，胰头前方低回声结节。心电图： 1 、 ST-T 改变 2、 T 波倒置。今晨空腹血糖： 22.1mmol/L. 综上所述，今日补充诊断：7、冠状动脉粥样硬化性心脏病？：老年女性，心电图示1 、 ST-T 改变 2 、 T 波倒置。但患者既往无冠心病病史及临床症状，需待患者清醒后追问病史确定。8 、胆囊结石：腹部彩超：胆结石。9 、胰头癌？：腹部彩超：胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节。需CT 检查进一步明确诊断。唐辉主任查房后指示：患者目前一般情况差，需详细现患者家属交代病情，胰岛素控制血糖，物理降温。预防及及时处理相关并发症。患者目前未进食，予葡萄糖加入胰岛素静滴补充能量

7、。2014 年 06 月 14 日 01 时 29 分患者于 1 时 20 分时测血压75/50mmhg ， 查体： P95 次/分，R40次/ 分，颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm ，对光反射有。 SPO292% ，余无补充。立即给予 0.9%氯化钠 250ml+ 多巴胺 60mg+ 间羟胺 30mg 静脉滴露，血压升至 125/62mmhg ，续观。2014 年 06 月 14 日 09 时 19 分xxx 主治医师查房， 患者一般情况较前稍有缓解， 浅昏迷， 间断清醒。发热已停，血压控制可。患者家属今日自行给患者喂食牛奶约 30ml. 后患者出现血氧饱和度下降到70-75%

8、 ， 查体双肺可闻及大量湿 啰音及痰鸣音。予吸痰，面罩吸氧（ 5L/ 小时）。患者血氧饱和度一直持续在80% 左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染，沐舒坦雾化化痰，建议患者用呼吸机辅助呼吸。患者家属拒绝并签字。辅助检查：胸片： 双肺广泛转移病灶。糖化血红蛋白含量： 8.2% 。糖类抗原 50 ： 219.432IU/ml 。尿常规：葡萄糖3+ ，尿蛋白 3+,潜血 2+ ， 余均正常。 苏靖主治医师查房后分析认为： 患者老年女性，患糖尿病多年，结合尿常规考虑糖尿病肾病可能。予控制血糖，待脑出血控制后再进一步检查治疗。结合彩超、胸片等检查高度怀疑胰腺肿瘤伴远处转移，待病情稳定后进一步检查明确诊断。今日复

9、查血常规、肝肾功、电解质，了解病情，及时调整用药。2014 年 06 月 14 日 16 时 30 分患者今日午后出现持续发热， 温度 39+ ， 血压持续在190/100左右，查体：喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音， 考虑吸入性肺炎， 予物理降温， 柴胡 2ml 肌注后体温不缓解，再予复方安林巴比妥 2ml 肌注后逐渐退热，予硝酸甘油 5mg 溶于 50ml 生理盐水微量泵泵入3ml/h, 血压下降不明显，增加至5ml/h 后血压逐渐下降。告知家属勿自行喂食，建议置入胃管行鼻饲饮食，患者家属拒绝，予暂禁食水，以免再次发生误吸。2014 年 06 月 15 日 10 时 20 分

10、患者一般情况较前有所好转，神志清醒，精神萎靡，呼之能应，言语欠清晰 。 查体 ： T37.3 ， P93 次/分 ， R25 次/分 ，BP122/68mmHg ，血氧饱和度96% 。颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射有。喉中痰鸣，双肺呼吸音粗，可探及大量湿啰音，膝反射正常，巴氏征（ - ） 。余无特殊。今晨空腹血糖： 16.1mmol/l 。治疗有效。继续给予减轻脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡、抗感染等对症支持治疗，复查肝肾功、电解质等生化，了解患者病情进展。2014 年 06 月 16 日 09 时 25 分xxx 主任今日查房，患者一般情况可，神

11、志清醒，呼之能应，能正确回答问题，言语欠清晰。查体： T36.5 ， P105 次/分， R30 次/分， BP163/78mmHg ，血氧饱和度95% 。精神差，颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆， 直径约 3mm ， 对光反射有。 喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰 音及少量哮鸣音，膝反射正常，巴氏征（ - ） 。唐辉主任查房后指示：患者目前恢复尚可，可进食少量流质糖尿病饮食，告知家属需用吸管吸食，避免呛入呼吸道，患者呼吸道感染明显，肺通气不佳，需查血气进一步了解病情，继续目前治疗方案，密切观察病情，及时调整用药，遵执。护士长：从病程记录来看，该患者入院以来病情较重，病种多样、病情反复

12、，所以我们护理上一定要更加的细心、耐心，要充分考虑到可能出现的各种并发症，做好预防及抢救措施。现在由各位护士分别提出护理诊断及相应的护理措施。护士 xxx 提出护理诊断：护理诊断：意识障碍与脑出血、蛛网膜下腔出血有关护理措施：1 、 将病人给予重点照顾和观察， 最好有专人陪伴。 严密观察意识、瞳孔、生命体征、血糖、尿量、电解质、皮肤和营养状况等的变化，并随时记录；2 、绝对卧床休息，可抬高床头 15-30 °，以减轻脑水肿，保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。3 、 保持呼吸道通畅， 仰卧头侧卧位， 及时清除口腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、 窒息、 误吸或肺部感染，

13、 吸氧， 2 小时翻身、 拍背，6 小时口腔、眼部护理一次，保持肢体功能位置。4、维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量。护士 xxx 提出护理诊断：护理诊断：疼痛、呕吐 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。护理措施 :1 . 绝对卧床休息，一般为4-6 周， ，头抬高 15-20 °2 、 解除疼痛刺激源：如降低颅内压，控制血压。3 、药物止痛：可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有注射、外用给药等。护士 xxxx 提出护理诊断：护理诊断：体温过高 与体温调节中枢功能障碍及合并感染有关护理措施：高热使脑组织代谢增加，脑水肿及神经细胞损害，对高热

14、患者给予物理降温以冷敷为主，同时加强口腔会阴护理。遵医嘱用药。护士 xxx 提出护理诊断：护理诊断：皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理措施：1 、使用气垫床保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。2 、被动翻身，按摩受压部位。3 、勤翻身。护士 xxx 提出护理诊断：护理诊断：便秘 主要由于长期卧床运动量减少护理措施：由于病人意识障碍，禁食水，所以发生便秘时，首选遵医嘱给予开塞露，必要时灌肠，防止患者排便时太过用力，避免使心脏负荷加重，增加心脏的缺血缺氧。护理 xxx 提出护理诊断：护理诊断：生活自理缺陷 与脑出血致左侧肢体无力和绝对卧床休息有关护理措施：1 、协助做好口腔护理，保持口腔清洁。2

15、 、协助翻身及床上大小便。3 、保持床铺平整、 清洁、干燥，按时翻身，一般每 2 4 小 4时 1 次，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮和肺部感染。护理诊断：潜在并发症 肺部感染、再出血、脑疝、脑积水。护理措施：1 、定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸2、绝对卧床休息 46 周，抬高床头 15°30 °，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。3 、避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。4 、密切观察病情，初次发病第 2 周最易发生再出血。护士长总结发言：这个病人由于颅脑损伤后病情重、病程长、医疗费用多，加之反复抽血会加重患者的心理负担，我们护士要通过认真讲解每项检查的目的