药物经济学中质量调整生命年的价值

1、 药物经济学中质量调整生命年的价值探析 胡光 徐国成 成本效用分析（Cost utility Analysis,CUA）是药物经济学评价方法之一，在评价药物治疗方案所产生的效果时，采用质量调整生命年（QALY）这个合成指标，将根本不同的结果转换成同一维度，使各个备选方案具有可比性。QALY综合了生命的质量和数量两个维度,具有很大的发展前景,特别是它作为药物经济学的产出指标在医药卫生领域里具有较高的价值。 一、质量调整生命年（QALY）的理论价值 1. QALY通过期望效用理论（Expected Utility，EU）对卫生资源合理配置进行决策 QALY的理论基础是期望效用理论（EU）。期望效用

2、理论（EU）是决策科学的经典。该理论认为，假如决策者选择风险决策备选方案，方案的过程符合效用公理，那么他一定是选择期望效用值最大的那项备择方案。期望效用值可以用备择方案的结果发生的概率P与该备择方案的效用值U的函数来表示，期望效用越大意味着这个结果发生的概率越大。按照该理论进行决策分析，应根据决策者的效用函数（曲线）来计算各方案可能结果的加权期望效用值，并以最大的期望效用值作为选择方案的依据。QALY作为整合生存时间与机体能力的内涵性描述标准，它是20世纪60年代 Weinstein MC等学者为了揭开未来健康的神秘面纱而提出的健康状态效用值的测算指标。他们应用期望效用理论，证实了QALY最大

3、化准则的合理性，其基本构思是：健康或健康的改善能够根据人们在不同健康状态上所处的时间长短来进行测量或评价，随着时间的变化患者在不同健康状态之间转换,并且每一种健康状态都有其对应的价值，这个价值被定义为在相关时间段内的价值加权时间用质量进行加权的生命年表示，即QALYs 宗欣，吴晶. 质量调整生命年:基础知识J.中国药物经济学,2009（5）：77.。当然，决策分析是规范性技术，在规范模型中得到广泛而系统的应用，有着较完整的方法体系，已形成了“决策分析”学科。药物经济学成本效用分析（CUA）中，决策者会选择QALY值大，成本小的方案配置卫生资源，其理论价值较大。2. QALY通过超福利主义思想成

4、为卫生政策的评价标准药物经济学是以有限的药物资源实现人类健康状况最大限度改善的科学。QALY作为药物经济学中效用的评价指标，是在偏好的前提下追求生命数量的增加与生命质量的提高，它的目标就是实现健康水平的最大化。超福利主义思想是以阿玛蒂亚·森(Amartya Sen)非福利主义思想为前提。森认为，福利经济学始终以“ 效用价值论”作为衡量经济福利的基础是不全面的，因为个人效用的测量值取决于个人的特征及其所处的环境, 而不仅仅取决于其对自身满意程度的主观感受，同时还要考虑健康等这些非效用的信息。同时他认为，福利经济学的研究只注重效用、财富等纯经济的问题,有关人类生存质量、健康等问题不应被排

5、除在研究视野之外，因此，生存质量、健康等非经济因素就成为社会福利的主要衡量因素。 美国经济学家马丁费尔德斯坦（Martin Feldstein）提出：国家整体健康水平最大化是医疗服务或医疗资源分配的目标，而不是个人在卫生服务中获得的效用为目标。这一观点已成为卫生领域里争论的焦点，并逐渐形成了卫生领域规范研究的超福利主义流派。其中，超福利主义的代表人物卡尔耶（Culyer）进一步改进了阿玛蒂亚·森(Amartya Sen)在 20 世纪 80 年代开发的“能力中心观”，采用人的可行能力替代个人的效用办法去衡量社会福利。为此，Culyer继承了阿玛蒂亚·森(Amartya Se

6、n)的超福利主义思想，提出了健康应该是评估卫生领域政策的最具相关性的标准。他认为，效用不是社会福利函数中唯一要素，健康才是对卫生领域进行规范分析时需考虑的主要因素,而最大化健康结果的衡量标准是质量调整生命年 ( QALY)，它可作为社会政策的评价标准。超福利主义观点是利用传统的福利经济学观点分析卫生领域里的问题，但它又否定了传统的福利经济学对卫生领域分析的思想,它将个人非商品消费的特征或对社会状态的判断融入在个人福利(效用)的确定之中,例如幸福感、疼痛、身体活动能力等,也包括人与人的关系、人与社会的关系、人与自然的关系等，因此，卫生经济学或药物经济学所追求的就是给定预算情况下最大化 (加权)的

7、健康产出，从而使QALY成为社会健康产出的评价标准。二、质量调整生命年（QALY）的实践价值QALY是一个集身体健康、心理健康与社会健康于一体的多维概念, 它既考虑了由治疗方案给患者带来的生存质量，又考虑生存时间，是一个集“质”与“量”与一体的综合指标，在药物经济学评价中应用广泛。1. QALY赋予生命健康以内在价值目前，在卫生经济学或药物经济学领域里，关于医疗卫生产出有两种不同观点：一种是传统福利经济学观点，关注效用，另一种是决策者观点，注重健康。由于单纯用效用价值评价医疗保健产出结果是不全面的，因为它无法解释在实施医疗保健过程中，除疼痛等心理感受之外的非效用信息，如生存质量与健康等因素，因

8、此，健康效用做为医疗保健的产出目标较为合理，这也符合决策者观点与超福利主义思想。传统的衡量一个地区健康水平基本上采用人口平均期望寿命、孕产妇死亡率和婴儿死亡率等指标，这些指标的缺陷就是不能全部涵盖人群健康水平，因为，现代健康的涵义已不仅仅指躯体没有疾病或虚弱，而是指个体在身体、精神、社会方面处于一种完好的状态。同样，死亡率、婴儿死亡率和期望寿命等指标也不能成为药物经济学中效用指标, 因为这类指标无法全面反映慢性疾病、失能和损伤等对人群健康的损害。随着科技的进步和经济的发展，人们对健康理解的深度与广度有所增加，评估健康结果的方法、指标不断被开发出来，其中，QALY是评估个体或群体健康结果的重要指

9、标之一，它能够整合不同健康状态的评分值和相应寿命，通过系列计算模型与数学计算公式的测算最终获得QALYs值。QALYs的计算公式是:，Wi为各种健康状态的效用值权重，Yi为生存年数。QALYs是用健康满意的生活年数来衡量患者实际的生命年数, 就是个人在自己的价值观念上给生命价值赋值的一种方法，其中健康效用值,即效用值权重是反映个体健康状态的一个综合指数,其域值范围为0表示死亡，1表示完全健康，在01之间,可理解为任何疾病状态与完全健康状态间的转换系数,疾病状态越糟糕,效用值越低,当某一状态比死亡还差时,效用值为负。因此，QALY对医疗保健的最终目标健康进行量化，赋予其价值，使其在卫生经济学与药

10、物经济学中具有重大的实践意义。2. QALY能有效评价临床治疗方案成本效用分析（CUA）是比较治疗方案的成本投入量和经QALYs所产生的健康当量进行比较的一种分析方法，它使用QALYs作为项目健康产出的评价单位，克服了将项目健康产出简单的货币化带来的问题，也可以比较具有不同种类健康产出项目的成本投入量，使干预效果的评价更为适用、合理。通常情况下，成本效用分析（CUA）是比较同一种疾病不同药物治疗方案的成本和效用，即减少一个质量调整生命年或伤残调整生命年的损失所消耗的成本何种方案最低；或者，比较不同药物治疗方案之间效用增量和成本增量的比值是否具有经济性，以此为标准来评价不同治疗方案的优劣。但是，

11、近年来的临床实践表明：该评价方法利用QALY作为效用评价指标，不仅能评价治疗方案所产生的积极治疗效果，也能评价治疗过程中的不良反应所产生的消极治疗效果，特别适用于慢性病和肿瘤的临床研究分析，使不同疾病的治疗方案的比较成为可能，在国际临床用药研究中受到大力推崇 张琦,顾海.药物经济学成本-效用分析中效用指标的确定J. 国际医药卫生导报 2006,12(21):119.。如，学者张方等研究急性缺血性脑卒中两种治疗方案：丁苯酞氯化钠注射液组（A）与奥扎格雷钠注射液组（B）的成本效用分析,研究结果表明：A组主观心理的满足程度和患者生命质量比B组具有明显的优势,如果价格合理,患者的依从性会明显优于对照组

12、B。从两组的成本效用分析（CUA）发现,从患者角度出发，利用欧洲五维健康量表（EQ5D）测量出QALY为结果，A组具有明显的经济性优势，每一个QALY的获得节约成本多于B组，增量分析后发现,B组要比A组增加一个QALY需要增加更多的成本 张 方,傅书勇等. 急性缺血性脑卒中两种治疗方案的成本-效用分析J.中国新药杂志,2011,20（11）：1042.。再如，对于肿瘤病人接受化学治疗而产生的副作用(血细胞减少、呕吐等)，利用成本效用分析（CUA）既要计算处理这些副作用而花费的治疗成本，还要计算这些副作用对病人生命质量产生的不良影响，显然，成本效用分析（CUA）较之其它分析方法更全面，因为它使用

13、了QALY这个集生命数量与质量于一体的指标，更真实地反映了成本与结果之间的关系，对于治疗方案的选择具有重要的指导意义。 3. QALY能有效评价疾病预防与控制措施优劣成本效用分析（CUA）在预防传染病传播危险行为、扩大免疫规划等干预方案具有明显作用，它采用健康产出综合指标QALY，其应用范围较为广泛，特别是对减少人类免疫缺陷病毒（HIV）传播危险行为干预方案进行经济学评价具有重要意义。利用成本效用分析（CUA）评价减少美国黑人男性青少年传播危险因素干预的经济效益 Steven D. Pinkerton, David R. Hollgrave, and John B. Jemmott Econo

14、mic evaluation of HIV risk reduction intervention in Arican-American male adotescents. AIDS and Behavior,2000, 2(3):189一201.，其中，干预的结果就是健康水平用效用值（QALY）值的大小。学者Steven D. Pinkerton等人建立一个干预HIV数学模型：Bernoulli Process，通过此模型对调研资料进行模式化的试验，其中每次性交活动都被认为是一次单独的试验，以对HIV感染减少的人数进行统计。根据受试者感染HIV状况测算出损失的QALYs值。学者Rehle T

15、M在非洲采矿地区进行了预防HIV/ STD 传播的随机对照干预试验,血清检测的结果证实了模型计算的结果,充分说明了这种方法的科学性和可行性，此方法通过收集干预试验中参与者自我报告的详细行为数据,利用数学模型估计干预方案减少感染HIV 的人数，与血清检测相比，这种方法方便、可行、准确，节省了成本,此方法还可以拓展分析静脉吸毒行为的干预胡志,马颖,秦侠等. 成本效用分析在艾滋病行为干预效果评价中的应用. 中国卫生经济,2004 ,(6) :31 33.。在疾病控制上，成本效用分析（CUA）对疾病控制效果提供量化依据。QALY作为效用指标，通过建立包括干预、经济学费用和结果的模拟模型、建立筛查和筛查

16、后监测策略、确立输入参数值、估计不同策略的增量成本效用比等程序来估算出成本效用的比值，通过成本效用比值判断所实施项目的可行性。在疾病控制中，QALY做为健康效用的评价指标和失能调整生命年（DALY）作为全球疾病负担（GBD）的指标，其原理是一致的，DALY的思路和方法是建立在QALY的基础上，但是DALY反映的是负面健康状态水平。尽管有些争议或反对意见，DALYs和QALYs事实上是可以按照其设计初衷发挥作用的，它们都可以涵盖人群健康和医疗保健，但是其反映的疾病负担指标结果是有明显差异的，而且不同的结果所反映出的优先问题差异明显 GOLD MR，Muennig P. Measure depen

17、dent variation in burden of disease estimates：implications for policyJMed Care，2002，40（3）：260-266. 。如利用成本效用分析（CUA）评价以下两个项目的有效性：自1992年以来，我国利用世界银行贷款开展肺结核病（pulmonary tuberculosis，TB）防治项目与1993年起，卫生部开展了TB控制项目，以平均每治愈1例TB病人所增加QALY作为效用指标，或平均每治愈1例TB病人所减少的DALYs损失作为效用指标，以治愈1例TB病人的平均成本作为成本指标，成本效用分析结果显示：世界银行项目效用

18、成本比低于卫生部开展了TB控制项目，通过增量成本效用比（ICUR）进行测算，同样产生以上结果，因此，世界银行项目控制TB的有效性最好，属低成本高效用的一种有效的疾病控制项目。4. QALY可做为中医治疗恶性肿瘤疗效评价指标中医的“整体观”、“辨证论治”的理念与QALY的内涵是基本一致的。中医的“整体观”就是指人与自然环境、社会环境密切相关,中医在治疗疾病前较多考虑了内外环境对人体的影响,重在调整和改善人体脏腑经络气血功能活动,强调阴阳平衡、天人相应、形神合一、不治已病治未病等整体观，更好地促进人体健康，改善生存质量蒋秋燕,苏莉鸣，唐乾利，等 论生命质量研究与恶性肿瘤的中医疗效评价J 中医药信息

19、，2008，25( 2) : 4 6。同时，中医治病是通过自身的免疫系统发挥作用，从而达到治愈疾病的效果。中医治病是通过全身肌能的调整，使肌体处于最佳功能状态，使体内各部位、各职能器官的协调顺畅，相互配合又相互制约，构成一个“各司其职”的有机整体。当人体受自然环境、社会环境变化而使平衡状态改变时，人就会感觉到不适。而且，这种平衡不被尽快调理的话，失衡会进一步恶化，使得平衡难以恢复。中医的治疗过程，就是找出破坏平衡的根源，并根据相互配合相互制约的原理，用辨证思治的方法加以施治。这一治疗过程是一个动态监测生命质量变化的过程，也是病人的生存质量逐步提高的过程。恶性肿瘤已成为严重危害人类健康的重大疾病之一。减轻患者痛苦、提高生命质量、延长生存期是中医药治疗肿瘤的优势。中医药治疗肿瘤是一种多途径、多成分、多环节及多靶点的整体治疗, 近几年来，肿瘤