口腔科手术知情同意书

1、口腔科手术知情同意书内江市中医医院 拔牙手术知情同意书 患者姓名I性别 I年龄 I病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果：手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些 风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不 同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医 生讨论。1我理解任何麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作 用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术可能发生的风险：1）邻牙或对合牙折断或

2、损伤；2）残留断根；3）颞下颌关节脱位；颞下颌关节炎；4）牙根进入上颌窦以及上颌窦底穿孔；5）术中术后出血，疼痛，肿胀以及淤青；6）牙槽骨折断；上颌结节折断；下颌骨折断7）手术邻近区域牙龈、粘膜等软组织的损伤， 唇角拉伤等；8）手术邻近区域的血管、神经损伤，包括： 下牙槽血管神经损伤、颏血管神经损伤、 舌血管神经等的损伤；9）手术临近区域上颚，舌及口底损伤；10）干槽症，术中术后感染的发生（病毒、 细菌、真菌等）；11）张口受限；12）皮下气肿；13）手术、药物和麻醉的并发症，可能会出 现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、 脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持 续的时间不可确定，可能是不可逆的

3、。14）其他不可预知的不良后果。4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖 尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术 中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影 响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以 下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方 式、此次操作及操作后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解 答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对 预定的操作方式做出调整。

4、我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作切除的病变器官、组织 或标本进行处置，包括病理学检查、细胞 学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲 属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系签名日期年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治 疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治 疗的相关问题。医生签名签名日期年月日内江市中医医院牙周手术知情同意书患者姓名I性别I年龄 I病历号疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要在麻醉下进行牙周手术。牙周手术

5、将会施以局部麻醉或镇定。必要时 在牙根处涂以抗生素。手术时会将牙龈打开， 让器械能进入牙根及腐蚀的骨头。去除发炎及 感染的组织，并彻底的清洁牙根。最后缝合牙 龈，必要时可用牙周敷料保护伤口。手术计划可能因个别状况而稍有变更。例 如：1）拔除无救的牙齿，2）切除部分牙根， 使牙齿得以保留，3）骨头移植，4）引导组织 再生，5）软组织的处理。手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些 风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不 同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医 生讨论。1. 我理解任何麻醉都存在风险

6、。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。3我理解此治疗可能发生的风险和医生的 对策：1）术中、术后出血；2）术中根据实际情况可能改变手术方案或终 止手术；3）术后可能发生术区疼痛肿胀，嘴角会拉伤, 会有几天或几周开口受限制，说话会受到 影响，偶有吞咽困难等，必要时及时就诊;4）术中、术后患牙出现明显松动，一般术后 出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感 等症状可自行改善；5）术后发生感染，需定期复诊、换药、服用 抗菌素等；6）失去牙齿；7）有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能或 外观；8）牙周手术，药物或麻醉可能有些后遗症。 例如：

7、流血、肿、痛、瘀青，暂时或有时 会有永久的下颚、嘴唇、舌头、牙齿、下 巴或牙龈的麻木，腭关节受伤或关联的肌 肉麻痹；9）牙齿对冷热酸甜的食物过敏；10）术后牙龈退缩造成一些牙齿看起来很长及牙齿间缝隙变大；11）如果结果不满意可能会需要第二次手 术；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖 尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术 中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。5我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影 响治疗效果。特殊风险我理解根据我个人的病情，我可能出现以 下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应 对措施。患者知情

8、选择我的医生已经告知我将要进行的操作方 式、此次操作及操作后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解 答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对 预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织 或标本进行处置，包括病理学检查、细胞 学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲 属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系签名日期年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治 疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存 在的

9、其它治疗方法并且解答了患者关于此次治 疗的相关问题。医生签名签名日期年月日内江市中医医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名I性别 I年龄 I病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要在麻醉下进行口腔正畸术。一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1年左右，恒牙期治疗需要 2年左右，疑难患 者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需 戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间， 甚至终生保持，以防复发。手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些 风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不 同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗 的具体内容，如

10、果我有特殊的问题可与我的医 生讨论。1我理解任何麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作 用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的 对策：1）因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、 年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计 后告知矫治费用。若患者不接受设计方案， 则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸 治疗属于自费治疗项目。2）初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。若疼痛 3-5天 不减反而加重，或出现其他情况，则需及 时与医生联系就诊检查。3）戴用固定矫正器的患者要特

11、别注意口腔卫 生。早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙， 要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细 刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙 齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周 炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱 落。4）在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、 粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正 器损坏。若发现带环松脱。弓丝折断等情 况而影响到口腔功能时，应及时与医生联 系，确定是否需要来院处理。5）矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。若不按时复诊或长期 不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现 牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对 于超过半年无故不来

12、就诊的患者，将视作 自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程 序重新登记开始，由此造成的经济损失需 由患者自己承担。6）需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医 师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先 取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙 齿及面部组织器官的意外损伤。7）尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有 65% 左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。8）患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨 生长型异常，治疗结果则难以令人满意， 异常生长在保持期还可表现为畸形复发， 严重的发育异常可能需要结合外科手术去 进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者 的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱 积极配合，则会丧失治疗时机

13、。9）现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和 关节病（TMD发病率与普通人群的 TM 发病率相同，因此一般认为常规正畸治疗 既不会引起也不能阻止 TMD勺发生。如果 患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等 症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能 出现的问题。10）正畸治疗过程中有可能会出现非正畸 医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙 髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在 的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致 无法完成治疗计划。11）医师的设计方案综合考虑了患者要求、 健康、美观、功能、稳定自身条件等因素， 可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜 好，但我们会尽最大的努力为您提供目前 医疗水平所能达到的

14、最好治疗结果。4我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影 响治疗效果。特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以 下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应 对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方 式、此次操作及操作后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解 答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对 预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织 或标本进行处置，包括病理学检查、细胞 学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日

15、期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲 属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治 疗的相关问题。医生签名 签名日 期年月日内江市中医医院口腔科治疗知情同意书患者姓名I性别I年龄 I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果：手术潜在风险和对策医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一 些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出, 具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不 同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗

16、的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医 生讨论。1我理解任何麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作 用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的 对策：1）术中损伤神经、血管及邻近器官，如2）侧壁穿孔；3）损伤牙齿；4）各种感染（细菌、真菌、病毒等）；5）严重心律失常；6）上颌窦穿孔；7）肿痛加重；8）机械折断；9）穿髓；10）牙髓炎；11）诱发全身并发症；12）牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天 然牙齿完全接近；13）涎腺导管损伤；14）干槽症；15）异物不适感；16）牙龈炎；仃）牙齿龋坏；18）牙体脆性变大，容易折断

17、；19）面部疤痕或畸形；20）本例手术的风险和注意事项是（书写编号） :4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖 尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术 中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。5. 我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响 治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以 下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应 对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方 式、此次操作及操作后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解 答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操

18、作中医生可以根据我的病情对 预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织 或标本进行处置，包括病理学检查、细胞 学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲 属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治 疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日内江市中医医院口腔种植修复治疗知情同意书患者姓名I性别I年龄 I病历号疾病介绍和治疗建

19、议：医生已告知我患有 ，需要在麻醉下进行口腔种植修复治疗。治疗介绍及预期：手术潜在风险和对策医生告知我如下口腔种植修复治疗可能 发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情 况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有 关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可 与我的医生讨论。1我理解任何麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作 用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此治疗可能发生的风险和医生的 对策：1）术中损伤神经、血管及邻近器官，如2）骨侧壁穿孔；3）调改、损伤邻牙和对合牙；4）术中、术后出血；5）上颌窦穿孔；6）局部肿痛；7）各