营养治疗膳食医嘱执行路径

1、（一） 营养治疗膳食医嘱执行路径1临床营养医师根据患者病情变化以及个体情况，开具营养治疗医嘱，负责营养治疗方案的制定。2营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统后，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门，统一制备治疗膳食和肠内、 肠外营养制剂。3营养技师根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材的加工处理；营养护士根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。4营养技师、管理营养师应遵守营养治疗医嘱、营养处方核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内、肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。5营养师应至深入各病

2、区观察、随访住院患者使用治疗膳食和肠内、外营养制剂的情况， 尤其对制剂的浓度、温度、流速，插管冲洗、消毒等具体内容进行指导，确保营养治疗医嘱 的有效执行。（二）举例：制定的糖尿病膳食医嘱执行路径1询问病史（1）症状：有无“三多一少”，有无并发症（心脑血管、肾脏、眼、植物神经）的表现。（2）用药情况：是否用降糖药。（3）饮食情况：摄入食物频度调查（近 23 个月） 。2测算体型（1）测身高、体重、腰围，计算标准体重。标准体重（kg）=身高（cm）-105或标准体重（kg） = ：身高（cm）-100X0.9（2）计算体质量指数，根据附表 1 （BMI）判断体型： 体质量指数（BMI）=体重（kg

3、） / 身 高（m） 2附表 1中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2 0 0 3 年）项目体重过轻体重正常超重肥胖体重质量指数24仝 282(kg/m )腰围（cm）男性仝 85腰围（cm）女性仝 803查看化验单及相应检查（1）空腹血糖（FES），餐后 2h血糖（PBS），糖化血红蛋白（HbAlC） , 7 5g葡萄糖耐量试验：血糖/胰岛素/C肽（0分钟、30 分钟、6 0分钟、12 0 分钟）。（2）血脂：胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。（1）根据患者体型， 劳动强度， 计算热能（附表 1、附表2）。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质

4、12%15%，脂肪 27%，碳水化合物 55%58%。（2）儿童 1 型糖尿病：热能=1 000kcal + 100X（年龄1）kcal。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质 2 0%，脂肪30%，碳水化合物 50%。儿童乙型糖尿病酌情而定。（3）热能餐次分配：一日三餐（30%,35%,35%）。（3）肝功能全套。（4）肾功能：尿素氮（BUN）、肌酐（Cf）、尿酸（UA） 。（5）尿微量白蛋白/尿肌酐（UmAlb/Cf）（6）血压。 （7）眼底检查。（8）心电图、超声心动图。（9）X片、CT 等。4 计算热能及营养素摄入，制定营养处方附表 2:糖尿病患者体型、劳动强度和热能摄入劳动强度热能供

5、给kcal/(kg*d)消瘦正常超重附表 1中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2 0 0 3 年）卧床2025152015轻35302025中403530重455040354)对采用三餐血糖控制不佳者可用一日六餐(2 5%, 5%,30%,5%, 30%,5%)。(5)各种食物的摄入量可按食物交换份获取见附表3附表 3 糖尿病不同热量食物分配单位热量(kcal)谷薯类 蔬菜类 肉类 乳豆蛋 油脂 水果(份)12001461222114001671322116001881422118002010142212000221214221产能物质占总热能比例分别为：蛋白质 2 0%，脂肪30%，碳水化合

6、物 50%。儿童乙型糖尿病酌情而定。(3)热能餐次分配：一日三餐(30%,35%,35%)。(4)对采用三餐血糖控制不佳者可用一日六餐(2 5%,5%,30%,5%,30%,5%)。(5)各种食物的摄入量可按食物交换份获取见附表 4。附表 4 糖尿病不同热量食物分配注：1单位=1 份食物，产生热能 9 0kcalo谷类 1 份=米面(干重)25g ;蔬菜 1份=叶菜类 5 0 0 g;肉类 1 份=瘦肉 50g;油脂 1份=烹调油 1 0ml ;水果 1 份=苹果 200乳豆类1份=牛go 血糖控制不好时，可把水果 1个交换份换成粗杂粮 1份。5 具体饮食类型：糖尿病饮食。糖尿病患者饮食应注意

7、：（1）在主食摄入中适量选用粗杂粮（养麦、燕麦、玉米等），5075g/d。（2）蔬菜中叶菜类选用最好达到全天蔬菜量一半，15 02 5 0 g/d。（3）红肉（猪、牛、羊瘦肉）用量7 5g/do（4）两餐之间食用水果，按附表 4 方案选择。（5）选用坚果（花生、核桃、腰果等）要扣除相应油脂摄入量。（6）严格控制葡萄糖、蔗糖及甜点、饮料的食用。（7）慎饮酒。6 糖尿病并发症（1）糖尿病合并高脂血症1实验室检查：血糖升高；血脂异常，如胆固醇（TC）升高、甘油三酯（TG）升高、 高密度脂蛋白（HDL）降低、低密度脂蛋白（LDL）升高。2根据附表 3计算热能。 三大产能营养素占总热能比为： 蛋白质 1

8、5%17%, 脂肪 2 5%2 7%,碳水化合物 5 6%6 0%, 胆固醇 W 3 0 0 mg/d。 具体食谱类 型：糖尿病低脂饮食。 糖尿病合并高脂血症患者饮食还应注意以下几点：每日植物油 W25ml。慎用油煎炸及富含脂肪食物（烧鸡、烤鸭、熏鱼等）。慎用荤汤（大排汤、蹄膀汤、鸡汤等）。慎用富含胆固醇食物 （鱼仔、虾仔、蟹黄等）。增加黄绿色蔬菜（芹菜、菠菜、西兰花、胡萝卜等）摄入。增加菌藻类食物（香菇、木耳、蘑菇、海带、紫菜等）摄入。（2）糖尿病肾病1肾病三期（尿微量蛋白 30299mg/24h尿） ：热能摄入对照附表 3计算得到。 三大产能物质占总热能比例分别为： 蛋白质 0. 81.

9、0g/kg,脂肪 27%30%, 碳水化合物 5 0%55%。2肾病四期（尿微量蛋白 3 0 0 mg/2 4h尿， 肌酐、尿素氮升高，血压升高，血尿, 下肢水肿等）：热能摄入对照附表 3计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质 0.8g/kg，脂肪 27%30%，碳水化合物 50%55%。具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白饮食。糖尿病合并肾病三、四期患者饮食除按以上糖尿病饮食应注意:质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量 7 0%。若有浮肿、高血压，每日食盐3g（lg食盐酱油） 血压，每日根据尿量摄入液体量。3肾病五期（尿毒症期，高血压、浮肿，血浆尿素氮及肌酐升高）计 肾病五期（

10、尿毒症期，高血压、浮肿，血浆尿素氮及肌酐升高）3 计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为（非透析者）蛋白质 0 .60.7g/kg,脂肪 2 7%30%，碳水化合物 50%55%。具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白饮食。糖尿病合并肾病五期患者饮食还应注意以下几点:优质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量 7 0%。慎用黄豆及其制品。若有浮肿、高血压，每日食盐3g（ lg食盐=5ml 酱油）。若有浮肿、高血压，每日根据尿量摄入液体量。高钾血症限制富含钾食物摄入。缺铁性贫血者增加富含铁（动物血）摄入，每周 34次。选用纯淀粉食物（芋头、山药、土豆等）代替米面粉作为全天主食一部分。 肾病五期尿

11、毒症期（血液透析者）：热能摄入对照附表 3计算得到。三大产能物质占总热能比例 分别为：蛋白质 l. 0g/kg，脂肪 2 7%3 0%，碳水化合物 5 0%5 5%。应选 用富含铁、维生素 C、维生素 E的食物。（3）糖尿病酮症酸中毒：出现呼吸有烂苹果气味，尿液酮体（+ ），甚至昏迷。应充分补充液体摄入及根据血浆电解质检查补充富含钾、钠的食物。具体食谱类型：糖尿病流质或半 流饮食。7营养咨询及营养教育指导纠正不良生活方式（合理的食用酒精饮料、饮茶、戒烟等），根据患者的生活方式（作息时间、运动情况、饮食特点等）针对性制订个性化营养处方并指导其执行。8 饮食治疗疗效观察对新诊断的 2型糖尿病患者，

12、尤其对超重及肥胖者， HbAlcV7%, 无糖尿病并发症者 可以先采用单慎用黄豆及其制品。若有浮肿、高:热能摄入对照附表 3:热能摄入对照附表纯饮食调整及运动治疗，4 周后血糖控制在目标范围，继续采用原饮食方案;并每月减轻体重 24kg,若血糖控制不明显， 则在饮食调整基础上加用降糖药物，并减轻体重至理想体重的5%，以期达到糖尿病的控制目标，见附表 4。附表 4 糖尿病控制目标指 标目 标 值HbAlc6.5%血压130/80mmHgLDLC2.5mmol/LHDLC1.0mmol/LTG1.5mmol/L尿白蛋白/肌酐2.5mmol/L（男性）3.5mmol/L（女性）运动 15 0分钟/周对 1 型糖尿病及