(组织设计)住院诊疗组织及管理内容

1、住院诊疗组织及管理内容一、住院诊疗组织住院诊疗组织足指对入院病员实施诊疗活动、发挥诊疗功能的组织设註及医疗技术人员能级结构方式.0 前我国综介性医院住院诊疗组织，通常山三部分构成一个完整的运行系统。1.联络组织 设住院处，负贵门、急诊与住院诊疗的联系，办理擒员出、入院，安排调整床位、住院经济 核算，协调解决住院中遇到的各项事务问题：2. 中心组织由接纳病人住院并玫接从事诊疗活动的病房组织及与诊疗活动 r接相关的医疗技术科室所 组成；3. 支持组织 为住院诊疗活动正常进行提供药品、器械、设备、后勤生活供应等部门单位.病房组织足诊疗组织的基层单位，处于运行系统的中心地位.病房诊疗单元，r接接受科主

2、任与科护七长 领导.一个单元内设病床 3040 张，并分成若干诊疗小组尚定住院医师负责一定床位病人。诊疗单元中 III 住院医师，主治医师、主任医师按比例组成二级结构，实施负责制，井配魁相应的护理人员成为组织的核 心。病房诊疗单元划分原则：按医院所处社区门然条件、经济状况、疾須谱、重点疾病、重点人群分布及本院 接纳病员能力设计床位总数及并病眉床位比例：根据本院医疗技术人员素质、医疗技术水平、“科特色确 定病厉分布划分方式：按医疗服务需求的不同层次及特殊诊疗需要设计病房规格范恫.二、住院诊疗管理内容（一）住院诊疗程序制定住院诊疗程序是维持医院正常运转的必备条件.1.入院 制定入院标准，严格区别开

3、急性、慢性、老年、凍且期及各专科病人，防止各种病人農收并治，把冇限的床位安排最需要若以提高效率.无论何种形式入院均应 III 经治医师开住院通知单，办理手续。2.出院 制宦岀院标准，山经治医师对符 A 岀院条件病人作住院诊疗总结，并完成病案，下达医嘱，了以 出院.3. 转院 经院内会诊对不适宜在本院继续诊疗的病例，如法定须到“科医院诊治的传染病、梢神病、性病: 或疑难病例而其他医院口冇诊治该病高水平的专科设世应转院治疗，并严格遵守转院规定，明确转院去向.4. 死亡病例处理 病情危重的抢救病例，肿瘤病人及高魏住院有生命危险者，应向家属交待预荷以作好临 终前备项准备.病员死亡按死亡病员料理审项处理

4、.并迅速送往太平间.安慰家属、动员遗体解剖，纠纷 病例必须履行尸休解剖规定手续.当班佞护人员作好乞项抢救记录，完成病案并作好死亡病例讨论准备工 作。5.出具医疗文书证明 由于交通肇事、氏事纠纷、医疗保险、旬法程序等需要在住院诊疗期间索要证明者 增姜，为稳宦医疗秩序，应与当地医疗行政、公安、交通等管理部门协同配合，作出关丁病情、伤惜、护 理级别证明的管理规定.医护人员个人不得随总接受妥托出口证明.（二）检诊检诊是爲房保护人员对新入院的構人首诊过程.是医疗决策的首要环节，要求及时，认真、准确。检诊阶 段要完成床位安排、初期诊蔡、急、危重病例抢救.及实施诊疗前的各种准爸，为继续诊疗奠定基础。通 过检

5、诊医患双方开始思想交流，医护人员以其诚热情的态度.全而细致地收集病史，详尽的物理检查，运 用现代化医疗设备有冃的玳点检测，给病人及家屈以安全、信任感：病人诉说病疾痛苦道出就诊目的，同 时适应医院环境调解心理状态：双方协调配合使医师能够较好地判断病惜演变，疾病部位，性丿贞，病因并 提出诊治方案。（三）査房査房是医护人员巡视病人的通称.圧基木医疗活动.查房冃的圧及时了解病人病惜、心理、生活情况，明 确诊断，制定和调整诊治方案.提高治疗效果査房也是保院管理者对住院诊疗质晟监督检査采用的匝要 手段査励出发挥三级结构功能的主娶方式，应不断完善、强化。1.组织方式 有主任更师、主治更师、住院浜师三级査房，

6、三级医师临床业务資房足査房活动中心，由各 诊疗单元主任医师负责实施。上级医师査射大体分为准备、査房、讨论处理三阶段。此外还有护理、医疗 疔政等査房活动。2. 査房内容全国医院工作条例、 医院工作制度对査龙作出了明确规定和具体耍求，各省又根据各 地实际捉出了规范标准.应严恪执行.住院医师查沟，包拈收集病史、体格检査、捉出化验及医技检査项 目，病惜观察.书写病案.拟定诊疗计划：主治医师査房，如补充修正病史，全而正确地检诊，指导病案 节写，解决病例疑难问题，确定诊治方案：主任保师竇房，分析病例.从理论与实践的结合匕解决诊疗遇 到的问题，确定诊疗方案，指导卜级医师井进行临床教学。各级医师査启内容有层次

7、，深度的不同，但必 须也基础姿料可靠准确，分析判斷切合病例实际，指导具体，效果明显。3. 査房时限对査启规定必要的时限，使医师医疗活动按规律进行出査房质戢的基本保证。住院医师应保 证足筋的时间接触病人.毎天至少两次查丿另即晨间査启及卞班前巡视。主治医师査;，应有一定的时间査 阅资料，采取定期重点査功与临时査房相结合，通常毎周 23 次。主任医师负责病房诊疗唯元的査房业务 指导，毎周12 次典型査房。1.査厉重点 住院诊疗以对个体诊疗活动体现对群体疾病的认识，因而査房应按入院病人所处的不同时期 冇所侧币:.初期尤其玳视临床基础活动.了解病惜.准确收集资料，及时诊断.确定治疗方案：中期集中 分析推

8、断.按照保疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个解决：后期按诊疗病例的预定诊疗 H 标总结评价。 同时變注意对新入院、急危重、疑难病例及突发事故伤员、轻殊病员的查沟。5.査房效果评定 三级医师資房效果的考核，不仅有利于提高竇眉质戢促进各级医师瑕视这一基础实践活 动，而且爬医疗质虽的重要保证.査谢效果评定内容：（1）代厉组织形式，煮彷程序绘晉标准。2）査房资任是否清楚。3）賁房内容足否完整。（4）查;指示足否及时落实。5）病人满总度如何。査房效果评定方法：建立三级保师育房住记册.資阅資房活动内容；检責病案核实竇房质就：实地考察保 师对構人病情、诊疗情况的了解、掌握程度：参加主任医师査房活动，评价总体效

9、果；调査病人对査厉的 意见.综合各项结果评分，并将信息反馈诊疗小组.（四）会诊会诊足指对疑难朿症病例、涉及藝学科的综介病症、抢救危甬病例及医疗技术难题等请求诊疗小组以外的 医师提供诊治盘见、给予指导时，所采用的诊疗方式。1. 会诊形式 按会诊涉及学科范 I 制分冇科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊：按稿惜缓急程度. 会诊时间要求有急、审危病例的急会诊.慢性病例、疑难霜症的择期会诊：为教学需要或临床经验交流而 设的定期会诊。2.会诊要求 会诊冃的要明确、要求具体：提出会诊科室准為好资料，会诊者认貝作好准备；会诊时双方 医师亲 Fl 诊察病例、分析病情，确定诊察力案.作好记录，并按时检査实

10、施会诊意见的情况。3. 会诊资格 科内会诊山主治疾师参加，科间会诊一般由中级以上职称者担任，疑难病例由高级职称者前 往。（五）病例讨论为总结临床、教学经验.对具右代农性或持殊病例集中备级医帅智意.來収的集体讨论式的诊疗沽动。病例;、 J 论山主治医师或上任医师提出并上持， 与全院医疗活动相关的病例讨论山科主任提出报院里批准。按不同目的确定参加藕例讨论人员范團。1 疑难病例讨论 虽经等次会诊仍未达到诊疗预期目的，通过讨论解决疑难问题，讨论过程对各级医护人员临床思维有启迪作用:2.隐患病例讨论存在医疗缺陷但未造成严重不良后果，通过讨论总结经验教训.提高防范意识：3.手术病例讨论例尤为車要：作术前讨

11、论，明确手术方案，起到预防保疗缺陷的效果，特别对具有高难技术要求的病4.死亡病例讨论为总结经验提高抢救、诊疗水平所进行的常规讨论：5.临床病理讨论的讨论：对罕见、少见死因不明的病例，经病理证实原因隋楚，对捉奇临床诊治水平起重要作用6. 教学典型病例讨论病例典型、起示范作用：7. 出院病例讨论 终末医疗质就评价形式病例讨论时，各级医护人员充分发表见解，提出有论拯的观点. 形成集中统一的盘见，防止流于形式.（六）计划诊疗医师对入院病人的诊疗过程实行的医疗质虽门我监督、门我训控方法。计划诊疗内容包括对个体病例拟定 的诊治计划及病惜演变估计对策.群体疾病病种诊治方案及实施过程中对诊疗措施的修正，并对诊

12、疗效果 作出判断.使诊疗在宏观控制卜做到按计划进行.计划诊疗以文字表达，能描述质戢指标；也可用表格式 显示，育清晰、简明优点。计划诊疗由住院保师拟定，主治医师修正.主任陕师决策.通过乞级医师査房、监督检査实施惜况。（七）医剤医师以医啕单的形式卜达的必须履行的其有强制性的指令性医疗文站，必须严肃认旦执行。1. 长期医礪 医嘱维持时间趙过 24 小时.相对稳定有规律、连续进行的诊疗措施.2. 临时医崛根拯病情需要所采用的临时性诊疗措施，需及时迅速执行.为保证医瞩的貞实忤和准确性，由经治医师亲自填写医崛.上级医师监督检査.3. 下达医嘱的要求 下达医嘱必须填写淸楚确切时间，核对病人姓名、年龄、住院床

13、号内容要求按卫生 部制定的戻院工作制度中规定的标准执行.下达医礪后应复核一遍，然后签字.取消、更改更嘱应有明显 标志（如用红笔竹写）执行医喘时.对医瞩表达不清楚、虫容不确切的应耍求重新开出并询问明白，不 可马虎从事。（八）癘历书写病历於诊疗过程中，医护人员对病员所患疾病发生、发展变化，诊治经过.治疗效果及病人心理状态、治 疗反应等真实的记录：是医疗、教学、科研、医院科学管理不可缺少的资料：是评价医疗质戢，考核医师 技术水平，收集医疗统计原始资料的依据：还足某些人出生、死亡口期，有病休息等证明的实据档案，因 此医护人员必须以认貞负责的楮神和实枣求足的科学态度书写好病历.1.基本要求 真实完整，文

14、字精练，字迹清晰，科学性强，农达准确,标点符号运用正呦，从次分明，重 点突出，关键性惜节因果关系交待消楚.及时完成，计量单位标准。2.结构耍求 首页：熟悉首顶要求各项盘义及填写依据标准，尤其出涉及诊断、治疗、院内感染等项的 判断必须实申求圧.防止随盘性.彳页各项有问必答.不可空项：住院病历：住院病人病情，要求记取 全面、内容系统完整：第 1 次嘉程记录：住院病程演变的首次记载.为诊疗过程作对比的基础资料。币: 点记录入病房半时猜惜检資情况、诊疗紧急措施，或初步诊疗计划：手术记录：术前诊断、术前讨论、 术中手术方式、术垢当 LH 昔况、I 制手术期注盘爭项：重大医疗技术操作实施经过：在诊疗过程中

15、采収的 亟大医疗技术操作.关系到医疗安全、诊疗参考价值.，必须写消折征、操作步骤、結果.如体种侵茨性检 責、介入性治疗，各种血管造形等：最后一次病程记录：对入院诊疗作终结前的记录，与首次病程记录 相呼应，明确出院时須惜状况：三级医师査眉记录耍求：住院医师负责具体住院病历的书写，及时记录 病惜变化，及诊疗业务活动内容、措施、菇人治疗反应等。主治医师对重耍诊疗问题及病情等应补追记录, 对住院医师诊疗意见的修改及依据,不使用“同总”、“赞成等语盲,而应具体指出哪些应作,如何作 对主任医师查房重点记录分析指导总见.査励时逐级监督，记录必须层次淸楚，重要环节査房总见上级医 师亲 n 过目修改：出院记录：

16、诊疗的阶段性总结.具有法律书证作用的贡要文字材料.币:点放在采収何 种诊疗措施解决入院时诊疗问题，嘉程、嘉惜演变对比清楚。3. 书写责任 住院医师书写住院病历、诊疗乞项记录、病程演变、上级医师賁房意见：主治医师审資或补 充；主任医师全面审査嘉案，合格后签字以示负责.4. 时限要求及时书写病案，原则上每次诊疗实施结束即应完成记载，以为其他医师继续诊治提供资料， 使全诊疗过程连续快速进行.具体要求按部发医院工作制度及各院规定执行。5. 病历质戢评审要求病历质战评审实行三级监督检責制度.一级门我监骨，以诊疗小组为離位，主治医 师通过査房对锅案及时修正并按标准评佔.出院时作总评分：二级评审由诊疗单元主

17、任医师全面评价：三 级评审山院指定病案管理专家专审，提出评审级别。対牺历存任的问题归类总结公布，优期和力展茹:奖励。(九)晨会与值班制度(1) 恳会圧医护人员交流诊疗信息，保持诊疗环节连续性进行的医务组织形式，属病房工作例会山病房 负责人主持，全体人员参加.通常山值班医护人员报告病人流动惜况.瑕危及手术病例、接受特殊检査前 后摘情变化，及值班时间内稱人情况，对需娶立即解决的问题当场决定.毎周利用 1 次晨会传达上级指示, 晨会应有记录，时间一般不超过 20 分钟。(2) 值班制度出在夜间、节假 I及集体学习、劳动和会议等时间，设值班医护人员履行巡视病房，完成新 入院、危重病人及急诊会诊医疗诊治

18、任务和急症手术。遇到重人问题及妞杂疑难病例需立即解决的及时向 上级请求报告，并写好病历及病程记录.(十)随访随访是住院诊疗工作的延续，是开展家庭医学、进行全面综合性医疗服务的途径.应引起重视并成为制度. 现阶段随访任务.主要足对重点疾嘉、重点人群延续治疗，建立家庭医疗服务网络。三、車症监护構房的组织管理(-)概念1.定义 加强医疗病房(Intensive Care Unit 简称 ICU)或称重症监护病房,是加强医护力量、运用先 进技术对危重病进行监控和强化治疗的新型病房组织形式。ICU 不局限丁对症治疗，而圧着重于监护病人 的生命功能并使之稳定.2.特点 收治对象於冇生命危险但仍冇救治可能的

19、各种危重病人，包括奇危术后、中毒、严重创伤、乞种 休克、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、慢性阻来性肺病想者的急性发作、急性肾功能衰竭、代谢性疾病危 象、中枢神经系统疾霸、其他严車创伤如多发性损伤、破伤风和重症肌无力等。不收治传染病、精神病和 需长期治疗的慢性病。设备粕 R：除-般病龙应右设备外，配备恃殊医疗器械及应用电子计算机技术装為 的监护仪，和并种高梢度医学仪器.危重病医学的临床慕地：危重祸医学(Critical Care Medicine CCM) 足以幣体观念为指导，研究疾病进入多脏器损害时的特点，探讨乞脏器间相互关系及梵治疗措施的新学科.ICU 的建立是危重镐医学发展必须出现的组织形式，

20、而乂从组织上为危重辎医学的研究提供临床基地。工 作模式新颖、节律快、衔接紧凑。这就要求医护人员必须努力捉高|己的专业水平，以艰辛、踏实、有效 地工作，团结协同才能完成重症监护任务.3.组织形式 一般分为专科 ICU 和综合 103。1)专科 ICU 设在本专科的镐区内仍由专科保师管。专科 ICU 实际是专科治疗在高技术支持下的延续. 如心血管内科的 CCU (Core Navy Care Unit 或 Cardiac Care Unit),呼吸内科的 RCU (Respirotary Care Unit),新生儿的 NCU (Neuratal Care Unit)，心胸外科的 TCU (Tho

21、racic Surgical Unit)、麻醉科的 恢复室(RecoveryRoom RR)、免疫 ICU、血液 ICU，肾病监护宅(Renal Care Unit)，现在还不断 分出专门收治脑卒中、内、外各专科 ICU。(2)综合 ICC 独立的病区，综合 ICU 补充专科 ICU 的不足，以集中处理多科问题为工作内容.山屈危重鼎医学的专业医师管理.本章重点论述综合 ICU,其原则也适用专科 ICU.(二) 总义(1) 建立重症监护病房，址提高重危病例抢救质虽的先进组织形式。传统抢救重危病例，周限在本&科诊 治肌元内的抢救室进行.抢救方式简捷，以治原发病为主导，采用踊械简取.重症监护

22、病厉应用现代科技 的各种手段对病人进行集中的管理.密切的生理监测，早期强化的和均衛的治疗、细微的护理，在思维方 式、专业的治疗思想上尤其重视各脏器间的相互关系，符合!：危病危重期的规律，因而抢救成功率提高，死亡率下降。(2) 集中使用各种临护仪、复苏装置等现代化仪器设备，有利于提高使用效益，便 F 维修保管、积累生物 医学工程应用经验，推动医学发展。(3) 开设瑕症监护镐启标志肴危重镐医学的建立和发展， 是培养危瑕植专业保师、 护理技术等人材的阵地. 出提供高质呈医疗服务的场所之一。(三) 组织原则1从实际出发 因地治宜，因院治宜。建立发展 ICC 必须从实际出发，资金和设备应该集中使用，充分

23、利 用资源，不允许有众多的分散设置。根据病种需要.医疗力量的特点，建立适合木院需要的 ICU,通常是 倾向于综合 ICU，以提高使用率，也利于经验的枳累和总结，提高抢救成功率。2.基本条件1)医院规模在冇条件的大、中型医院中建立，以确保人材、资金和病人病种来源。2)人材条件 我国危重病医学发展尚处在起步阶段，ICU 的专业医师很少，学科带头人可山具有丰富 临床经验、雄疗理论基础、知识面广的高级职称专科医师担任.医师以高年资住院医师以上的年青医师为 骨干，进行定向培训.在未进入综合 ICU 前应在各科系轮转，以强化综合知帜能力.护理人员及其他工作 人员如检验人员等按需更对口定向培养以建立完整的

24、ICU 体系人才。人员要固定或相对稳定。3)设佑条件配备能开展心肺脑复苏的基木设施及 ICV 监护仪等.3.规格和设施（1）位进区域 专科 ICV 设在木科病房内，综 W 设病区.位逬应与手术宅、血库、形像检資科、 中心实验室等捷道相通.并与全院其他科羞联络便利的区域：宅内设计充分考虔预防院内感染的要求，建 筑色调、然采光及户外绿化利于病人安静及改善病人精神而貌。（2）床位数 可按照各医院接收須种.抢救、危重霜例数據定相应比例。监护镐床数占总床数的 3-4% Z间，其中综合 ICU 在 1%左右，ICV-般设 46 张床，愎多不过 10 张床位为一个监护区较合理，按一般 标准，单间一个床位应占

25、 20 平方米，2 个床位毎床应占面积 15 平方米。ICI；总而积为全部床位应有而积的 2 倍，以便设立辅助用房.（3）人力配备 医师：专科 ICV 仍山原专科医师按普通病房一样笛理，如病床在 8 张左右，山本专科 一名主治医师轮流分管综合 ICU 由专职危玳病专业医师负责管理除主任外由主治医师以上专业骨干】 2名主持并负责日常医疗和组织工作，由本专业医师及病人的原专科管床住院供师 24 人协助进行口常医 疗业务工作。护士：设专职护七长 12 人，护七数以保证炳人能得到高质虽的监护嘤求为原则，横床和 护士数比约出 1 : 21 ： 3.其他人员按实际需耍而定。4）设备设计 必备设备：病眉应有

26、一般设备及特殊医疗器械、如气管切开器械、人工呼吸机、除颤 器、起搏器、心电图机、移动 X 线摄影设备、简易呼吸功能测定仪、床边监护仪、ICU 专用检验设备及快 速化验设备、必要的电子计篦机和终瑞设备.医院内 24 小时服务的血气分析仪；一次性应用材料如：顶 端带球诞漂浮导管（Swan-Grnz 导管）、中心静脉插管、服膜透析管、各种型号挣脉注射套管针、及其他 常规用品：有条件时可添置其他仪器装置,如注射器泵,自备血气分析仪：适应自己 ICU 特点的 其他待殊设备.仪器设备选购中根据我国特点立注重实恵耐用，基本功能够用并可靠。（四）管理要求1. 实厅政笫导向，保证危重病学科发展 危币:病医学而临

27、着广阔的新领域，临床工作艰辛，打开工作局面. 需花费柑当轻力，科室、人员间相互配合紧密，乂娶创立新的思维方式、管理者必须从政策匕实行倾斜， 使高科技劳动能在价值上得到实现。当遇到困难，发生脱离 ICU 宗旨的现象时，及时査找原因了以解决， 在资金、人力物力上给予保证.使其正常发展.2. 健全工作常规 制泄危重病人出、入 ICU 条件，按综合 ICU 专业特点、根据脏器功能定出监护项 U 及毎 个脏器功能不全或衰竭标准、制定操作、抢救程序.控制院内感染的乂种描施.按照收治病人原发病的不 同制定适合自己的特点的各种常规.3. 严格工作制度和备种岗位责任制 危重病人病情瞬间骤变，必须严格工作制度和各种岗位责任制，待别 对ICU 的维护应提出具体要求，同时建立医疗文书档案.有适合门己特点的医崛格式、各种记录表格等.1.培养专业人加 制定培训规划，加强人材培养，以适应危重病发展的需要。四、構区标准化管理病区标准化管理足医院目标背理总体规划的组成部分，主要内容有病区管理制度化、医疗技术规范化、病 启设施规格化、医疗质昼标准化。标准化管理强调运作的统一、协调、简便，是奇