新生儿-败血症

1、新生儿败血症新生儿败血症 neonatal septicemia 新生儿1病房 2013.10.107第第 版版病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗7第第 版版 病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应。长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应。 常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫或原虫 本节主要阐述本节主要阐述细菌性败血症细菌性败血症 7第第 版版定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗7第第 版版病因和发

2、病机制病因和发病机制 病原菌病原菌 感染途径感染途径 特异性、非特异性免疫功能特异性、非特异性免疫功能7第第 版版 不同地区和年代而异不同地区和年代而异我国我国 最多见最多见 葡萄球菌葡萄球菌 其次其次 大肠杆菌等大肠杆菌等G 杆菌杆菌7第第 版版n7979例新生儿败血症细菌分布及耐药性分析例新生儿败血症细菌分布及耐药性分析: :共检出共检出病原菌病原菌7979株，（云南省第一人民医院新生儿科近株，（云南省第一人民医院新生儿科近4 4年来分离出的年来分离出的7979株新生儿败血症）。其中革兰阳株新生儿败血症）。其中革兰阳性菌性菌70.89%70.89%，革兰阴性菌，革兰阴性菌29.11%29.

3、11%。排在前五位的。排在前五位的细菌分别为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肠球细菌分别为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌及克雷伯菌属。菌属、大肠埃希菌及克雷伯菌属。n 临床儿科杂志临床儿科杂志 第第 31 31 卷第卷第 3 3 期期 2013 2013 年年 3 3 月月 7第第 版版发达国家发达国家 B族溶血性链球菌（族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS） 李斯特菌李斯特菌B族溶血性链球菌族溶血性链球菌李斯特菌李斯特菌7第第 版版近年近年 机会致病菌机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、 克雷伯杆菌等）、克雷伯杆菌等）、产气

4、荚膜梭菌、产气荚膜梭菌、厌氧菌厌氧菌、耐药耐药 菌株菌株有增加趋势有增加趋势绿脓杆菌绿脓杆菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌7第第 版版产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌厌氧菌厌氧菌7第第 版版 新的致病菌新的致病菌 空肠弯曲菌空肠弯曲菌及及幽门螺杆菌幽门螺杆菌等等幽门螺杆菌幽门螺杆菌空肠弯曲空肠弯曲菌菌7第第 版版7第第 版版感染途径感染途径 产前感染产前感染母菌血症母菌血症或或其它感染其它感染病原菌经胎盘感染胎儿病原菌经胎盘感染胎儿 7第第 版版7第第 版版 7第第 版版产钳产钳7第第 版版感染途径感染途径 产后感染产后感染 皮肤皮肤脐部脐部消化道消化道呼吸道呼吸道7第第 版版静脉留置针

5、静脉留置针吸痰吸痰近年极低出生体重近年极低出生体重儿存活率明显提高，儿存活率明显提高， 医源性感染有增加医源性感染有增加趋势趋势 医务人员的手医务人员的手机械通气机械通气7第第 版版7第第 版版 细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力细菌的毒力 数量数量 入侵方式入侵方式 入侵时间入侵时间 新生儿当时的免疫状态新生儿当时的免疫状态 特异性、非特异性免疫功能特异性、非特异性免疫功能7第第 版版v屏障功能屏障功能v淋巴结发育不全淋巴结发育不全v补体补体C3C3 C5 C5 调理素等含量低调理素等含量低v中性粒细胞产生及储备均少中性粒细胞产生及储备均少v细胞因子

6、能力低下细胞因子能力低下非特异性免疫功能非特异性免疫功能7第第 版版 屏障功能差屏障功能差 l皮肤破损皮肤破损l脐残端未完全闭合脐残端未完全闭合7第第 版版血脑屏障功能不全血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 7第第 版版7第第 版版 淋巴结淋巴结7第第 版版 补补 体体7第第 版版 产生、储备少，趋化性及粘附性低下产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足吞噬和杀菌能力不足 中中性性粒粒细细胞胞的的趋趋化化7第第 版版产生粒细胞产生粒细胞-集落刺激因子（集落刺激因子（G-CSF）、）、白细胞介素白细胞介素8等细胞因子等细胞因子能力低下能力低下7第第 版版特异性免疫功能特异性免

7、疫功能 体液免疫体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染早产儿更易感染 IgM和和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低不能通过胎盘，新生儿含量低 对对G- 杆菌易感杆菌易感 7第第 版版 未接触特异性抗原未接触特异性抗原T细胞处于细胞处于nave状态状态细胞因子细胞因子不能有效辅助不能有效辅助B细胞、巨细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞噬细胞、自然杀伤细胞 细胞免细胞免疫疫7第第 版版定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗7第第 版版 根据发病时间分根据发病时间分早发型早发型和和晚发型晚发型7第第 版版早期

8、症状、体征不典型早期症状、体征不典型 “五不五不”v反应差、嗜睡（反应差、嗜睡（不不动）动）v发热或体温发热或体温不不升升v不不吃吃v不不哭哭v体重体重不不增增7第第 版版 以下体征高度怀疑败血症以下体征高度怀疑败血症 黄疸黄疸 有时是唯一表现有时是唯一表现肝脾肿大肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚）轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向出血倾向休克休克 其他其他 呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹 呼吸窘迫或暂停、青紫呼吸窘迫或暂停、青紫合并症合并症 肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎 化脓性关节炎、骨髓炎化脓性关节炎、骨髓炎l黄疸黄疸正常黄疸l肝脾肿大肝脾肿

9、大l出血倾向、瘀斑出血倾向、瘀斑l中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹7第第 版版定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗7第第 版版n新生儿败血症发病隐匿，缺乏特异性表现，其血培养阳性率低，病原菌的分离、培养时间长，使早期诊断受到限制。实验指标为临床提供准确快速的的早期诊断依据。7第第 版版n新生儿败血症的早期感染指标：nWBCnPLTnCRPnIL-1或IL-6n前白蛋白nCD64、CD11b7第第 版版 周围血象周围血象 白细胞总数白细胞总数 5510109 9/L/L或或202010109 9/L/L 中性粒细胞中中性粒细胞中杆状核细胞杆状核细胞所占比所

10、占比0.20.2 出现中毒颗粒或空泡出现中毒颗粒或空泡 血小板计数血小板计数 10010010109 9/L/L7第第 版版 急相蛋白急相蛋白 反应最灵敏反应最灵敏 感染感染68h内内，860h达高峰达高峰 作为细菌感染的早期指标作为细菌感染的早期指标 感染控制后迅速感染控制后迅速 评估抗生素疗效和指导抗生素疗程评估抗生素疗效和指导抗生素疗程 7第第 版版nWBC和CRP是反应感染状况的传统指标，败血症时其升高越明显，往往提示感染程度越重，对败血症的诊断有一定的价值。近年来研究发现，败血症是导致血小板减少的明确危险因素，发生率为49.1%，且新生儿败血症的严重性与PLT之间存在负相关。7第第

11、版版n新生儿败血症并发血小板减少的原因可能是：细菌感染时血小板非免疫性破坏；血小板对细菌脂多糖 (LPS) 和炎症递质产生反应造成凝集，这种凝聚效应会因血小板和白细胞间相互作用而加强；免疫机制也参与感染诱发血小板减少，约30%的重症感染患者可检测到非持异性血小板相关抗体，这种相关抗体结合血小板表面细菌产物，或结合变异血小板，或形成免疫复合物，导致血小板减少。新生儿败血症时血WBC和CRP水平上升越明显，则细菌感染的可能性越大，而PLT下降水平则不能作为判断病原菌种类的参考指标。7第第 版版nPCT：是一种无激素活性的降钙素前体，正常生理状态下只由甲状腺C细胞合成，在血浆内含量很少。当全身炎症反

12、应和败血症时，PCT可由甲状腺以外组织大量产生，如肝脏中的巨噬细胞、单核细胞，肺和肠道组织的淋巴细胞和神经内分泌细胞。7第第 版版nIL-6：IL-6是一种与多种类型细胞反应的具有广泛生物学效应的细胞因子，可以由免疫细胞主要是单核细胞巨噬细胞、非免疫细胞如内皮细胞或上皮细胞产生。IL-6是宿主早期对炎性反应的重要介质，它在细菌感染入侵机体后几小时达高峰，普通感染时血清IL-6变化很小，只有在重症感染时才有明显升高。7第第 版版n许多研究表明，IL-6变化非常灵敏的反映了革兰氏阴性菌或革兰氏阳性菌引起的新生儿脓毒症情况。另外，IL-6调节肝细胞合成CRP，细菌感染时IL-6更早出现在血液中。研究

13、显示，出生后12 h血浆IL-6检测是诊断新生儿早发性感染的理想指标，出生12 h后IL-6联合CRP测定可能有同样的应用价值。IL-6水平的检测对新生儿感染及脓毒症具有早期诊断的价值，其升高反映了感染的严重程度，与预后也有较好的相关性。7第第 版版n新生儿败血症时血清前白蛋白降低，前白蛋白的检测可能是预测新生儿败血症的敏感性指标。7第第 版版nPA是由肝细胞合成的一种血浆蛋白质，是一个稳定的四聚体，具有重要的生物学活性。其生理功能是运输甲状腺素和维生素A，并具有胸腺激素活性，可促进淋巴细胞成熟来增加机体免疫力。分子质量5 4980ku，半衰期仅1.9天，属快速转运蛋白之一。由于PA半衰期短，

14、只有白蛋白的1121/9，所以是体内蛋白质更新转换的敏感指标。PA可反映肝脏合成和分解代谢的轻微改变，能更早期准确反映肝脏损害的程度。营养状态监测也是一项灵敏指标，为目前国际上评价营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一。7第第 版版n除此之外，研究发现在应激、感染、出血、烧伤、妊娠、肿瘤等情况下，血清PA含量也降低。PA是一种非特异性宿主防御物质，可清除感染循环中的有毒代谢产物并被逐渐消耗，所以在急性时相反应中PA可迅速降低。因此PA是一种负急性时相蛋白，可用于鉴别细菌或病毒感染。研究提示成人脓毒血症患者PA明显下降，并且与疾病预后及死亡率相关，其含量变化与免疫功能有一定关系。研究发现新生儿

15、败血症时，血清PA明显降低，随着疾病的好转，PA值很快恢复。而新生儿病毒感染性疾病如上呼吸道感染PA并无相应改变，说明血清PA浓度改变可反映新生儿细菌感染状态。7第第 版版n CD64、CD11b：中性粒细胞CD64、CD11b表达在新生儿败血症诊断中的价值以CD6435MFI，CDllb1300MFI，CRP8mgL为阳性标准，三指标对诊断败血症的灵敏度分别为95.7、82.6、69.6，CD64的特异度95.8、阳性预测值95.6、阴性预测值95.4、约登指数91.5；故粒细胞CD11b、CD64可作为新生儿败血症早期诊断、判断病情的可靠指标。 中国实用儿科杂志：中国实用儿科杂志：2008

16、.1.23.12008.1.23.17第第 版版nCD64是免疫球蛋白IgG的Fc段受体，属免疫球蛋白超家族的成员。CD64识别免疫球蛋白的Fc片段，其表达受细胞因子的调节，起到了连接体液免疫和细胞免疫的桥梁作用。正常情况下，CD64在中性粒细胞表面低水平表达，当受到细菌细胞壁的脂多糖(LPS)和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、干扰素等因子刺激时，可使CD64在中性粒细胞表面大量表达。CD64表达上调对机体的免疫防御功能十分重要，是中性粒细胞产生吞噬杀菌的早期信号。CD64的表达是新生儿尤其是早产儿严重的细菌感染的一个有效标志。7第第 版版nCD11b是白细胞黏附分子B2整合素一CD11bC

17、Dl8的亚单位，与白细胞和内皮细胞的黏附有关。正常情况下，CD11b在中性粒细胞表面低水平表达，贮存在细胞的胞浆颗粒中，当受到细菌脂多糖、肿瘤坏死因子(TNF-)、白介素一1(IL一1)等刺激时，迅速易位至细胞膜，在细胞表面大量表达。CD11b促进中性粒细胞与内皮细胞的黏附和跨内皮移行。败血症组CD11b表达明显高于对照组，具有显著差异,其参与败血症炎症反应过程。7第第 版版细菌培养细菌培养 应在用抗生素前做应在用抗生素前做 严格消毒严格消毒 取血量要足（至少取血量要足（至少 0.50.5） 已用抗生素者作已用抗生素者作L L型细菌培养型细菌培养 疑为肠源性感染者行厌氧菌培养疑为肠源性感染者行

18、厌氧菌培养是金标准是金标准7第第 版版n新生儿败血症与化脑的关系:脑脊液检测可以尽早准确判定新生儿败血症是否并发化脓性脑膜炎，一经确诊的新生儿化脓性脑膜炎应及时给予有效治疗，尽量避免因治疗不当引发出现并发症给患儿带来的严重伤害。化脓性脑膜炎是新生儿败血症常见并发症，该病临床主要特征为：患儿起病急，有发热、呕吐、惊厥或昏迷等症状，脑膜刺激征阳性以及脑脊液呈化脓性改变，也有部分患儿症状特征表现不明显。临床诊断时应注意：(1)所有细菌性败血症均有导致化脓性脑膜炎的可能，最常见为B溶血性链球菌和革兰氏阴性杆菌。7第第 版版n(2)患儿临床上常有反应迟钝、抽搐、尖叫等异常状态，但并无明显颅内高压症状，脑

19、膜刺激征往往呈阴性，常需通过腰穿检查脑脊液确诊。由于新生儿囟门、颅缝尚未闭合，即使中枢神经系统感染引发脑水肿，也不一定会表现呕吐等颅高压的症状，这是因为囟门、颅缝未闭合，可以起到缓冲的作用；(3)新生儿骨骼肌还未发育成熟，抽搐症状临床表现也不明显，一般仅有咀嚼、挥拳、眨眼、蹬腿样动作表现，缺乏经验的儿科医师对于该症状较难辨别。7第第 版版n早期新生儿化脓性脑膜炎临床表现与败血症较难区分，在精神状态、吸奶和哭声等方面均欠佳，体温也表现为不稳定状态，因此凡新生儿败血症者应常规做腰穿术检查脑脊液以便了解有无合并化脓性脑膜炎，避免漏诊。7第第 版版 标本标本 血、脑脊液和尿血、脑脊液和尿 方法方法 对

20、流免疫电泳（对流免疫电泳（CIECIE）、酶联免疫吸附试）、酶联免疫吸附试 验（验（ELISAELISA）、乳胶颗粒凝集（）、乳胶颗粒凝集（LALA） 基因诊断方法基因诊断方法 鉴别病原菌的生物型和血清型鉴别病原菌的生物型和血清型 方法方法 质粒分析、限制性内切酶分析、质粒分析、限制性内切酶分析、 核酸杂交、聚合酶链式反应（核酸杂交、聚合酶链式反应（PCRPCR） 病原菌抗原检测病原菌抗原检测l血培养血培养l脑脊液培养脑脊液培养l尿培养尿培养l其他其他7第第 版版定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治治疗疗7第第 版版诊断诊断周围血象、周围血象、CRP临

21、床症状体征临床症状体征败血症？败血症？高危因素病史高危因素病史病原菌或病原体抗原检出病原菌或病原体抗原检出确诊确诊7第第 版版定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗7第第 版版用药原则用药原则 早用药早用药 静脉、联合给药静脉、联合给药 疗程足疗程足 注意药物毒副作用注意药物毒副作用 抗生素治疗抗生素治疗7第第 版版血培养血培养两种抗生素静脉、联合两种抗生素静脉、联合临床疑有败血症临床疑有败血症血培养阳性血培养阳性血培养阴性血培养阴性根据药敏选择用药根据药敏选择用药 药敏不敏感、临床药敏不敏感、临床 有效有效暂不换药暂不换药病情好转病情好转继续治疗

22、继续治疗57日日疗程至少疗程至少1014日日有并发症有并发症3周周7第第 版版注意药物毒副作用注意药物毒副作用 1周周 给药次数宜减少，每给药次数宜减少，每1224h 给药给药1次次 1周周 每每812h 给药给药1次次 氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用7第第 版版 处理严重并发症处理严重并发症v 休克休克 新鲜血浆或全血新鲜血浆或全血 每次每次10ml/kg v 多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺v 清除感染灶清除感染灶v 纠正酸中毒和低氧血症纠正酸中毒和低氧血症v 减轻脑水肿减轻脑水肿7第第 版版支持疗法支持疗法 注意保温注意保温 供给足够热卡和液体供

23、给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平维持血糖和血电解质在正常水平7第第 版版 免疫疗法免疫疗法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 300500mg/（kgd） 35日日 交换输血交换输血 重症，换血量重症，换血量100150ml/kg 中性粒细胞明显减少中性粒细胞明显减少 输粒细胞输粒细胞 1109/kg粒细胞粒细胞 血小板减低血小板减低 输血小板输血小板12u/5kg7第第 版版新生儿抗菌药物选择和使用方法新生儿抗菌药物选择和使用方法 7第第 版版定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗7第第 版版n胎龄、发病时体重、凝血功能、感染性休克并多脏器损害及外周白细胞计数与新生儿败血症死亡显著相关，是影响新生儿败血症预后的主要因素。7第第 版版 6项预后相关因素中，凝血功能障碍对新生儿败血症死亡的影响最为显著。新生儿尤其是早产儿肝脏合成功能不成熟，维生素K依赖因子（、）普遍水平偏低，纤维蛋白原和因子不能通过胎盘，早产儿纤维蛋白原含较多碳水化合物，对凝血酶的敏感度下降，纤维蛋白原转化为纤维蛋白的速度较慢，上述诸多因素致使自身凝血