危急值记录、处置质量持续改进-PDCA

1、危急值记录、处置质量持续改进-PDCA保山市第二人民医院质量改进项目危急值记录、处置质量持续改进危急值记录、处置质量持续改进QC小组2012年11月10日一、项目背景“危急值” Critical Values ）是指某项或某类检验异常结果，而当 这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状 态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施 或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最 佳抢救机会。从其定义即可看出危急值的重要性。 我院从2011年11 月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求，已取得初步成效，由开始有较多的漏登记、未处理

2、到仅有少数的遗漏。2012年9月份医务科第三次督查时14个科室中仍有腹部微创外科、 肿瘤科、心内科、呼吸科等4个科室有漏登、未处理的情况。二、成立QC小组针对上述问题，医务科决定成立一个 QC小组对进行调查分析，以最大限度的减少危急值漏登、 未处理的现象存在，促使危急值的登记、处理质量持续改进，QC小组成员如下:组长：医务科霍华英科长 成员:二、PDCA过程（一）、制定时间表2012年10月29日召开QC小组会议及现场调研，制定计划如表1 ：制定时间表29/1030/101/114345678910现场调研制疋新的调查表和督查方法自查自检、督查阶段效果检查(二)、现场调研及原因分析通过10月2

3、9、30日多个科室走访调查后发现仍有相当数量的 医师弄不清危急值的定义，并在少数科室发现仍有少部分的医师不能 认真执行危急值的登记和及时处理。可能造成对患者潜在的伤害并可 能诱发医患纠纷。通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：1. 医务科层面的问题：医务科虽然从6月份到9月份以不同形式督查过3次，但每 次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限 期整改。2. 科室管理层面的问题：部分科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质 控组亦未履行职责。3. 个人自身的问题：1).少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到 危急值的重要性；2) 少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；

4、3).部分是由于他人代接电话后忘记告知。4. 检验科的问题：有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。科室个认识科内转未处监管 态度不工作繁检 验危急值记录处置整改科室录不到位质控组未 培考核里不公图1危急值记录处置不到位鱼骨图分析（三八制定整改措施1组织学习曲市一医2012114号文件，人手一册；2. 以114号文件及三级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改；3. 医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查；4. 医务科再次组织各科室资料员、科主任进行第四次督查。（四）、效果检查截止2012年11月12日，医务科共收到17个科室的督查数据。共抽查到有危急值的病历16份，肝胆外科、

5、血液科两个科室的 3份 病历的危急值未登记，只有1份病历未做处置。结果显示较前14个 科室中4个科室存在漏登、未处理有明显的改善，见下表 2、图2。检验科无危急值漏报现象。表2危急值登记、处理情况汇总时间未已处理合计登记已登记未处理9月3124111511月31311516百分比loo806040200百分比9月11月图2危急值登记、处置的科室变化直方图100百分比8060402009月11月百分比图3危急值处置医生比例变化直方图（五八成效分析i取得的成绩：自2011年11月我院开始严格执行危急值报告、登记、 处置以来，由开始零 星登记到有部分遗漏，再到大部分科室都能严格的遵循及落实制度，已取得长 足的进步。取得该成绩与医院高度的重视、医务科监管力度强化、科室的培训 考核是分不开。第四次督查时抽查了 42位医生了解“危急值报告制度与处置流 程”的情况，对该制度无不知晓的，完全知晓占到 83%。2不足之处：极少数的科主任、医生对危急值的意义认识不深刻，存在应付了事的态度，对科室的管理仍较松懈，致使仍存在登记遗漏、处置不到位的现象。（六八下一步的改进措施1形成常态化的严格监管，定期组织人员到各临床医技科室进行现场督察；2要求有危急值漏登、未处理的