尿毒症性心肌病(尿毒症性心肌症)

1、尿毒症性心肌病(尿毒症性心肌症)【病因】(一)发病原因由于导致慢性肾衰竭 (chronic renal failure , CRF)的病因 除了肾脏本身疾病外，还有其他疾病所致的慢性肾衰竭，如 糖尿病肾病、高血压病肾损害、风湿性疾病肾损害等，这些 疾病除导致肾损害，产生慢性肾衰竭外，同样也会导致心脏 病变。参与尿毒症性心脏病发病的常见因素有：1 .血流动力学因素 容量负荷过重、肾性贫血、动静脉痿、 高血压、继发性心脏瓣膜病变等。2 .非血流动力学因素 缺血性心脏病、自主神经功能紊 舌I、低钙血症、心肌钙化、甲状旁腺激素(parathyroid hormone , PTH)分泌过多、代谢性酸中毒

2、、铝中毒、B 2微球蛋白相关的淀粉样变、维生素 B1缺乏、卡尼汀缺乏、代谢紊乱、尿 毒症毒素、透析不充分、营养不良、感染等。3 .非尿毒症因素 包括年龄、吸烟、高脂血症和遗传等(二)发病机制尿毒症性心肌病的发病机制尚未完全阐明，目前认为可 能与下列因素有关：1 .发病机制(1)代谢毒素的作用：尿毒症时莫些毒素如尿素、肌酊、 琥珀服和甲基服等排生障碍，这些物质可抑制心肌的能量代 谢，导致心肌细胞收缩功能减退。(2)脂质代谢失调和卡尼汀缺乏：脂质光谱分析证明，尿 毒症透析患者常伴有血三酰甘油和低密度脂蛋白水平升高 和高密度脂蛋白水平降低，易发生动脉粥样硬化及缺血性心 肌病，并可促进心肌细胞凋亡，导

3、致心肌收缩功能障碍。血 液透析患者存在卡尼汀缺乏，后者参与转运脂肪酸进入线粒 体氧化供能，影响心肌收缩；补充卡尼汀能逆转部分心功能不 全。(3)继发性甲状旁腺功能亢进和钙磷代谢紊乱：CRF患者多伴有甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素(parathyroidhormone, PTH)水平增高和维生素 D代谢紊乱，与心肌损害 有关，如有研究发现：切除尿毒症患者甲状旁腺，可以减 轻伴发的心肌纤维化；重新给予PTH,则心肌可再次由现纤维 化，故认为PTH在尿毒症心肌纤维化中起重要作用，但其机制不明；PTH可致心肌细胞内钙离子浓度升高和蛋白激酶 C激活，参与调节 RNA的翻译过程，使收缩蛋白或非收缩 蛋白的

4、表达发生改变，导致左室肥大：钙盐可沉积于心脏和 血管，使其钙化，导致高血压和心肌供血供氧减少。止匕外， 心脏传导系统亦可发生纤维化和钙化，引起各种心律失常， 加重心肌损害。(4)压力和容量超负荷的影响：CRF患者普遍存在高血压、贫血、钠水潴留及动静脉痿，易引起压力和容量负荷过 重。压力负荷过重可导致左心室向心性肥厚，而容量负荷过 重常引起左心室扩张，进而导致心脏收缩和舒张功能失调。(5)血液透析对心肌的影响： 血液透析引起心肌损害与下 列因素有关：动静脉痿分流：透析常使机体处于不稳定的 血流动力学状态，发生透析性高血压或低血压；血液透析对 PTH、B-MG以及其他未知的大、中分子量毒素的清除能

5、力 较差，使其在体内逐渐蓄积，既可直接损害心肌，亦可在心 肌沉积，引起继发性心肌淀粉样变；透析可致卡尼汀等心肌能量代谢必需的营养物质不足；采用醋酸透析液进行透析时所产生的醋酸效应亦有心肌毒性作用。(6)心肌缺血：尿毒症患者可发生心绞痛， 甚至心肌梗死， 但冠状动脉造影正常者不少见，有统计可达27%。分析尿毒症患者心肌缺血的机制可能是多方面的，除冠状动脉病变 外，容量及压力负荷增加、左室肥大、动静脉痿、贫血、心 动过速、血液透析、低氧血症、电解质异常等多个环节均可 使心肌需氧增加及(或)供氧减少，加之血管钙化与内皮细胞 功能异常，均参与心肌缺血的发生。(7)血管紧张素-醛固酮和内皮素的作用：血管

6、紧张素n 参与心肌细胞肥大；有学者在心脏成纤维细胞中发现存在醛 固酮受体，推测醛固酮可诱导心肌纤维化；有研究发现，CRF时血浆内皮素水平可增高，后者系一种很强的缩血管物质， 可增加心脏后负荷，参与心肌肥厚的发生，且与肾衰的严重 程度有关。(8)营养不良与贫血：长期食欲不振、恶心、呕吐，以及 透析导致低蛋白血症、氨基酸及维生素缺乏、微量元素代谢 障碍等，均参与营养不良性心肌病的发生与发展，使心功能 进一步恶化。止匕外，营养不良时易发生病毒或细菌感染，引起心肌炎或心内膜炎，加重心肌损害 ；贫血使心排血量增加， 心肌供氧减少，耗氧增多，心功能减退 ；微量元素代谢障碍， 如锌缺乏、铝中毒和钠中毒等均可

7、导致心肌慢性炎症与坏死。2 .病理间质纤维化是尿毒症性心肌病最重要的病理变 化。在肥大的心肌细胞间可见纤维细胞增生和胶原基质增 多，而心肌细胞数量并无减少，导致其与胶原基质的增加不 成比例。心肌细胞坏死可导致心室扩张，进而发展为类似扩 张型心肌病的病理改变。亦可发现其他多种病理改变，据统 计各种病理改变的发生率依次为：心脏重量增加（男96%,女86%）、左室肥厚（66%,呈非对称性左室后壁肥厚 ）、冠状动 脉和主动脉粥样硬化（86%）、心包积液和心肌纤维化 （31%）、 瓣膜病变（28%） o【症状】尿毒症性心肌病为在原有肾脏疾病的基础上由现心血管系统损害的症状和体征。主要表现有以下几方面:1

8、 .充血性心力衰竭是尿毒症性心肌病的严重表现之一， 高血压、贫血、低蛋白血症、严重钠水潴留及心肌损害等致 心脏负荷增加和(或)心肌收缩力减退，是导致心衰的主要原 因。临床上表现为水肿、少尿伴心悸、呼吸困难等心力衰竭 的症状和体征。终末期肾病心衰发生率较高 (30.0%52.9%), 是死亡的主要原因。2 .心律失常 心律失常的发生与心室功能障碍及电解质 和(或)酸碱平衡紊乱有关。各种心律失常均可发生，以窦性 心动过速、期前收缩及传导阻滞多见。起搏系统钙化与各种 缓慢性心律失常的发生有关。3 .缺血性心肌损害冠状动脉血管床的增加与心肌质量 增加不相适应，可导致心肌缺血缺氧，临床上主要表现为心 绞

9、痛甚至心肌梗死。4 .贫血 最为常见，血红蛋白水平与血肌酊水平呈负相 关。造成贫血的原因主要为CRF时促红细胞生成素 (erythropoietin , EPO)减少，其他因素包括造血原料不足、继 发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、红细胞破坏增加等。5 .其他 瓣膜病变多见，部分患者可由现感染性心内膜 炎、心包炎、体循环栓塞等。其中瓣膜钙化发生率可高达 70% ,渗生性心包炎和左房血栓均为7%。本病的特点为在 CRF之后由现心肌病的临床表现， 结合 病史、体征及实验室检查，诊断一般不困难。【饮食保健】【护理】【治疗】尿毒症性心肌炎是由多种因素所致，要改善其预后除病 因治疗外，应采用综合性治疗及预防

10、措施。合理的饮食以补 充蛋白质、必需氨基酸配以各种维生素、微量元素等，有助 于改善心脏功能。对水肿的患者，要限制水钠，减轻容量负 荷，同时强调低脂饮食，适当运动以免诱发尿毒症性冠状动 脉病变。适当服用降脂药物改善脂类代谢，以及纠正贫血、 钙磷代谢紊乱、电解质紊乱。这些措施对于改善尿毒症性心 肌病的预后是有益的。【检查】血液检查：1 .血常规一般为正色素性、正细胞性贫血，血细胞比容 减低。2 .肾功能检查 血尿素氮、肌酊、尿酸增高，肌酊清除率 下降，血气分析可见代谢性酸中毒。3 .血脂检查 IV型高脂血症多见。 VLDL、IDL、LDL 增 力口，HDL 下降，apo A I 和 apo An

11、减少，apo A4、apo B48 以及含apo CID的VLDL、LDL和HDL增加，而 HTGL和 LCAT活性下降。4 .甲状旁腺激素增高。1 .心电图 心肌肥厚、各种心律失常。2 .胸片心脏阴影明显扩大、心胸比例60%,心脏搏动减 弱;肺淤血。3 .超声心动图 左室舒张末期容量增加及左心室内径增 大、射血分数和心排由量减少，为诊断尿毒症性心肌病较好 的非介入性方法。Foley分析433例该病病人，发现左心室 收缩功能障碍者占15%,左心室肥厚而收缩功能正常者占76%,左心房扩大者占 30%,左心室扩大占 23% o部分患者 可见瓣膜钙化及反流、心包积液、赘生物形成等。4 .核素心肌显像

12、 使用99m得-甲氧 基异丁基异睛(99mTc-MIBI)心肌显像，计算左心腔/心肌计数比值(CMR) 和肺/心计数比值（LHR）,发现LHR增高，CMR降低，有助 于评价尿毒症心肌病左心功能及预后估计。5 .心内膜心肌活检 可见不同程度的心肌细胞肥大、心肌细胞灶性溶解、间质纤维化、心肌钙化和草酸盐沉积。符合 上述表现，并排除原发性心肌病和其他继发性心肌病，即可 确诊。【鉴别】1 .高血压性心脏病 本病多在肾功能损伤由现的早期即 有明显的心肌损害，且有眼底、脑血管等病变，其尿毒症由 现前多有长期的原发性高血压史及心脏扩大。超声心动图有 助于鉴别：尿毒症性心肌病者心肌重量明显大于高血压者， 容量

13、负荷过重的表现更为明显。2 .系统性红斑狼疮和心肌淀粉样变两者的共同特点均为全身性损伤，常在早期即可有心肌病变、肾功能损伤及贫 血等，但双肾不缩小，甚至增大。系统性红斑狼疮常伴有发 热、关节炎、抗核抗体阳性、补体下降等。淀粉样变可为特发性或继发性，后者常有慢性感染性疾病、多发性骨髓瘤病 史，并有肝脾及淋巴结肿大，在肝或肾活检组织中可有淀粉 样物质沉积。3 .原发性心肌病心肌损害由现较早，多无贫血和严重的 肾功能损伤。心功能不全严重时可由现肾功能障碍，心功能 改善后肾功能可随之好转，一般无需进行透析治疗。【并发症】可并发心力衰竭、心律失常、透析性低血压等。1 .心功能不全发生原因主要有：高血压可增加心脏后 负荷，而钠水潴留则增加心脏前负荷；脂质代谢异常可致冠心 病，影响心肌供血；而尿毒症性心包炎能限制心室充盈和舒张 贫血可加重心肌缺氧；继发性甲状旁腺功能亢进参与血 管钙化，并可累及传导系统及瓣膜，产生心功能不全。2 .心律失常 心肌细胞肥大、缺氧时，其自