内科案例分析

1、内科 案例分析 ：一 、病人，男， 22 岁，淋雨后寒战，高热达40，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促， T39.7， P102 次/分， R32次/分，100/70,右下肺部闻及管状呼吸音；X线示：右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。结合上述病例请思考：1、 医学诊断是什么病？ （1 分 ）2、 举出 2 个常见的护理诊断？（ 2 分）3、 简述高热病人的护理措施？（ 10 分）4、 该病可能出现的最严重的并发症是什么？（ 2 分） 应采取哪些抢救措施？（ 10分）答： 1、肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。2、体温升高：与肺部感染有关；气体交

2、换受阻：与肺部感染引起呼吸面积减少有关。3、病情观察：监测并记录生命体征；休息与环境：高热病人应卧床休息，病室应尽可能保持安静并维持使用的温、湿度；饮食：提供足够热量、蛋白质和维 生素的流质或半流质饮食；高热护理：采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措 施，必要时遵医嘱使用退烧药；口腔护理：口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止 继发感染；用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。4、感染性休克。体位：取仰卧中凹位，头胸部抬高约 20。，下肢抬高约30。， 以利于呼吸和静脉血回流；吸氧：给予中、高流量吸氧，维持 2>60;补充血容 量：建立两条静脉通道，遵医嘱补液；用药护理：（a）遵医嘱输

3、入血管活性药物，注意防止药液溢出血管外引起局部组织坏死； （b） 有明显酸中毒时可应用5%碳酸氢 钠静滴，因其配伍禁忌较多，宜单独输入； （c） 联合使用广谱抗菌药控制感染时，应注意药物疗效和不良反应。二 、患者，男性，42 岁，因腹痛加重，伴反酸、嗳气、呕吐 2 周就诊。患者4 年前曾因进食后上腹不适，伴嗳气就诊，确诊为慢性非萎缩性胃炎。因症状较轻，工作繁忙，且自觉年轻体壮，未规律治疗。此后每年冬春之交发作。近2 周来因工作量加大腹痛加重，为钝痛、灼痛，一般于餐后 1h 内发作，经1-2h 缓解，至下次进餐时疼痛再次出现，伴反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐，夜间睡眠早醒。自行服药效果不明显，来院

4、就诊。患者常年出差，饮食不规律，喜食辛辣食物，经常吸烟、饮酒。入院查体：T36.3C, P72次/分。R18次/分。110/70,胃镜检查于胃小弯侧发现1.0 X 0.9溃疡，表现覆盖黄白色分泌物，幽门螺杆菌（十 ）。粪便隐血试验（+ ） <问题：1. 该患者发生了什么疾病？2. 该病的并发症有哪些？3. 怎样做好病人的饮食护理？4. 请提出病人现存的和潜在的护理诊断答： 1、胃溃疡。2、出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。3、饮食原则要掌握：营养均衡,有规律进餐,少量多餐.4 6次/日.避免暴饮暴食；进餐方式要了解: 定量 , 少量 , 细嚼 , 采取煮 . 蒸. 炖 . 烩方法；食物选择要记

5、牢:可进食物；不可进食物，忌食酸辣、生冷、 过硬、过热、咖啡、 浓茶、油炸、多纤维素食物、烟酒，还有产气食物：如葱头、芹菜、末经加工的豆类和粗糙的米、玉米及干果；进餐情绪要调好。4、疼痛：上腹部痛：与胃肠粘膜炎症，溃疡或溃疡穿孔引起有关；营养失调 : 低于机体需要量 : 与食物摄入减少及胃肠道消化吸收障碍有关；焦虑（恐惧）：与担心疾病及治疗效果有关；知识缺乏：与缺乏对疾病及治疗认识有关；潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌症。三 、患者，女性， 67 岁。以高血压20 余年，头晕头痛加重一周，心慌气短6h 急诊入院。查体： T37.1 ° C， P 110 次， R 28 次

6、， 180/106 。半坐位，神志清楚，烦躁不安。口唇粘膜轻度发绀 ，两肺呼吸音粗，两肺中下野散在中小湿性啰音，偶闻及干性啰音。 听诊心率 110 次， 律齐。 心电图示窦性心动过速， 左心室肥大伴劳损。胸部 X 线表现为典型的急性左心衰。入院诊断：原发性高血压、急性左心衰。请结合病历回答问题：（ 1） . 高血压分几级？如何分级？答：高血压分为三级类别收缩压（ ）舒张压（）1 级高血压（轻度）（轻度）140 159 和（或）90992 级高血压（中度）（中度）160 179 和（或）1001093 级高血压（重度）（重度）180和（或）>110（ 2）请提出常用护理诊断？头痛与血压升高

7、有关气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关（ 3）如何对该患者进行饮食指导？限制钠盐摄入、减少脂肪摄入、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒四 、患者，女性， 39 岁，教师。因心悸、气促加重但还能平卧、水肿、尿少1 周入院。患者原有风湿性心脏瓣膜疾病二尖瓣狭窄兼关闭不全6 年，反复活动后心悸、气促3年。1周前受凉出现低热、咳嗽、咳白色黏痰，近三天症状加重、食愁不振，双下肢水肿。查体：T37c , P110次/分，R24次/分、120/70,颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，二尖瓣听诊区可闻及杂音，心界向两侧扩大，呈半卧位，口唇青紫，安静状

8、态下有心悸和呼吸困难。请结合病例回答问题：1、 该患者的医学诊断是什么病？ 全心衰竭2、引起这种疾病的基本病因和诱因有哪些？病因：原发性心肌损害、心脏负荷增加诱因：感染、心律失常、生理或心理压力过大、妊娠和分娩、血容量增加3、请列出该病人现存和潜在的护理诊断？气体交换受损：与左心衰肺瘀血有关。体液过多：与右心衰水钠潴留、体循环瘀血有关。活动无耐力：与心排血量降低有关。潜在并发症：洋地黄中毒4、患者在应用洋地黄药物时护理上重点应注意观察什么？(1) 预防洋地黄中毒个体差异大，观察用药后反应。与抗心律失常药联合，可增加中毒机会，注意使用。检查血清地高辛浓度脉搏低于60 次/ 分应暂停给药。(2)

9、观察洋地黄中毒的表现及处理中毒：胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振心脏表现：各类心律失常，最常见室性期前收缩神经系统表现：头痛头晕、视物模糊、黄视、绿视等。处理：若 < 60 次/ 分，或有洋地黄中毒症状，立即停用洋地黄首要措施补充钾盐纠正心律失常五 、患者，男性，67 岁，突感左胸剧烈压榨性疼痛，持续1 小时，舌下含服硝酸甘油 3 片无效，急救收入院，既往史有冠心病、心绞痛病史 3 年，近两周心绞痛发作频繁，每次发作疼痛程度较前次加重，查体： T36.2 ， P116 次/分，R20 次/分，120/80 。神志清楚，面色苍白，肢端发凉，皮肤冷汗。相关检查：心电图 V12 导联可见宽而深

10、的Q波，段弓背向上抬高，T波倒置，肌钙蛋白、增高。请结合病历回答问题 :1、 该患者的入院诊断是什么病?( 2 分)请说出这种疾病的概念( 5 分),）是在冠状动脉病变使相应的心肌发生严重Q波型急性心肌梗死急性心肌梗死（的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，而持久的急性缺血，属于冠心病的严重类型。2、该病的弁发症有哪些？ （ 5分）心脏破裂；乳头肌功能失调或断裂；栓塞；心室壁瘤；心肌 梗死后综合征；心力衰竭和心源性休克。3、为什么要立即给患者进行中高流量吸氧？ （5分）急性心肌梗死（，）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久的急性缺血，属于冠心

11、病的严重类型。目前急性期给氧是治疗和护理的基本措施之一，通过吸氧可以提高动脉血氧分压，纠正低氧血症，确保组织氧供应，缓解组织缺氧，改 善心肌氧合，有助于向梗死周围缺血心肌供氧，缩小梗死范围，减少心肌 缺氧性损伤。4、如果病人出现便秘将可能出现什么严重的后果？ （8分）嘱病人便时避免用力，因用力排便可增加胸腹内压，加重心肌耗氧，以防诱发心力 衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。六、病人男67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。检查：T36C, P96 次/分，R20次/分，130/85,桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱 ，肺泡呼吸音 减弱。心尖搏动位于左侧第 5肋间锁骨中线外1.0。辅助检查

12、：白细胞11.0X109/ L。X线:双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病。请回答问题：1、为什么缺氧和高碳酸血症可致肺血管阻力增加？缺氧 三=二 缩血管物质增疥一肺血管平滑肌收缉期?血管收缩、痉聋肺血管阻力增高肺动脉高压高碳酸血症k ,肺血管对缺氧的敏感性2、患者目前存在的主要护理诊断是什么？(1)气体交换受损与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致血流量减少有关(2)清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关(3)体液过多与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关(4)活动无耐力 与缺氧、心功能减退有关。(5)潜在弁发症：肺性脑病(6)睡眠型态紊乱 与呼吸困难、不能平卧、环

13、境刺激有关3、应如何协助患者进行排痰？(1)卧床病人嘱其定时进行深呼吸，弁协助其翻身、叩背；(2)将无效咳嗽变为有效咳嗽，即分 2次将痰咳出，首先进行深呼吸 56次，再深吸气后保持张口，然后浅咳一下将痰液咳至咽喉，再迅速将痰咳出(3)对痰液黏稠者进行超声雾化或蒸气吸入，使痰液化而易于咳出(4)有大量脓痰者应认真做好体位引流工作(5)必要时协助医生通过纤维支气管镜、气管插管甚至气管切开等解除严重的、顽固的痰液阻塞。4、怎样指导患者进行呼吸功能训练？（ 1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持

14、最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟 78次，每次1020,每日2次，反复训练。（ 2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸用口呼气，口唇似吹口哨状，缓慢呼气同时收腹。吸与呼时间比为 1： 2 或 1： 3 。5、该疾病患者的氧疗原则是什么？持续低流量、低浓度给氧，流量1-2 ，浓度2529%。七 、患者，男性， 56 岁， 9 年前曾患者急性肝炎，经住院治疗，至肝功能正常后出院。近半年来常感全身乏力、食欲减退、右上腹不适。 3 周前因出差劳累后纳差更明显，有腹胀、失眠。近日家属发现病人巩膜黄染，尿色加深。昨晚呕出咖啡样血水约800,今凌晨1时来院急诊，体检：T38.2C, P104次/分。R25次/分。100/5

15、0,神志清，面色略苍白，巩膜黄染，右侧颈部可见一个蜘蛛痣，两手脚掌明显，心、肺无异常发现，肝肋下未及，脾肋下 4，质硬无压痛，腹部可见轻度腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，下肢凹陷性水肿（） ，大便隐血试验（） 。请结合病例回答问题：1. 该病例的医学诊断是什么疾病？肝硬化2. 请说出门静脉高压的临床表现是什么？脾大、 . 侧支循环建立和开放、腹水3. 该病可出现哪些并发症？上消化道大量出血、 感染 、肝性脑病、 原发性肝癌 、肝肾综合征、水 . 电解质和酸硷平衡紊乱4. 其腹水的护理措施有哪些？体位 : 半坐卧位皮肤护理: 沐浴 , 避免水温过高不要使用刺激性皂类和沐浴液瘙痒, 勿用手抓搔,防压

16、疮限制水钠摄入监测 : 体重 , 腹围 , 出入量 , 防止腹压增加的因素腹水 , 手术前后注意事项八 、患者，男， 16 岁，因突发喘息，大汗淋漓1h 入院。患者因自幼年起，于饮食不当或受凉时均有发生类似病情，表现为突发的呼吸困难伴干咳，经休息可缓解，其祖父患有支气管哮喘，该患者1h 前进食海鲜后突然张口喘息，大汗淋漓，经休息难以缓解而急诊入院。查体： T36.5 ， P130 次/分。 R34 次/分。 110/70 ，神志清醒言语不连贯，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气时间明显延长，双肺闻及广泛哮鸣音，尤以呼气时明显。请结合病例回答：1. 该患者的医疗诊断的概念是什么？因

17、为患者张口喘息 , 端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气时间明显延长，双肺闻及广泛哮鸣音，所以诊断为支气管哮喘2. 请说出茶碱类药物的主要作用和应用时的注意事项。（ 1）主要作用：茶碱类药物具有舒张支气管平滑肌的作用，增强呼吸肌的收缩； 同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用。 仍为目前控制哮喘症状的有效药物，与糖皮质激素合用具有协同作用。（ 2）注意事项：用药后的胃肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应：用量过大或静脉用药速度过快时，可出现恶心、呕吐、头痛、失眠、心律失常等，严重者可导致室性心动过速、抽搐而死亡；静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在 10分钟以上，以防中毒症状发生

18、；慎用：发热、妊娠、小儿或老年、有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者不良反应增加；联合用药： 合用西咪替丁、 喹诺酮类、 大环内酯类药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用量，注意观察；茶碱缓（控）释片有控释材料，不能嚼服，必须整片吞服。3. 你怎样指导患者正确使用定量雾化吸入器打开盖子，摇匀药液，深呼吸至不能再呼是张口，将喷嘴置于口中，双唇包住咬口，以慢而深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸气末屏气 10 秒，使较小的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气 ，休息 3分钟后可再重复使用一次。九 、患者，女性， 21 岁，因反复咯血，咳脓痰五年，再发三天入院。五年前受凉后出现咳脓痰，每天量约40，伴咯鲜血，量约每日50-80 ，无高热、盗汗、胸痛。在当地抗炎治疗好转。以后反复发作。近三天再次出现上述症状而入院。体查：一般情况可，浅表淋巴结不大，双肺可闻及湿罗音。心腹部未见异常。实验室资料：血常规： ：8.6 X 10 A 9:82 %:16%。X线：双下肺蜂窝状阴影，小点状密度增高阴影。请回答问题：1 、其初步诊断是什么？根据病人咳脓痰， 反复咯血， 双肺可闻及湿罗音， 双下肺蜂窝状阴影，小点状密度增高阴影 可诊断为：支气管扩张症。2、该疾病病人的痰液有什么特点？痰液收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征，即上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为浑浊