深圳设置医疗机构申请书

1、深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位 ( 人) 、地址及联系电话类别名称申选址请所有制形式核经营性质营利性 非营利性 定床位( 牙椅)内服务对象容诊疗科目投资总额注册资金 ( 资本 )其他提交文件目录（1）（2）（3）设置单位 ( 人)（章）年月日·1·申办医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人 ( 负责人 )（章）居住地址电话邮编申报日期年月日·2·一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称地址单位性质电话邮编联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2

2、、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件）·3·二、医疗机构负责人情况姓名专业学历毕业院校医师资格级别性别出生年月技术职称学位毕业时间类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证 ；3、技术职称证；4、中华人民共和国医 师资格证书及医师执业证书。5、非在职证 明（如待业证、退休证 ）；·4·三、拟设医疗机构简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5

3、）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊 其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金： 万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式 ”在此（ ）中填选择的号码；2、服务方式 ”在 中划 ；“3、“科室设置”：医院以下规模按 “医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)·5·四、医疗机构诊疗科目申请表请在中划代码诊疗科目01.预防保健科 02全.科医 疗科3. 内科4. 外科5. 妇产科06.妇女

4、保健科7. 儿科 08小.儿外科 09儿.童保健科10. 眼科 11耳.鼻咽喉科 12口.腔科 13皮.肤科14.医疗美容科 15精.神科16.传染科17.结核病科 18地.方病科19.肿瘤科20.急诊医学科 21康.复医学科22.运动医学科23. 职业病科24. 临终关怀科 25特.种医学与 军事医学科 26麻.醉科 27疼.痛科 28重.症医学科代码诊疗科目30. 医学检验科 31病.理科 32医.学影像科 50中.医科50.01. 内科专业 50.02外科专业50.03. 妇产科专业 50.04儿科专业 50.05皮.肤科 专业50.06. 眼科专业 50.07耳鼻咽喉科 50.08口腔

5、科 专业 50.09肿瘤科专业 50.10骨伤科专业 50.11肛肠科专业 50.12老年病科 专业50.13.针炙科专业 50.14推拿科 专业 50.15康复医学 专业 50.16急诊科专业 50.17预防保健科 专业 50.18其它 51民.族医学科52.中西医 结合科· 6·五、人员情况总表职工其中卫生技行政后总数术人员数勤人员数执业主任医师副主任医师主治医师住院医师执业助理医师医生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技

6、师技士人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员·7·六、仪器设备情况名称数量名称数量大（1）伽玛刀（10）r-照相机型（2）核磁共振成像仪（MRI ）（11）体外循环机仪（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）器（4）头部 CT（13）碎石机设（5）钴-60 治疗机（14）彩色多普勒成像仪备（6）加速器（ ）自动生化分析仪（1510万元以上）（7）500mA X 光机（16）血液透析机（8）800mA X 光机（17

7、）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA 以上 X 光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本 标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。·9·七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：说明：门诊部以下规模只填选址依据·10·八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。说明：门诊部以下规模不填·11·九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：·12·十、污水污物处理方案：十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：·13·十二、资信证明（附

8、原件）设置单位（人）地址资金总额：万元。其中：固定资金：万元；流动资金：万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务经审查，情况属实，同意将固定资金万元单位证明和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）财政部门或其审查意见：认定部门意见负责人签字年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人 应当提交 银行出具的 资信证明·14·十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：-十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：

9、十五、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：·15·行政许可告知事项（申请设置医疗机构）一、为降低申请人申请设置医疗机构的风险，减少申请人不必要的 损失，医疗机构设置的行政 许可事项实行告知承诺制。二、申请人申请设置医疗机构必须符合行政 许可条件。申请 人应保证所提交的文件、证 件等材料的真 实性、有效性和合法性。如经查实 ，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有 权不予受理或不予行政 许可或撤销已作出的行政 许可决定。三、医疗机构选址必须符合医疗 机构设置规划，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法 证明。四、申请人必须与行政许

10、可实施机关签订申请设置医疗机构告知承 诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请 人如不兑现承诺，行政许可决定机关有 权依法不予行政许可或撤销已作出的行政 许可决定。五、申请人在兑现承诺并取得行政 许可决定机关核 发的设置医疗机构筹建批准书后，方可开展医疗机构的筹建。未取得设置医疗机构筹建批准 书，不得从事医疗机构的筹建活 动（包括医疗用房的装修、医疗设备 的购买、医务 人员的聘用及非法开展医 疗活动等）。六、如要变更设 置医疗机构筹建批准 书中核准的医疗 机构的主要 负责人、类别、规模、选 址和诊疗科目等，必须重新申请设置医疗机构。七、对未取得设 置医疗机构筹建批准 书擅自开展筹建活动 的申请人，

11、行政许可决定机关有 权根据有关法律法 规及申请人的承诺对申请人予以查处。深圳市卫生和人口 计划生育委 员会申请人承诺书（申请设置医疗机构）深圳市卫生和人口 计划生育委 员会：鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置医疗机构的行政 许可时，尚不完全具 备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承 诺：一、关于医疗机构的选址本申请人承诺严格按照医疗 机构设置规划的要求进 行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备 配备本申请人承诺严格按照中华 人民共和国 执业医师法、医疗机构基本标准和深圳市医疗 机构设置规范的要求进 行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。三、关于医疗机构的筹建经费本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。四、关于医疗废物和污水的处理本申请人承诺医疗废物和污水处理符合医疗废物管理条例和环 保部门的要求。五、关于医疗用房的消防本申请人承诺医疗用房的消防 设施符合消防部 门的要求。六、申报材料本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。七、法律责任申请人如不履行承 诺或者履行承 诺的