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文档简介

医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（ 章）登记号 （ 医疗机构代码 ）（章）法定代表人（ 主要负责人 ）申请日期 年 月 日批准文号 字（ ） 第 号中华人民共和国卫生部制申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）类别服务对象服务方式诊疗科目床位（牙椅）备注提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更 登记提交 文件、证件申请变更 登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管 部门签署 意见年 月日（章）设置地的 区（县）卫生局意见年 月日（章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年 月日审查 （调查、 核实） 人员 意见签字：年 月日核准变更登记事项登记号：核准变更后登记事项名称法定代表人（主要负责人）类别服务对象服务方式诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人 意见签字：年 月日分管局长 意见签字：年 月日局长 意见签字：年 月日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号：（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机

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