教学查房之四《化脓性脑膜炎》.ppt

1、 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎(purulent meningitis)(purulent meningitis) 商洛市中心医院新生儿科商洛市中心医院新生儿科 概述概述 introdutionintrodution 定义：由各种化脓性细菌引起的以脑膜炎症为定义：由各种化脓性细菌引起的以脑膜炎症为 主的中枢神经系统感染性疾病。主的中枢神经系统感染性疾病。 临床特征临床特征: :发热、惊厥、意识障碍、颅内压增发热、惊厥、意识障碍、颅内压增 高、脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变。高、脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变。 概述概述 introdutionintrodution 发病情况：是小儿时期常见的最严重

2、的感染性疾发病情况：是小儿时期常见的最严重的感染性疾病之一。病之一。 具有高发病率、高病死率和容易合并严重并发具有高发病率、高病死率和容易合并严重并发 症的特点。症的特点。 不同地区、不同季节和不同人群发病率有所不同。不同地区、不同季节和不同人群发病率有所不同。 病因学病因学p流行病学流行病学 a.a.任何年龄，任何年龄，90%90%5 5岁，尤其岁，尤其1 1岁岁 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌3 3月月3 3岁，岁，50%50% b. b.呼吸道分泌物或飞沫传播呼吸道分泌物或飞沫传播 c.c.肺炎链球菌多在冬春季发病；脑膜炎双球菌、流感嗜血肺炎链球菌多在冬春季发病；脑膜炎双球菌、流感嗜血 杆菌多

3、分别在冬末春初、秋季发病杆菌多分别在冬末春初、秋季发病 1.1. 新生儿新生儿 3月月 1岁岁 IgM 0 50% 70% IgG 6070% （母供）（母供） 最低最低 60%： 病因学病因学p病原菌：病原菌： a.a.常见病菌：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。常见病菌：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。 b.b.与年龄有关与年龄有关: : 新生儿新生儿212y 12y 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。病因学病因学p入侵途径入侵途径a.a.呼吸道、皮肤、消化道感染呼吸道、皮肤、消化道感染血液血液脑膜微血管脑膜微血管b.b.邻近组织感染邻近组织感染C.C.与颅

4、腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出膜膨出解剖生理基础p中枢神经系统由脑和脊髓组成中枢神经系统由脑和脊髓组成p a.a.脑位于颅腔内，一般分为端脑、间脑、中脑、后脑位于颅腔内，一般分为端脑、间脑、中脑、后脑（脑桥、小脑）、延髓五个部分，习惯上将中脑、脑（脑桥、小脑）、延髓五个部分，习惯上将中脑、脑桥、延髓合称为脑干脑桥、延髓合称为脑干p b.b.端脑是脑的最高级部位，由两侧大脑半球借胼胝端脑是脑的最高级部位，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成。体连接而成。解剖生理基础p脑室的结构脑室的结构p a a. .端脑的内腔为侧脑室，通过室间孔与第三

5、脑室相端脑的内腔为侧脑室，通过室间孔与第三脑室相通通p b b. .间脑的内腔为第三脑室，通过中脑导水管与第四间脑的内腔为第三脑室，通过中脑导水管与第四脑脑p 室相通室相通p c.c.脑桥、延髓的背面与小脑相连，它们之间的腔室脑桥、延髓的背面与小脑相连，它们之间的腔室为为p 第四脑室，向下与蛛网膜下腔相通第四脑室，向下与蛛网膜下腔相通解剖生理基础p脑脊膜是包在脑和脊髓外界的结缔组织膜脑脊膜是包在脑和脊髓外界的结缔组织膜p a.a.由外到内分为三层：硬膜、蛛网膜、软膜由外到内分为三层：硬膜、蛛网膜、软膜p b.b.硬膜与蛛网膜之间有一狭窄的间隙，称硬膜下隙；硬膜与蛛网膜之间有一狭窄的间隙，称硬膜

6、下隙；p 蛛网膜与软膜之间有较宽大的腔隙，称蛛网膜下蛛网膜与软膜之间有较宽大的腔隙，称蛛网膜下腔腔 解剖生理基础p脑脊液脑脊液(CSF)由脉络丛上皮细胞分泌产生由脉络丛上皮细胞分泌产生p a a. .充满在脑室、脊髓中央管、蛛网膜下腔和血管周充满在脑室、脊髓中央管、蛛网膜下腔和血管周隙隙p b b. .有营养和保护脑与脊髓、调节颅内压力的作用有营养和保护脑与脊髓、调节颅内压力的作用p c.c.中枢神经系统任何部位发生感染、炎症、出血等中枢神经系统任何部位发生感染、炎症、出血等p 均可引起均可引起CSFCSF成分的变化成分的变化 室间孔室间孔中脑中脑水管水管正中正中孔孔外侧孔外侧孔【蛛网膜下腔蛛

7、网膜下腔】病理与发病机理病理与发病机理上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症致病菌经血循环通过血脑屏障波及脑膜致病菌经血循环通过血脑屏障波及脑膜致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变脑膜炎的产生需要经过以下四个过程：脑膜炎的产生需要经过以下四个过程：病理与发病机理病理与发病机理 全全 部部 脑脑 组组 织织 血血 管管 痉痉 挛挛 脑脑 膜膜 、 脑脑 室室 缺缺 血血 缺缺 氧氧 炎炎 症症 渗渗 出出 物物 覆覆 盖盖 脑脑 底底 、 脑脑 沟

8、沟 脑脑 水水 肿肿 脊脊 髓髓 颅颅 内内 压压 意意 识识 障障 碍碍 惊惊 厥厥 临临 床床 表表 现现 神神 经经 损损 伤伤 等等 病理与发病机理病理与发病机理细胞因子诱导的炎症反应细胞因子诱导的炎症反应 脑脊液无菌后仍脑脊液无菌后仍持续存在持续存在 后遗症的原因之一后遗症的原因之一 病理与发病机理病理与发病机理 脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿；弥漫性脑水肿； 闭塞性小血管炎。闭塞性小血管炎。临床表现临床表现p各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿; ;p感染、颅内压

9、感染、颅内压、脑膜刺激征与年龄关系较大、脑膜刺激征与年龄关系较大p起病急，起病前有上感等前驱病史起病急，起病前有上感等前驱病史临床表现临床表现 1.感染中毒及急性脑功能障碍症状感染中毒及急性脑功能障碍症状 突起高热、烦躁不安、进行性加重的意识障突起高热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍碍,30,30伴惊厥。伴惊厥。 脑膜炎双球菌感染易有皮肤瘀脑膜炎双球菌感染易有皮肤瘀点瘀点瘀癍和休克癍和休克 临床表现临床表现2.2.颅内压增高颅内压增高 头痛、呕吐头痛、呕吐, ,呼吸不规则，瞳孔不等大呼吸不规则，瞳孔不等大 小婴儿：前囟饱满与张力增高、头围增大小婴儿：前囟饱满与张力增高、头围增大3.3.脑膜刺激

10、征脑膜刺激征p颈强直：最常见颈强直：最常见pKerningKerningpBrudzinskiBrudzinski脑膜炎刺激征脑膜炎刺激征脑膜刺激征新生儿与小于3个月婴儿脑膜炎p体温波动p颅内压增高不明显p惊厥不典型p脑膜刺激征不明显1. 1. 硬脑膜下积液硬脑膜下积液发生率：发生率： 303060%60%患儿可发生，加上无症状者可高患儿可发生，加上无症状者可高达达80%80%好发年龄及感染细菌：好发年龄及感染细菌：1 1岁，岁，4 46 6月多见，以肺月多见，以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎多见炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎多见两个特点：两个特点： 治疗过程中体温不退或退而复升；治疗过程中体温

11、不退或退而复升； 再次出现惊厥、意识障碍、前囟隆起等再次出现惊厥、意识障碍、前囟隆起等 作头颅作头颅CTCT、头颅透光检查等、头颅透光检查等硬膜下穿刺放液检查：硬膜下积液硬膜下穿刺放液检查：硬膜下积液2ml2ml pr0.4g/L pr0.4g/L可发生于及时得到正确治疗的患儿，机制尚未明确可发生于及时得到正确治疗的患儿，机制尚未明确颅骨透照试验颅骨透照试验2.ADH2.ADH异常分泌综合征异常分泌综合征 脑性低钠血症脑性低钠血症 3050%炎症累及炎症累及 下丘脑、垂体后叶下丘脑、垂体后叶 ADHADH不当分泌不当分泌 低钠血症、血浆渗透压低钠血症、血浆渗透压 加重脑水肿，加重脑水肿， 惊厥

12、、意识障碍、昏迷等惊厥、意识障碍、昏迷等3.3.脑积水：脑积水： 非交通性脑积水非交通性脑积水 炎症渗出物阻碍脑脊液循环炎症渗出物阻碍脑脊液循环 交通性脑积水交通性脑积水 炎症累及蛛网膜颗粒等致脑脊液重吸收障碍炎症累及蛛网膜颗粒等致脑脊液重吸收障碍 烦躁，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅增大，前囟饱满烦躁，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅增大，前囟饱满 ，破，破壶音等，可致大脑皮层萎缩壶音等，可致大脑皮层萎缩 4.脑室管膜炎脑室管膜炎 治疗中不退热，惊厥、意识障碍不改善，角弓反张，治疗中不退热，惊厥、意识障碍不改善，角弓反张， 脑脊液始终无法正常化，脑脊液始终无法正常化，CTCT见脑室扩大，确诊需侧脑见脑室扩大，

13、确诊需侧脑室穿刺室穿刺5.各种神经功能障碍各种神经功能障碍 耳聋、视力障碍、智力低下、癫痫等。耳聋、视力障碍、智力低下、癫痫等。1.1.外周血象：外周血象：2020404010109 9/L/L，中性为主，中性为主2.2.血培养血培养3.3.皮肤瘀点、瘀斑涂片皮肤瘀点、瘀斑涂片4.4.头颅头颅CTCT5.5.脑脊液检查脑脊液检查实验室检查实验室检查脑脊液检查是确诊化脑的主要依据，包括脑脊液检查是确诊化脑的主要依据，包括: :常规分析：外观、压力、蛋白定性常规分析：外观、压力、蛋白定性生化分析：蛋白定量生化分析：蛋白定量 0.20.20.4g/L0.4g/L 糖定量糖定量 2.82.84.5mm

14、ol/L4.5mmol/L 氯化物氯化物 110110120mmol/L120mmol/L显微镜下检查：白细胞计数显微镜下检查：白细胞计数 成人成人 0 0101010106 6/L/L， 婴儿婴儿 0 0202010106 6/L/L病原学检查：涂片、病原学检查：涂片、培养、特异性抗原检测培养、特异性抗原检测 实验室检查实验室检查情情 况况压压 力力(kPa)(kPa)外外 观观潘氏潘氏试验试验白细胞数白细胞数( (10106 6/L)/L)蛋蛋 白白(g/L)(g/L)糖糖(mmol/L)(mmol/L)其其 他他正常正常0.690.69 1.961.96( (新生儿新生儿0.290.29

15、 0.78)0.78)清清- - 0 0110 0( (小婴儿小婴儿0 0 20)20)0.20.2 0.40.4( (新生儿新生儿0.20.2 1.2)1.2)2.82.8 4.54.5化脓性化脓性( (细菌性细菌性) )脑膜炎脑膜炎高高混浊混浊+ +数百数百 数千数千, ,常常数千数千, ,偶尔偶尔100,100,多核为多核为主主增高或明增高或明显增高显增高明显减低明显减低(2.2)(2.2)涂片、培养涂片、培养可发现细菌，可发现细菌，氯化物多降氯化物多降低低结核性脑结核性脑膜炎膜炎常升高常升高, ,阻塞阻塞时低时低微混微混, ,毛玻毛玻璃样璃样+ + +数十数十 数百数百淋巴为主淋巴为主

16、增高增高, ,阻塞阻塞时显著升时显著升高高减低减低涂片可发现涂片可发现抗酸杆菌抗酸杆菌, ,培养结核菌培养结核菌阳性，阳性，氯化氯化物明显降低物明显降低病毒性脑病毒性脑炎、脑膜炎、脑膜炎炎正常或升高正常或升高多数清多数清 +正常正常 数百数百淋巴为主淋巴为主正常或稍正常或稍高高(1)(2)2)减低减低加墨汁涂片加墨汁涂片可见发芽酵可见发芽酵母菌或隐球母菌或隐球菌菌, ,真菌培养真菌培养阳性阳性脑脓肿、脑脓肿、脑肿瘤脑肿瘤常升高常升高清或不清或不太清太清- - +正常正常 数百数百正常或稍正常或稍高高正常正常中毒性脑中毒性脑炎炎较高较高清清- - + +正常正常正常或稍正常或稍高高正常正常高热高

17、热惊厥惊厥正常或稍高正常或稍高清清- -正常正常正常正常正常正常1.1.早期诊断早期诊断是保证获得是保证获得早期治疗早期治疗的前提：的前提：脑脊脑脊液检查液检查是确诊化脑的主要依据是确诊化脑的主要依据 a.a.任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高压或脑任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高压或脑膜刺激征，而膜刺激征，而者，均应考虑此病。者，均应考虑此病。 b.b.有明显颅内高压者，应先降颅压再行腰穿有明显颅内高压者，应先降颅压再行腰穿诊断诊断2.2.明确病原明确病原是有效治疗的保证是有效治疗的保证 寻找病原菌：寻找病原菌：CSFCSF涂片、培养（药敏）、特涂片、培养（药敏）、特异性抗原检测；约异性抗

18、原检测；约151520%20%病原未明病原未明3.3.结合病史，临床表现、体征，脑脊液改变结合病史，临床表现、体征，脑脊液改变特征，相关病原学依据特征，相关病原学依据诊断诊断1.1.结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展，结核接触史、结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展，结核接触史、 PPDPPD阳性、脑外结核灶，阳性、脑外结核灶，CSFCSF改变特征改变特征2.2.病毒性脑膜脑炎：感染中毒症状不突出，病程自限；病毒性脑膜脑炎：感染中毒症状不突出，病程自限； CSFCSF改变特征；改变特征；3.3.真菌性脑膜炎：与结脑相似，但进展更缓慢，颅内高压真菌性脑膜炎：与结脑相似，但进展更缓慢，颅内高压 更严

19、重，更严重，CSFCSF改变特征改变特征鉴别诊断鉴别诊断一、抗生素治疗一、抗生素治疗1.1.用药原则：早期，足量，疗程够，静脉用药，易用药原则：早期，足量，疗程够，静脉用药，易透过血脑屏障透过血脑屏障 2.2.疗程：疗程：流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疗程流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疗程10101414天；天；脑膜炎双球菌疗程脑膜炎双球菌疗程7 7天；金葡、绿脓杆菌感染者天；金葡、绿脓杆菌感染者3 3周以上。周以上。治疗治疗治疗治疗病原已明确：病原已明确：病原菌病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲松钠氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲松钠肺炎链

20、球菌肺炎链球菌青霉素青霉素-G-G、头孢噻肟钠、头孢噻肟钠脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌青霉素青霉素-G-G革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌乙氧萘青霉素（乙氧萘青霉素（nafcillinnafcillin）、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢呋辛）、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、万古霉素、利福平钠、万古霉素、利福平新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、丁胺卡那霉素、头孢曲松钠氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、丁胺卡那霉素、头孢曲松钠抗生素抗生素剂量（剂量（kg/dkg/d）用法（次用法（次/d/d）青霉素青霉素4040万万-60-60万万U U，最大，最大8080万万U U3-43-4氯霉素氯霉素50-100mg50-100mg全量一次全量一次氨苄青霉素氨苄青霉素200-400mg200-400mg3-43-4美洛西林钠美洛西林钠100-250mg100-250mg2-32-3庆大、妥布霉素庆大、妥布霉素4-6mg4-6mg2-32-3丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素15-20mg15-20mg2-32-3头孢呋辛头孢呋辛100-200mg100-200mg3-43-4头孢曲松头孢曲松100mg100mg1-21-2头孢噻肟头孢噻肟10