PCI基本流程及规范

1、PCI 基本流程及规范PCI 是冠心病治疗的重要手段。在完成了CAG 以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功 能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床 症状、客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策 略。同时还要考虑手术相关的风险，包括手术并发症以及合 并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导 致的出血风险等），综合评价风险/获益比。最后选择合理的 技术手段，完成介入治疗。在此过程中，应将循证医学证据、 相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获 得最佳的治疗效果。PCI 的规范更多体现在严格掌握指征、 仔细评价手术相关风险并合理应用

2、围手术期药物治疗方面。一、PCI 基本流程（一） PCI 适应症对于稳定型心绞痛，PCI 的价值主要在于缓解症状。尽管Courage 研究的结果提示：起始介入治疗和起始优化药物治 疗策略对于患者远期预后的影响无统计学差异，但是对于已经接受强化药物治疗而仍有心绞痛症状的患者，进行介入治 疗仍然是缓解症状、改善生活质量的合理选择。而对于缺血范围较大的患者，有证据表明与药物治疗相比，PCI 可以降低心血管事件的发生率。因此对于这一部分患者，问题的关 键主要是两点：第一，对于改善生活症状这一适应症，优化 药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症， 准确合理的危险分层是关键。优化的药物治疗应该

3、包括足量 的硝酸酯和 beta 受体阻滞剂，如患者的心绞痛症状仍达到CCS3 级以及以上，则需进行 PCI。有较大范围心肌放血的客观证据I A自体冠状动脉的原发病变常规置入支架I A静脉旁路血管的原发病变常规置人支架I A慢性完全闭塞病变Ila C外科手术高风险患者Ila B多支血管病变无糖尿病，病变适合 PCI IIa B 多支病变合并糖尿病lib CNSTE-ACS 的 PCI 指征以及手术时机更为复杂。 其治疗策 略取决于危险分层。根据目前的证据，高危患者倾向于选择 早期介入治疗，而低危患者优先考虑早期保守治疗。常用的 危险分层工具包括 TIMI 危险积分、GRACE 预测积分以及 AC

4、C/AHA 和 ESC 的相关指南的推荐。 无论哪种危险分层方 法、核心思路都是将患者的症状体征、心电图和心脏损失标 志物的变化，结合患者既往的危险因素进行综合判断。其中心绞痛症状反复或持续发作、发作时伴有心衰或二尖瓣反流性杂音、发作时心电图广泛而显著的ST 段压低以及心肌损伤标志物的升高则提示患者的病情危重，需要加以重 视，应尽早进行介入干预。对于随时可能进展为STEMI 的情况，甚至怀疑已经发生了STEMI 的患者，需要进行紧急有创评价，对于适合的患者进行介入治疗。这些极高危因素 包括：严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30min，濒临MI ;心肌标志物显著升高和 /或 ST 段显著压低（2

5、mm）持续不恢复或范围扩大；明显血流动力学改变。严重低血经选择的无保护左主干病变IIb C压、心衰或心源性休克的表现；严重恶性心律失常：室性心动过速或心室颤动。建议对于这些患者在2 小时以内进行紧急 PCI（ lia，B）。对于具有以下一项或多项的中、高危患者，则建议在72小时内进行早期 PCI（ I，A）：1心肌标志物升高；2ECG ST 段压低（2mm）；3强化抗缺血治疗 24 小时内反复发作胸痛；4有 Ml 病史；5冠状动脉狭窄病史；6PCI 或 CABG 后；7LVEFV40% ；8糖尿病；9肾功能不全（肾小球滤过率 60ml/min ）。（二）早期策略早期侵入策略主张早期（多在448

6、 小时内）常规行心 导管检查和（或）血运重建（包括 PCI 和 CABG ）。早期的保守策略主张先予药物治疗，同时行无创检查以判断有无心 肌缺血，再根据病情和检查结果决定是否行冠脉造影和（或）血运重建。2007 年 ACC/AHA/SCAI 的 PCI 指南早期治疗策略的选 择：早期侵入1静息时反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物时活动耐量仍低下；2心脏标志物 TnI 或 TnT 升高；3新出现 ST 段压低；4出现心力衰竭的体征或症状或新出现二尖瓣反流或原 有反流恶化；5无创检查结果显示高危6血流动力学不稳定；7持续性室速；86 个月内曾行 PCI ；9曾行 CABG ;10高危评分（如 TI

7、MI 或 Grace）11.左室功能减退（LVEFV40% ）对于无上述临床表现的低危患者，或未接受 PCI 治疗病情已稳定的高危患者，则应在出院前应用超声心动图以及斑块 负荷试验等手段对心脏射血分数以及缺血心肌进行评价。如 提示射血分数低或有中等以上面积心肌缺血，则应进一步行 冠脉造影。STEMI 早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（ IRA）， 以尽可能地挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改 善长期预后。1.直接 PCI对于发病 12 小时以内的 STEMI 患者直接采用 PCI 的方法开通 IRA 称为直接 PCI。ACC/AHA 要求所有接受直接 PCI 治疗的进门-球囊时间 90min ,对于发病 3 小时以内的患者，推荐进门-球囊时间w60min。尤其是发病 3 小时以内的患者，如需延迟 PCI 而患 者无溶栓禁忌症，则应立即行静脉溶栓治疗。2009 年我国 PCI 指南关于 STEMI 患者直接 PCI 的推荐 指征：所有 STEMI 发病 12 小时内，D-to-B 的时间 90 分钟以 内有经验的术者和团队操作I A溶栓禁忌症；I C发病3 小时更趋首选 PCI; I C心源性休克，年龄 75