拇外翻的手术治疗

1、 骨八讲课l目的：1、纠正拇外翻； 2、切除第1跖骨头内侧骨赘和拇囊 3、纠正增大的IMA、复位第1跖骨籽骨系统 4、稳定足的内侧序列 5、功能重建已有骨关节结构破坏的第1跖趾关节 6、调整跖骨头负重，处理所合并的外侧足趾病变 l第1跖骨头内侧骨赘切除术（Silver,1923） A 跖侧切除过多，破坏了跖骨头外侧籽骨沟，影响籽骨的活动 B 正确的切除范围跖骨头骨赘切除后，应注意检查近节趾骨基底外侧是否突出，如有突出，亦应同时切除A、矢状沟 B、远端软组织手术合并或不合并近端跖骨截骨时的骨赘切除截骨线 C 、Chevron手术时的骨赘切除截骨线lMcBride手术（1928）： 第1跖骨头内侧

2、骨赘切除，将拇收肌腱移位至第1跖骨头外侧，腓侧籽骨切除1954年进一步阐述：1期：拇囊炎 闭式切断拇收肌2期：跖骨头内侧骨赘明显 切除之并切断拇收肌内侧关节囊菱形切除后加强缝合。3期：McBride手术4期：关节退变严重，两侧籽骨均切除1967年又提出：非负重情况下畸形可纠正，只拇收肌挛缩，腓侧籽骨不必切除，负重后畸形不能纠正，腓侧籽骨需要切除切断拇收肌第1跖骨内翻被矫正拇收肌腱固定于跖骨头颈部拇收肌腱缝合于内侧关节囊lMcBride手术是最常用的软组织手术方式，着眼于跖趾关节的软组织平衡，对于骨性结构改变不能纠正，固定第1跖骨内翻有限，拇收肌移位的作用有限，对于PASA明显增大、适合性第1跖

3、趾关节，此术式不适合，故作此术式应考虑PASA、IMA增大的患者不适宜。l适合于纠正轻、中度的不适合型或半脱位型拇外翻畸形，对于骨性结构改变大的患者，此作为矫正畸形手术的一部分l“V”形截骨 1981年 Austin提出，适应症：IMA15，HAV15-20）在截骨面的近端再做一个基底在内侧的楔形截骨，在跖骨头外移的同时向内侧倾斜跖骨关节面，以便纠正增大的PASA，适用于PASA15-20，也可常规使的Chevron截骨手术加上Akin手术纠正畸形。lYoungswick改良术，在“V”形截骨面的背侧再做一个截骨，跖骨头外移并向跖侧移位。短缩 跖骨，松解了软组织，增加了第1跖趾关节活动度。l背

4、侧截骨面延长，以方便使用螺钉固定-增加了截骨术后的稳定l1945年Hawkins首次描述，1958年 Mitchell发表文章描述同样的手术方式，故称Mitchell手术l第1跖骨颈截骨术：切除骨赘，背侧钻孔，第1孔位与关节面约1.5cm，距内侧边缘2-3mm，第2孔位第1孔近端1cm，距跖骨头内侧边缘约6-7mm，在两孔之间做两次横行截骨，远端截骨线位于籽骨近端，切断跖骨干保留外侧3-5mm骨质不切断，在距远端截骨近端2-4mm处垂直跖骨干完全切断，祛除两截骨间骨质，将跖骨头向外移位3-5mm，同时可将跖骨头向跖侧移位2-4mm，以补偿由于跖骨短缩所造成的拇趾负重能力的减弱，用缝线穿过两孔结

5、扎固定，也可用克氏钉或螺钉固定截骨面l适应症：IMA15，HAA35轻中度拇外翻患者平均短缩第1跖骨4.9mm。l远端截骨线平行于第1跖骨关节面，近端截骨线仍然垂直于跖骨干截骨-外移跖骨头的同时使关节面的倾斜得至纠正，即纠正了PASAl1881年Reverdin首选描述。l距关节面1cm处做一楔形截骨，保持外侧骨皮质的连续性，闭合截骨面后纠正倾斜的跖骨关节l优点：有效地纠正PASA，跖骨头内的截骨愈合快，稳定性好。l缺点：截骨线进入了跖骨头-籽骨关节，有可能对籽骨功能有影响。l1977年Green改良了传统的Reverdin手术，在跖骨头跖侧横行作一截肌，使原来的楔形截骨线不进入跖骨头-籽骨关

6、节，此术式能纠正第1跖骨内翻l1977年Laird描述l切断外侧骨质，将截骨线远端跖骨头推向外侧，以缩小1、2跖骨头间距离，相对缩小了IMAl1983年Zygmunt首次描述，欧美国家常用一种手术方式之一l第1跖骨干内侧，从内向外做一“Z”字形截骨，完全截断后，推挤跖骨下半向外平移，并使跖骨头远端向外侧旋转（矢状轴），以缩小IMA，用两枚螺钉固定截骨面。lWeil将此截骨分为长、中、短三类 短的Scarf截骨- IMA13 中的Scarf截骨- 14IMA16 长的Scarf截骨-17IMA16且无第1跖趾关节骨性关节炎的严重拇外翻l第1跖骨基底截骨术可有效地纠正IMA，而被广泛的应用，截骨方

7、式多种多样，如弧形截骨、楔形截骨等l弧形截骨易调整截骨的位置但不移定，也易发生跖骨头背伸，造成畸形愈合。l楔形截骨术可分闭合生和开放性l基底截骨有着较状强的纠正IMA的能力，一般适用于IMA15的患者。l目前临床中常用的基底闭合性楔形截骨有Loison-Balacescu手术和Juvara手术1、Loison-Balacescu手术分别在1901年和1903年由Loison和Balacescu提出 l、小心截骨以保留内侧骨皮质合页l、旋转轴的方向l、确定楔形的大小l在闭合截骨面时跖骨远端围绕皮质骨合页旋转，合页成为旋转轴l1919年由Juvara提出l近端截骨面与第1跖骨干纵轴成40，远端截骨

8、面依IMA而定，截骨先作远端截骨，以使近端截骨时骨端稳定。骨皮质合页距基底关节面约1cm。l此术式截骨面加大，跖骨远端外移加大，纠正畸形能力增强，更方便用螺钉固定，如果切断内侧合页，可同时延长或缩短第1跖骨l纠正了IMA，对于增大的PASA，需要加用Reverdin手术l跖骨可能会短缩，另外容易发生跖骨头抬高l1934年由Lapidus报道第1、2跖骨与内侧跖楔关节融合手术方法l可以稳定跖楔关节，阻止足内侧弓的塌陷和稳定足的内侧序列，用于IMA14，内侧跖楔关节骨性关节炎l不能用于第1跖趾关节骨性关节炎及骨骺未闭合的青少年患者和既往有过拇趾籽骨痛的患者。慎用于专业运动员及舞蹈家。l1925年A

9、kin医生描述l适用于DASA增大患者和PASA轻度增大同时跖趾关节适合的患者l不适用于跖趾关节不适合甚至半脱位的患者，它可加重畸形的发生最初Akin所描述的术式包括跖骨头内侧骨赘切除、近节跖骨基底内侧缘的切除和近节趾骨基底内侧的楔形截骨，以后一些医生又将其发展为近节趾骨远端截骨、斜形截骨、和趾骨节段切除等术式，以纠正不同的趾骨病理改变。现在讲Akin手术泛指在趾骨上完成的截骨。l1904年由William Keller描述切除近节趾骨基底和第1跖骨内侧骨赘的手术方法。l适用于具有症状的、第1跖趾关节骨性关节 炎的老年拇外翻患者；或虽然没有骨性关节炎但患者年龄较大或具有下肢血管病变而不适合做其它重建手术的患者，如拇僵硬、不能纠正的拇内翻、第1跖趾关节重建失败等l术后并发症：转移性跖痛症、拇趾短缩、外观难看、畸形复发、连枷拇趾、仰趾或锤状趾畸形、跖趾关节僵硬或疼痛。第2跖骨疲劳骨折、拇内翻、籽骨-跖骨关节炎l趾骨切除的长度一般认为是近节指骨的1/3，切除过少，引起畸形的力量没有去除，畸形很快复发，关节仍有僵硬，切除过多，拇趾负重能力严重受限。l将关节囊植入关节间隙，阻挡了骨的直接摩擦l对于第1跖