静脉血栓预防指引

1、静脉血栓预防指南静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高,是围手术期最主要的死因之一,也是 医院内非预期死亡的重要原因.对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生,如方法得当也是平安的.为提升中国骨科VTE预防水平、标准预防方法,特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南.本指南中提到的“骨科大手术特指人工牌关 节置换术、人工膝关节置换术和牌部周围骨折手术 .本指南仅为学术性指导意见,实施 时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定.一'、概？述(一)静脉血栓栓塞症(venous thromboemlolism, VTE )血液在静脉内不正常地凝 结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回

2、流障碍性疾病2包括两种临床类型,即 DVT和PTE(二)深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT )：可发生于全身各部位的静 脉,以下肢深静脉多见,常见于骨科大手术后,下肢近端(胭静脉或以上部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源.(三)肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE )：指来自静脉系统或 右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病 2-4,是骨科围手术期的 重要死亡原因.(四)骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生 VTE1 (表1).表1?骨科大手术后VTE的发生率(为手术方法DVT总发生率下

3、肢近端DV侬生率PTE总发生率致命性PTE发生率THR42 -5 5718360.928.00.1 ,2.0TKR41,-855八-221.510.00.1 ,1.7HFS46 -6023303.011.02.5 ,7.5注：THR,全牌关节置换；TKR全膝关节置换；HFS牌部骨折手术我国等亚洲国家的骨科大手术后 DVT的发生率(经静脉造影证实)也很高,在一项 亚洲7个国家19个骨科中央的407例全牌、全膝关节置换及牌关节骨折手术 AIDA研究6 说明,在完成静脉造影的278例患者中,发生DVT 120例,占43.2%.邱贵兴等口报告, 关节置换术后DVT的发生率增高,未预防组为30.8 %(

4、16/52),预防组为11.8 %8/68) (P< 0.05 ).余楠生等网报道,2001至2005年间牌关节置换术后 DVT发生率为20.6% (83 / 402 ),膝关节置的术后为 58.2% (109 / 187 ).吕厚山等网报告,1997至1998 年间牌关节和膝关节置换术后 DVT发生率为47.1%(24/51).陆芸等10报告,股骨干骨折 的患者DV侬生率为30.6%,牌部骨折白发生率为15.7%.二、VTE危险因素任何可引起静脉损伤、静脉血流停71及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素,其中骨科大手术是VTE的高危因素11,12,其他常见继发性危险因素包括：老年、创

5、伤、 既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性月中瘤、中央静脉 插管、慢性静脉机能不全等.其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等,危险 因素越多,发生VTE的风险就越大,当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大.骨科手术患者发生 VTE的危险分度情况见表213 o表2 ?骨科手术患者VTE的危险分度危险度1判断指标低度危险手术时间 30 min , 40岁,无其他危险因素；度危险手术时间 30 min , 4060岁,无危险因素； 手术时间 30 min ,有危险因素;手术时间30 min , 40岁,无危险因素H度危险手术时间 30 min, 60

6、岁,有危险因素 手术时间30 min , 4060岁,有危险因素,高度危险骨科大手术、重度创伤,脊髓损伤；手术时间30 min, 40岁,有多项危险因素指既往VT丽史、肿瘤、肥胖等三、预防骨科大手术 DVT形成的举措对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进 行静脉血栓预防.一根本预防举措：1手术操作轻巧、 精细,预防损伤静脉内膜；2标准使用止血带； 3术后抬高患肢,预防深静脉回流障碍；4对患者进行预防静脉血栓知识教育,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及 咳嗽动作；5术中和术后适度补液,预防脱水 而增加血液黏度；6建议患者改善生活方式, 如戒烟、限制血糖、限制血脂；7建议患者多

7、 饮水/饮料,并戒酒.?二物理预防举措：足底静脉泵 VFR、间歇充气加压装置IPC及梯度压力弹力袜GCS,均利用机械性原理促使下肢静脉血流加 速,预防血液滞留,降低术后下肢DVT发病率,与药物预防联合应用疗效更佳.单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、 有高危出血因素的 患者.对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患 者,可在对侧肢实施预防.建议应用前筛查禁忌. 以下情况禁用物理预防举措：1充血性心力衰 竭,肺水肿或腿部严重水肿；2下肢深静脉血 栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；3间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局 部情况异常如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植 手术、下肢血管严重的动脉硬化或其

8、他缺血性 血管病、腿部严重畸形.三药物预防举措：有出血风险患者应权 衡降低VTE的发生率与增加出血危险的关系.1 . .3.1 1 .?普通肝素普通肝素可以降低 VTE的发生率,但应高度重视 以下问题：1监测活化局部凝血酶原时间APTT,以调整剂量；2监测血小板计数, 肝素可能造成血小板减少症HIT; 3长期应 用肝素可能会导致骨质疏松.2 .低分子肝素LMWH低分子肝素的特点包括：1较少与血浆蛋白结 合,生物利用度接近90%结果预测性更好；2 严重出血并发症较少,较平安；3无须常规监测.3 . Xa因子抑制剂包括a.间接Xa因子抑制剂,如磺达肝癸钠,是 高度选择性Xa因子间接抑制剂,较依诺肝

9、素更 显着降低骨科大手术后 VTE发生率,平安性与依 诺肝素相似.b.直接Xa因子抑制剂,如利伐沙班,是口服抗 凝剂,直接抑制活化凝血因子 Xa.与低分子量肝 素相比,利伐沙班可显着减少静脉血栓的发生, 且不增加出血发生率.与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性.4 .维生素K拮抗剂用于DVT的长期预防.其主要缺点包括：(1)需 要常规监测国际标准化比值(internationalnormalized ratio , INR) 值,限制 INR 在 2.03.0 ; INR>3.0会增加出血并发症危险；(2) 易受许多药物及富含维生素 K食物的影响.5 .药物预防考前

10、须知：(1)由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗 Xa和抗IIa活动等存在差异,因此低分子肝素和 /或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互 换使用.每种药物都有各自使用说明、考前须知和副作用等.(2)对于肾功能损害的患者,应注意其使用剂量.磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者.(3)椎管内血肿虽然少见,但后果甚为严重.因 此,在行椎管内操作(如手术、穿刺等)后的短 时间内,应注意小心使用或预防使用抗凝药物.(4)对于区域阻滞麻醉/镇痛(腰丛等),应注意 用药、停药以及拔管时间.神经阻滞前7天停用氯口比格雷(clopidogrel );应用预防量LMW晤18小时拔管；应用肝素8-12小时后拔管；

11、拔管后24小时后给予下次预防；如果应用华发林,建议预防硬膜外麻醉,或 48小时后拔管；由于磺达肝癸钠半衰期较长,建议在硬膜外麻醉/镇痛时不使用磺达肝癸钠.6 .药物预防禁忌证(1)绝对禁忌证：近期活动后出血及凝血障碍骨筋膜室综合征；肝素诱发血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia , HIT);孕妇禁用华法林；严重头颅外伤或急性脊髓 损伤；血小板低于 20, 000/uL.2相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠 道出血；急性颅内损害/肿物；血小板减少thrombocytopenia 20,000-100,000/uL;类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血.四、

12、骨科大手术DVT具体预防方案一人工全髓关节置换术 THR和人工 全膝关节置换术TKR:根本预防举措和物理预 防举措参照第三局部相关内容,药物预防的具体 使用方法.1 .手术前12 h给予一次或术后1224 h 硬膜 外腔导管拔除后24 h皮下给予常规剂量低分 子肝素；或术后 46 h给予常规剂量的一半, 次日增加至常规剂量.2 .磺达肝癸钠：2.5mg,术后624 h开始应用.3 .术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂华法林,用药剂量需要作监测,国际标准化比值INR维持在2.02.5 ,勿超过3.0. 联合用药会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药.不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、

13、右 旋糖酊、物理预防,也不建议预防性置入下腔静 脉过滤器.对于高出血风险的全髓/膝关节置换的患者,建 议采取VFP或IPC物理预防,当高出血风险下降, 建议采用药物预防或联合预防.(二)髓部骨折手术：根本预防举措和物理 预防举措参照第三局部相关内容,药物预防的具 体使用方法.1 . 12 h内手术(1)术后1224 h (硬膜外腔导管拔除后 24 h)皮下给予常规剂量低分子肝素； 或术后46 h 给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量.(2)磺达肝癸钠2.5 mg ,术后624 h开始应 用.(3)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),用药剂量需要进行监测,国际标准化比彳1 ( IN

14、R)应维持在2.02.5 ,勿超过3.0. 联合用药会增加出血并发症的可能性, 故不推荐 联合用药.2 .手术延迟建议自入院之日开始到手术12 h前应用低分子肝素预防血栓.如术前已应用药物抗凝,应尽量 预防硬膜外麻醉.3 .对于高出血风险的全雕/膝关节置换的患者,建议采取VFP或IPC物理预防,当高出血风险下 降,建议采用药物预防或联合预防.(三)VTE开始预防的时间和时限骨科大手术围手术期 VTE的高发期是术后1224 h,预防应尽早进行,但越接近手术进行药物预 防发生出血并发症的风险也越高,因此VTE的药物预防时间应当权衡风险与获益.骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后VTE的危险性

15、可持续3个月.与人工全膝关 节置换术相比,人工全髓关节置换术后所需的抗 凝预防时限更长.15-17.1.骨科大手术DVT开始预防的时间1 1) LMWI®防可于术前或术后开始；(2)磺达肝癸钠预防可于术后 6-24小时开始；(3)物理预防举措不会增加出血风险,可以在骨科大手术前、术中或术后应用.2 .预防DVT时限(1)对于全雕/膝置换、雕部骨折手术,建议药 物预防最少10天；(2)对于全髓/膝置换患者、髓部骨折手术,建议药物预防时间延长至 10-35天；?(四)骨科大手术围手术期 DVT预防1.应用华法林患者的围手术期处理对于人工心脏瓣膜、心房纤颤(AF)等应用华法 林治疗的患者：

16、VTE高风险患者(1)在手术前5天左右停药,以便使INR调整 至正常.术后12-24小时,可以继续服用华法林 预防.(2)对于术前停用华法林或术前 1-2天INR仍 高(> 1.5)的患者,建议口服小剂量维生素 K(1 to 2 mg),以便调整INR.(3)接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关科室科会诊.3 .接受抗血小板治疗患者的围手术期处理(1)接受阿司匹林或氯叱格雷等抗血小板治疗患者,建议术前7-10天停用；(2)建议术后24小时或血流动力充分稳定后继 续阿司匹林或氯叱格雷等抗血小板治疗.4 .接受抗血栓治疗的患者的急诊手术围手术期 处理(1)对于接受华法林抗凝的患者,在急诊手

17、术前建议给予小剂量 (2.5 to 5.0 mg) 维生素K 静注或口服.(2)对于接受阿司匹林、氯叱格雷等患者,建议给予输注血小板等.五、VTE预防经济学正确地预防VTE不但可以减轻患者的痛苦, 提升生活质量,同时大量医药经济学研究证实预 防VTE可以大大降低患者的医疗费用18.六、建立正确的医患合作模式在临床实践中,首先要注重患者的知情权, 让患者了解并明确骨科大手术后可能发生DVT及造成的危害,以主动配合进行肢体活动,最大程 度降低发生DVT的风险.七、本指南的几点说明1 .采取各种预防及治疗举措前,应参阅药物及 医疗器械生产或制造商提供的产品说明书.2 .对VTE高危患者应采用根本预防

18、、物理预防 和药物预防联合应用的综合举措.有高出血危险 的患者应慎用药物预防举措,以物理预防举措为 主,辅以根本预防举措.3 .不建议单独采用阿司匹林预防 VTE4 .抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,应 根据具体情况做相应的实验室检查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理.5 .按上述建议使用后,仍不能完全排除 VTE的 发生.一旦发生,请相关科室会诊,需要立即进 行相应的诊断与治疗.八、附录局部：1 .关于VTE的诊断将DVE口 PTE的辅助检查方法根据临床应用的难 易程度、有创无创等因素分为常用辅助检查方法 和其他辅助检查方法,优先介绍最简易、有效的 辅助检查方法.2 . VTE临床

19、决策规那么 ?修改VTE临床决策规那么,使临床骨科医生可以对VTE进行危险分层并判断 DVT可能性表1深静脉血栓形成的可能性判断临？床？表？现计？分进展期月中瘤治疗期、发病或缓解 6个月之内+ 1才或因新近下肢关节成型术后制动+ 1近期制动超过3日或12周内进行过大手术并施行过全身或局部 麻醉+ 1沿深静脉分布局部压痛+ 1全腿月中胀_+ 1月中胀小腿周径超过健侧肢体1cm 从胫骨粗隆下10cm处测量+ 1患侧小腿凹陷性水肿+ 1静脉侧支循环无曲张+ 1诊断为其他治疗的可能性大于 DVT-2DVT可能性判断Wells评分评分临床表现及病史进展期癌症(6个月内接受过治疗或近期接受过姑息治疗)Ac

20、tive cancer (patients receiving treatment for cancer ?within the previous 6 months or currently receiving ?palliative treatment) 不完全/完全下肢瘫痪或近期下肢石膏制动Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of ?the lower extremities近期卧床超过3天,或12周内在全麻/区域麻醉下接受过大手术1Recently bed-ridden for 3 days or more, or ma

21、jor surgery within theprevious 12 weeks requiring general or regional anaesthesia沿深静脉走行路径有局部压痛Localized tenderness along the distribution of the deep venous system下肢月中胀Entire leg swollen小腿月中胀超过无病症侧3cm (胫骨2节下10cmCalf swelling at least 3 cmlarger than on the asymptomatic side (measured10 cm below tibi

22、al tuberosity)患侧小腿凹陷性水肿Pitting oedema confined to the symptomatic leg静脉侧支循环(无曲张) Collateral superficial veins (non-varicose)既往DVTPreviously documented DVTAlternative diagnosis at least as likely as DVT-2DVT危险分层1L, 2L：低度危险：0分；中等危险：12分；高度危险：3分 ? DVT临床可能性3_:不可能： 2;可能23 .简化DVT临床诊断流程?原有DVT临床诊断流程过于复杂,难于记忆

23、,更新 DVT诊断流程.4 .修改PT日临床决策规那么 修改PTE临床决策规那么,使临床骨科医生可以对 PTE进行危险分层并判断PTE可能性.表2肺栓塞的可能性判断临？床？表？现计？分既往PTEHE DVT史+ 1.5心率100次/分+ 1.5新近手术或制动+ 1.5临床有DVT征象+ 3诊断为其他治疗的可能性小于 PTE+ 3咯血+ 1癌症+ 3临床可能性：低度可能：01分；中度可能：26分；高度可能：7分 PE可能性判断Wells评分血尿表现及病史评分DVT临补现 Clinical signs of DVT3.0Alternative diagnosis less likely than

24、pulmonary embolism3.0心率大于100次/分钟Heart rate > 100/min1.5近期手动 Recent surgery or immobilization1.5既往 PEHE DVTPrevious PE or DVT1.5咯血 Hemoptysis1.0恶性月中瘤 Active malignancy1.0PE危险分层4:低度危险：2分；中等危险：26分；高度危险：6分PE临床可能性5_:不可能： 4;可能 45 .简化PE临床诊断流程?原有PE临床诊断流程过于复杂,难于记忆,更新 PE诊断流程参考文献：1? Geerts WH, Pineo GF, Hei

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