浙江省门诊病历检查评分标准_第1页
浙江省门诊病历检查评分标准_第2页
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文档简介

1、工程检查内容扣分标准扣分及理由患者根底信息10分病历首页应有患者姓名、就诊号/病案号、性别、出生年月、身份证号、联系 、 工作单位/地址、就诊时间、科别、食物 / 药物过敏史等信息；每次就诊应有就诊科室 及时间。2分/项，缺食物/药物过敏史扣5分；无就诊时 间及科室扣2分主诉5分记录病人就诊的主要病症、体征及持续时 间；明确诊断的复诊、随访可以诊断代替 病症体征。5分现病史应记录本次起病的主要病症、体征10分20 分应记录患者发病来主要的诊治经过及结果10分既往史10 分初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病史、手术史、月经史、生育史、家族史、长期用药史等10分，育龄期妇女无月经史扣5分查体与

2、辅助检查15分应记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必要的阴性体征，能支持疾病诊断15分诊断10 分标准书写疾病诊断10分诊疗措施20 分检查治疗工程明确、标准10分药品使用标准，超说明书用药应说明5分有复诊建议5分病历书写基本要求5分字迹清晰可辨，病历修改有医师签名及修改 时间字迹无法识别扣2分，医师未签名扣3分，无修科室:经治医师:病人姓名:病案号:得分:改时间扣2分其他急诊病历就诊时间未具体到分钟2分5分急诊病人无T、P、R、BP生命体征记录3分注：1.本标准依据?病历书写根本标准?制定；2. 门诊病历质控检查建议重点抽查首诊病历、门诊疑难病历。3. 患者根底信息、既往疾病史在门诊病历或门诊电子病历系统可以查到的即可作为检查依据

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