《c病例分享》

1、722泵病例分享泵病例分享 病例资料 男性，男性，4848岁，个体。岁，个体。 2 2型糖尿病史型糖尿病史3 3年。年。 既往体健。既往体健。 生活史：吸烟生活史：吸烟3030年，年，2020-30-30支支/ /日。饮酒日。饮酒2020年，每日半斤白年，每日半斤白 酒。酒。 家族史：有糖尿病家族史（母亲）。家族史：有糖尿病家族史（母亲）。诊治经过（3年前） 3 3年前因年前因“口干、多饮、多尿，体重减轻约口干、多饮、多尿，体重减轻约5kg”5kg”发现血糖升发现血糖升高，当时空腹血糖，控制饮食后高，当时空腹血糖，控制饮食后3 3天复查空腹血糖天复查空腹血糖8.8mmol/L,8.8mmol/

2、L,诊断为诊断为2 2型糖尿病。型糖尿病。 口服二甲双胍（格华止）口服二甲双胍（格华止）0.5 tid0.5 tid 1 1周后复查空腹血糖周后复查空腹血糖7.8mmol/L,7.8mmol/L,餐后餐后2 2小时血糖。小时血糖。诊治经过（3年前） 加用诺和龙加用诺和龙1mg，tid，AC 1周后复查空腹血糖周后复查空腹血糖7mmol/L,餐后血糖餐后血糖8-10mmol/L 继续两种口服降糖药物治疗继续两种口服降糖药物治疗诊治经过 近近1年因无明显自觉症状，逐渐吃药不及时，亦未监测血年因无明显自觉症状，逐渐吃药不及时，亦未监测血糖糖 3月前再次感觉口干、多饮、多尿来诊，空腹月前再次感觉口干、

3、多饮、多尿来诊，空腹12mmol/L，餐后餐后14-16mmol/L 住院住院入院目的 控制血糖平稳控制血糖平稳 完善并发症筛查完善并发症筛查体格检查 T36 P76次次/分分 R18次次/分分 BP138/79mmHg 身高身高 175cm 体重体重78kg BMI（kg/m2 一般情况：中年男性，体型正常。一般情况：中年男性，体型正常。 心肺检查：未见异常。心肺检查：未见异常。 腹部检查：腹软，平坦，肝脾肋下未触及。腹部检查：腹软，平坦，肝脾肋下未触及。 足背动脉搏动正常。足背动脉搏动正常。实验室检查血常规：正常。血常规：正常。尿常规：尿常规：尿糖尿糖3+，尿蛋白（尿蛋白（+）尿微量白蛋白

4、：尿微量白蛋白：402mg/L。粪常规：正常。粪常规：正常。肝、肾功能、电解质：肝、肾功能、电解质：GGT88U/L。血脂：总胆固醇血脂：总胆固醇 5.76mmol/L（3.6-6.5） 甘油三酯甘油三酯mmol/L（0.23-1.71） 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 1.4 mmol/L（1.16-1.55） 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L（2.7-3.36）实验室检查 胰岛素相关抗体：胰岛素相关抗体：ICA、IAA、GAD-Ab均为阴性。均为阴性。 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：% 消化道肿瘤标记物：正常。消化道肿瘤标记物：正常。 实验室检查血糖、胰岛功能：血糖、

5、胰岛功能： 胰岛功能提示胰岛素分泌不足以及胰岛素分泌高峰延迟。时间0h0.5h2h血糖（mmol/L）13.211.814 C肽 （ng/ml）（1.1-4.4）2.492.383.18胰岛素(pmol/L）（17.8-173）47.6264.0674.63辅助检查辅助检查 眼底摄片检查：可见出血点及渗出。眼底摄片检查：可见出血点及渗出。 B超超:1.双侧颈动脉硬化伴双侧颈动脉硬化斑块形成双侧颈动脉硬化伴双侧颈动脉硬化斑块形成 左侧颈内左侧颈内动脉狭窄动脉狭窄2.左房稍大左房稍大3.双下肢动脉硬化伴斑块形成。左侧颈总双下肢动脉硬化伴斑块形成。左侧颈总动脉分叉处及左侧颈内动脉近端可见大约低回声斑

6、块附着，动脉分叉处及左侧颈内动脉近端可见大约低回声斑块附着，致左侧颈内动脉近端局部管腔狭窄最大程度约致左侧颈内动脉近端局部管腔狭窄最大程度约83% 心电图：正常范围心电图。心电图：正常范围心电图。 胸片：未见异常。胸片：未见异常。 四肢肌电图：四肢肌电图：双下肢呈轻度周围神经源性损害（髓鞘损害）双下肢呈轻度周围神经源性损害（髓鞘损害）分析病例特点 中年男性，个体。中年男性，个体。 血糖升高血糖升高3 3年，目前出现大血管、微血管、神经病变等并年，目前出现大血管、微血管、神经病变等并发症。发症。 长期吸烟、饮酒史。长期吸烟、饮酒史。 有糖尿病家族史。有糖尿病家族史。 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 胰岛素

7、相关抗体阴性胰岛素相关抗体阴性 胰岛素分泌不足，分泌高峰延迟胰岛素分泌不足，分泌高峰延迟明确诊断3.糖尿病肾病（糖尿病肾病（III期）期）4.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变5.糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变6.脂代谢紊乱脂代谢紊乱7.肝功损害肝功损害诊疗计划诊疗计划 糖尿病教育：糖尿病饮食糖尿病教育：糖尿病饮食+合理运动合理运动 降糖治疗：延缓并发症发生发展降糖治疗：延缓并发症发生发展 调脂、稳定动脉粥样硬化斑块治疗：阿托伐他汀钙调脂、稳定动脉粥样硬化斑块治疗：阿托伐他汀钙 抗血小板聚集治疗：拜阿司匹林抗血小板聚集治疗：拜阿司匹林 降尿蛋白治疗：前列地尔降尿蛋白治疗：前列地尔 营养神经

8、治疗：甲钴胺营养神经治疗：甲钴胺强化降糖治疗方案？ 快速、平稳达标避免低血糖发生！避免低血糖发生！ 低血糖是强化治疗一直面临的挑战低血糖是强化治疗一直面临的挑战血糖监测是减少低血糖风险的最有效手段血糖监测是减少低血糖风险的最有效手段方法：方法：1.1.指尖血指尖血 2. 2.回顾性动态血糖检测回顾性动态血糖检测 3.3.实时态血糖检测实时态血糖检测 时效性强，即时调整治疗方案，提前发现低血糖和严重高血糖，并时效性强，即时调整治疗方案，提前发现低血糖和严重高血糖，并促进患者行为改变，提高医患配合度促进患者行为改变，提高医患配合度 佩戴佩戴722胰岛素泵！实行胰岛素泵！实行3C治疗！治疗！3C治疗

9、 3C即即CGMS、CSII和和carelink 将实时动态血糖监测、胰岛素输注与糖尿病综合管理软件将实时动态血糖监测、胰岛素输注与糖尿病综合管理软件整合在了一起，成为整合在了一起，成为 “3C”整合系统整合系统,能够帮助糖尿病医能够帮助糖尿病医生生快速、精准、安全快速、精准、安全地达到血糖控制目标。地达到血糖控制目标。STAR3STAR3研究研究The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 该研究发表在该研究发表在2010年新英格兰医学杂志上！年新英格兰医学杂志上！ITT人群定义为在随机分组后至少接受了1次糖化血红蛋白检测的患者.MDI (n

10、=248)基线A1C = 8.3%n=244成人成人166人人, 儿童儿童78人人n=241成人成人163人人, 儿童儿童78人人ITT人群人群* (n=485)随机化随机化 (n=495)3C (n=247)基线A1C = 8.3%The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. STAR3STAR3：患者入组与随机化：患者入组与随机化= MDI= 3Cn = 166n = 163 治疗治疗3个月时，个月时，3C组组A1C即显著下降即显著下降1%，疗效优于，疗效优于MDI，该优势一直持续，该优势一直持续到治疗到治疗12个月个月(P0.001).

11、The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 3C3C组的降糖速度组的降糖速度3CMDI差异差异所有患者所有患者-0.8(8.3 - 7.5%)-0.2(8.3 - 8.1%)-0.6成人亚组成人亚组 (19岁岁)-1.0(8.3 - 7.3%)-0.4(8.3 - 7.9%)-0.6儿童青少年儿童青少年亚组亚组 (718岁岁)-0.4(8.3 - 7.9%)+0.2(8.3 - 8.5%)-0.5治疗治疗1年平均年平均A1C变化变化(A1C) 研究达到预设主要终点，两组患者治疗后研究达到预设主要终点，两组患者治疗后A1C均显著下降均显著下降（

12、）3C组获得组获得4倍倍于对照组的降糖疗效，于对照组的降糖疗效，A1C下降下降0.8%（）成人患者成人患者A1C下降更为明显，降低下降更为明显，降低1%The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. STAR3STAR3：主要终点：主要终点 与基线相比治疗与基线相比治疗1 1年年A1CA1C下降下降 监测时间与降糖疗效呈显著正相关监测时间与降糖疗效呈显著正相关 探头使用时间越长，血糖下降越显著探头使用时间越长，血糖下降越显著n =27 n =46n =108n =56The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 201

13、0, 363. 实时动态血糖监测（实时动态血糖监测（%时间）时间） 与基线相比治疗与基线相比治疗1年年A1C变变化化STAR3STAR3：实时动态血糖监测决定了：实时动态血糖监测决定了3C3C降糖疗效降糖疗效严重低血糖发生率两组无显著差异严重低血糖发生率两组无显著差异所有患者SAP严重低血糖发生率（每100病人年）成人亚组儿童青少年亚组MDIThe STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 初始剂量设置初始剂量设置 （依据（依据胰岛素泵规范治疗教程胰岛素泵规范治疗教程）一、总量设置 1.未接受过胰岛素治疗的患者 T1DM：一日总量（U）=体重（kg

14、）（） T2DM：一日总量（U）=体重（kg）（） 一日总量（U）=760.5=38U 2.接受过胰岛素治疗的患者 一日总量（U）=用泵前胰岛素量（U）（70-100%）二、剂量分配 基础率：全天胰岛素总量（U） （40-60%）（平均50%） 餐前大剂量：50%，按1/3， 1/3， 1/3分配722D1 722D2存在问题：夜间血糖、餐前、餐后普遍高于目标值。存在问题：夜间血糖、餐前、餐后普遍高于目标值。 解决办法：将基础率普加。餐前大剂量加量。解决办法：将基础率普加。餐前大剂量加量。722D3夜间血糖、餐前血糖均明显下降，接近目标值夜间血糖、餐前血糖均明显下降，接近目标值722D4722D5722D6722D7空腹低血糖，将3点-7点基础率减D1-6概览D1-62周撤泵后治疗方案周撤泵后治疗方案（复查出院）复查出院） 诺和锐30早22u，晚15u ih，AC 二甲双胍，tid 联合抗血小板聚集、调脂、稳定斑块治疗。 餐前血糖5.3-7.1mmol/L,餐后血糖。 尿MAL微量白蛋白：85.0mg/L（025） 24小时尿蛋白定量 ：114mg/24小时（0150） 复查肝功正