《CCB肾科共识》

1、编辑课件CCBCCB在肾性高血压中在肾性高血压中的治疗应用的治疗应用编辑课件l 肾性高血压的流行病学调查肾性高血压的流行病学调查l CCBCCB的基础研究的基础研究l CCBCCB保护肾脏的临床证据保护肾脏的临床证据l CCBCCB联合联合ACEIACEI或者或者ARBARB控制血压达目标值控制血压达目标值l CCBCCB在慢性肾脏病高血压中应用的共识在慢性肾脏病高血压中应用的共识内内 容容 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，有或无个月，有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：下降，可表现为下面任何一条：GFR60ml/(min/1.73m2)3个月，有或无肾

2、脏损伤个月，有或无肾脏损伤证据证据p 病理学检查异常；病理学检查异常；p 肾损伤的指标：包括血、尿成分肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常。异常或影像学检查异常。分期分期描述描述GFRml/(min/1.73m2)1肾损伤肾损伤 GFR正常或增加正常或增加902肾损伤肾损伤GFR轻度下降轻度下降60-893GFR中度下降中度下降 30-594GFR严重下降严重下降15-295肾衰竭肾衰竭15（或透析）（或透析）编辑课件MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究：研究：1996年年美国对美国对1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查

3、。例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。l CRF的黑人人群中，高血压发病率为的黑人人群中，高血压发病率为93%；l CRF的白人人群中，高血压发病率为的白人人群中，高血压发病率为81%；l 由肾小球疾病引起的由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压人群中，高血压 发病率为发病率为85%；l 由小管间质性疾病引起的由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压人群，高血压 发病率发病率63%；l2 CRF人群，高血人群，高血 压发病率为压发病率为65%；l2CRF的人群，高血的人群，高血 压发病率为压发病率为90%；肾性高血压的流行病学调查肾性高血压的流行病学调查 5075的慢性肾病患者同时患有高血压

4、 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure编辑课件u IgAN中高血压发生率并不低，高达中高血压发生率并不低，高达39.62%；u 随着年龄增大随着年龄增大,其发生率也逐步上升；随着病程其发生率也逐步上升；随着病程的延长的延长,其发生率也有一定的增加其发生率也有一定的增加,超过超过5年者高年者高血压高达血压

5、高达67.7%,一旦一旦Scr133mol/L,则高血压则高血压发生率高达发生率高达80%以上。以上。因此因此,IgAN,IgAN高血压问题应引起临床医师高度重视，早期高血压问题应引起临床医师高度重视，早期监测监测IgANIgAN患者的血压，及时发现高血压并予恰当有效的患者的血压，及时发现高血压并予恰当有效的治疗是治疗是IgANIgAN治疗的重要方面治疗的重要方面解放军总医院解放军总医院540540例例IgAIgA肾病高血压发生率的分肾病高血压发生率的分析析庄永泽、陈香美等庄永泽、陈香美等 中华内科杂志中华内科杂志 2000；16：363肾性高血压的流行病学调查肾性高血压的流行病学调查病因病因

6、人数人数构成比（）构成比（）原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎98298249.0749.07高血压肾损害高血压肾损害34334317.1417.14糖尿病肾病糖尿病肾病23823812.0412.04多囊肾多囊肾1031035.145.14药物性肾损害药物性肾损害78783.903.90慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎75753.753.75梗阻性肾病梗阻性肾病35351.751.75狼疮肾炎狼疮肾炎34341.701.70痛风肾损害痛风肾损害24241.151.15缺血性肾损害缺血性肾损害22221.051.05肾性高血压的流行病学调查肾性高血压的流行病学调查解放军肾脏病专业委员会解放军肾脏病专业委

7、员会 20042004年年收缩压降幅（收缩压降幅（mmHg）慢性肾衰竭发生减少的比例慢性肾衰竭发生减少的比例2153516204020以上以上60结论结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。控制肾性高血压减少慢性肾功能不全的发生控制肾性高血压减少慢性肾功能不全的发生Ruilope LM, etal. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25 事件事件/1000病人年病人年PPPP051015202530血肌肝血肌肝 血肌肝血

8、肌肝 主要主要心血管事件心血管事件所有所有心肌梗死心肌梗死所有所有中风中风心血管心血管死亡死亡HOT肾脏研究肾脏研究Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压平均动脉压 (mm Hg)GFR 下降下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 0.05对对2型糖尿病肾病超过型糖尿病肾病超过3年的研究结果年的研究结果编辑课件l 肾性高血压的流行病学调查肾性高血压的流行病学调查l CCBCCB的基础研究的基础研究l CCBCCB保护肾脏的临床证据保护肾脏的临床证据l

9、CCBCCB联合联合ACEIACEI或者或者ARBARB控制血压达目标值控制血压达目标值l CCBCCB在慢性肾脏病高血压中应用的共识在慢性肾脏病高血压中应用的共识内内 容容 编辑课件肾排钠障碍肾排钠障碍 细胞外液容量扩张细胞外液容量扩张肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统的激活醛固酮系统的激活交感神经兴奋性增高交感神经兴奋性增高内源性洋地黄样物质内源性洋地黄样物质前列腺素前列腺素/ /缓激肽异常缓激肽异常内皮源性收缩与舒张因子改变内皮源性收缩与舒张因子改变肾髓素合成减少肾髓素合成减少肾单位数目少肾单位数目少内皮与血管内皮与血管CCB的基础研究的基础研究 编辑课件L型钙通道型钙通

10、道（Nicardipine阻断）阻断）内质网内质网线粒体Ca2+InsP3R(2-APB阻断阻断)RyR(Ryanodine阻断阻断)SERCA(TG阻断阻断)PTPCa2+Ca2+单转运单转运蛋白蛋白Ca2+Ca2+Na+Na、Ca交换蛋白交换蛋白细胞外细胞内配体依赖配体依赖型钙通道型钙通道钙激活型钙激活型钙通道钙通道Ca2+Ca2+Ca2+细胞膜上钙泵细胞膜上钙泵Na,HCa2+Ca2+ (1.3M)Ca2+ (100NM)细胞外，细胞内与细胞器之间存在钙离子的动态平衡细胞外，细胞内与细胞器之间存在钙离子的动态平衡CCB的基础研究的基础研究 钙通道及钙信号钙通道及钙信号细胞胞浆内钙池变化的

11、调节：细胞胞浆内钙池变化的调节： 与钙敏感性感受器动态结合与钙敏感性感受器动态结合 与细胞器内钙库钙交换与细胞器内钙库钙交换胞浆钙与内质网钙库内钙的交换：胞浆钙与内质网钙库内钙的交换： 内质网膜的钙泵（内质网膜的钙泵（SEACA pump）把胞浆钙泵入内质网把胞浆钙泵入内质网 内质网膜上钙通道介导钙库钙进内质网膜上钙通道介导钙库钙进入胞浆（入胞浆（IP3敏感型钙通道、敏感型钙通道、Ryanodine敏感型钙通道）敏感型钙通道）Nature Review Molecular Cell Biology.JULY,2003,三种门控通道介导钙离子三种门控通道介导钙离子进入细胞：进入细胞：配体依赖型钙

12、通道配体依赖型钙通道电压依赖型钙通道电压依赖型钙通道钙激活型钙通道钙激活型钙通道两种通道介导钙离子移出细胞：两种通道介导钙离子移出细胞：细胞膜上钙泵（细胞膜上钙泵（PMCA）Na/Ca交换体（交换体（NCX） CCB的基础研究的基础研究 钙通道及钙信号钙通道及钙信号胞浆钙与线粒体内钙离子的交换：胞浆钙与线粒体内钙离子的交换： 内质网膜上钙通道释放钙使胞浆局部内质网膜上钙通道释放钙使胞浆局部钙离子增高（钙离子增高（hotspots）激活线粒体）激活线粒体膜上单项转运通道胞浆钙进入线粒体膜上单项转运通道胞浆钙进入线粒体 线粒体膜上线粒体膜上Na/Ca交换体（交换体（MNCX）负责将线粒体内钙移入胞

13、浆中负责将线粒体内钙移入胞浆中胞浆钙与核内钙的交换：胞浆钙与核内钙的交换： 核膜与内质网共用质膜上的转运子和核膜与内质网共用质膜上的转运子和受体，其具体的机制不明。受体，其具体的机制不明。Nature Review Molecular Cell Biology.JULY,2003,CCB的基础研究的基础研究 钙通道及钙信号钙通道及钙信号在激活反应过程（在激活反应过程（”on reactions”）中）中外界刺激外界刺激外钙内流外钙内流内钙释放形成内钙释放形成Second Messengers胞浆钙增高胞浆钙增高大部分钙与大部分钙与“Buffers”结结合合少部分钙激少部分钙激活效应器活效应器出

14、胞作用、代谢反映、收缩反出胞作用、代谢反映、收缩反映、转录、生殖、增殖反应映、转录、生殖、增殖反应无生物无生物学效应学效应细胞钙信号动态与稳态的变化细胞钙信号动态与稳态的变化CCB l抑制心肌抑制心肌CaCa2+2+跨膜内流，降低心肌收缩，减少跨膜内流，降低心肌收缩，减少耗能及耗氧；耗能及耗氧；l抑制窦房结自律性和房室传导；抑制窦房结自律性和房室传导；l抑制兴奋抑制兴奋- -收缩耦联，扩张外周血管；收缩耦联，扩张外周血管；l抑制支气管、泌尿、生殖、肠胃道平滑肌的收缩；抑制支气管、泌尿、生殖、肠胃道平滑肌的收缩；l抑制多种腺体分泌；抑制多种腺体分泌；l抑制血小板聚集；抑制血小板聚集；l长期作用减

15、少血管长期作用减少血管CaCa沉积。沉积。CCB的基础研究的基础研究 作用机制作用机制 共同机制A、B、C受损受损SHR颈 动 脉 最 大 截 面颈 动 脉 最 大 截 面（40）A：模型：模型0周；周；B：模型：模型7周；周；C：硝苯地平治疗硝苯地平治疗7 7周。周。D D、E TUNELE TUNEL染染色结果色结果 （400） D D、模型、模型5 5周；周；E E、硝、硝苯地平治疗苯地平治疗5 5周。周。CCBsCCBs对对SHRSHR颈动脉斑块和细胞凋亡的影响颈动脉斑块和细胞凋亡的影响SHRSHR颈动脉损伤后颈动脉损伤后7 7周周新生内膜面积比新生内膜面积比0周时增加周时增加50%，

16、伴，伴SMC数量的增加；数量的增加；硝苯地平能显著抑制血管损伤的进展，硝苯地平能显著抑制血管损伤的进展，SMC数量比相应模型组减少数量比相应模型组减少83%。硝苯地平干预后，硝苯地平干预后，SMCSMC的数量比干预开始（的数量比干预开始（0 0周）时减少周）时减少70%70%。J Vasc Res. 2001;38:462-470CCB的基础研究的基础研究 作作 用用 机机 制制非血流动力学非血流动力学 CCB、ARB单独和联合用药对单独和联合用药对动脉损伤的动脉损伤的p22PHOX superoxide影响影响 动脉损伤动脉损伤p22p22PHOXPHOX免疫组化染色免疫组化染色 动脉损伤动

17、脉损伤superoxidesuperoxide免疫组化染色免疫组化染色 联合用药组与插管组比较联合用药组与插管组比较P0.01 P0.01 联合用药组与插管组比较联合用药组与插管组比较CCB的基础研究的基础研究 Toyohisa Jinno, etal Hypertension.2004;43;263-269作作 用用 机机 制制非血流动力学非血流动力学 改善肾血流动力学改善肾血流动力学非血流动力学作用非血流动力学作用 减轻由肾小球肥大所致的损伤减轻由肾小球肥大所致的损伤 抑制系膜细胞对大分子物质的捕获抑制系膜细胞对大分子物质的捕获 抑制促有丝分裂细胞因子的作用抑制促有丝分裂细胞因子的作用 清

18、除氧自由基清除氧自由基 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 Epstein M. Cardiovascular Drug Reviews, 1994, 12: 344-356编辑课件AngIIAngII通过调节系膜细胞内钙离子调节肾脏血流的功能通过调节系膜细胞内钙离子调节肾脏血流的功能系膜细胞调节肾脏血流的功能两种机制：系膜细胞调节肾脏血流的功能两种机制：GMCGMC通过改变毛细血管的表面积调节肾小球的滤过率通过改变毛细血管的表面积调节肾小球的滤过率GMCGMC通过系膜袢（通过系膜袢（mesangial loopsmesangial loops）的活化调节肾小球毛）的活化调节肾小球毛细血管内的血流，

19、使其重新分布。细血管内的血流，使其重新分布。GMCGMC动态调节肾小球的滤过率（动态调节肾小球的滤过率（GFRGFR）收缩与舒张）收缩与舒张系膜细胞内钙离子浓度的高低在调节细胞的系膜细胞内钙离子浓度的高低在调节细胞的收缩、舒张的信号转导过程中是上游信使。收缩、舒张的信号转导过程中是上游信使。胞内钙离胞内钙离子浓度子浓度胞内钙离胞内钙离子浓度子浓度AngII刺激刺激RMCs钙拮抗剂阻断钙拮抗剂阻断细胞细胞收缩收缩细胞细胞舒张舒张GFRGFR编辑课件AngIIAngII刺激刺激用不同钙离子阻断剂阐明钙振荡的产生机制用不同钙离子阻断剂阐明钙振荡的产生机制激活激活PLCPLCInsPInsP3 3途径

20、途径内质网内质网InsP3受体开放受体开放RyRs受体开放受体开放激活胞浆内钙离子浓度变化胞浆内钙离子浓度变化激活胞膜激活胞膜L L型钙通道型钙通道细胞膜细胞膜AngII刺激，不同钙离子阻断剂对刺激，不同钙离子阻断剂对细胞内钙离子浓度影响细胞内钙离子浓度影响AngII刺激，不同钙离子阻断剂阻断对刺激，不同钙离子阻断剂阻断对系膜细胞收缩功能的影响系膜细胞收缩功能的影响Jens Kristian Madson JK ;Nephrol Dial Transplant 1998；13: 2327-34对照组非洛地平组RPF：肾血浆流量GFR：肾小球滤过率6周12周6周12周300250150200RP

21、F (ml/min )100300250150200100N=31N=30P0.05N=27N=24P0.01N=24P=0.05GFR (ml/min）5040302050403020N=31N=30N=27NSCsA肾肾EC直接毒性直接毒性ET为主的缩血为主的缩血管物质释放管物质释放Ca+内流内流细胞内细胞内Ca+高血压高血压肾损伤肾损伤内皮内皮细胞细胞 CCBCCBCCB对肾脏保护作用对肾脏保护作用环孢霉素环孢霉素A肾毒性肾毒性CCBCCB对肾脏保护作用对肾脏保护作用造影剂肾毒性造影剂肾毒性对造影剂导致的ARF的保护作用造影剂造影剂肾血管强烈收缩肾血管强烈收缩对肾小管上皮直接毒性对肾小管

22、上皮直接毒性肾灌注ARFCCB：可以使肾血管扩张：可以使肾血管扩张抑制抑制Ca+内流后，对肾小管内流后，对肾小管EC有保护作用有保护作用CCBCCB对肾脏保护作用对肾脏保护作用急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 旁分泌旁分泌（TGF-，HGF，IGF-1）内分泌内分泌（HGF）自分泌自分泌（ IGF-1，EGF，HGF，），）肾小管上皮细胞再生肾小管上皮细胞再生 细胞分化和形态发生细胞分化和形态发生 肾功能恢复肾功能恢复CCB急性肾衰肾小管上皮细胞增殖修复途径急性肾衰肾小管上皮细胞增殖修复途径编辑课件l 肾性高血压的流行病学调查肾性高血压的流行病学调查l CCBC

23、CB的基础研究的基础研究l CCBCCB保护肾脏的临床证据保护肾脏的临床证据l CCBCCB联合联合ACEIACEI或者或者ARBARB控制血压达目标值控制血压达目标值l CCBCCB在慢性肾脏病高血压中应用的共识在慢性肾脏病高血压中应用的共识内内 容容 降压药类别降压药类别 使用人数使用人数百分比百分比(%)(%)利尿剂利尿剂94946.096.09钙拮抗剂钙拮抗剂1383138389.5789.57转换酶抑制剂转换酶抑制剂72272246.7646.76血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂33633621.7621.76受体阻滞剂受体阻滞剂48348331.2831.28受体阻滞剂受体

24、阻滞剂96966.226.22受体阻滞解受体阻滞解29291.881.88解放军肾脏病专业委员会解放军肾脏病专业委员会 20042004年年l降压迅速、有效降压迅速、有效l耐受性好耐受性好l不影响血钾、尿酸、脂质及糖代谢不影响血钾、尿酸、脂质及糖代谢l不受肾功能状态限制不受肾功能状态限制l无心动过缓无心动过缓CCB保护肾脏的临床证据保护肾脏的临床证据优势：优势：起效迅速起效迅速不受摄盐影响不受摄盐影响无咳嗽副作用无咳嗽副作用通常不降低通常不降低GFRGFR，适用于肾动脉狭窄、老人等高危人群，适用于肾动脉狭窄、老人等高危人群缺点：缺点：反射性兴奋交感神经、反射性兴奋交感神经、RASRAS，长期使

25、用疗效降低，长期使用疗效降低CCB保护肾脏的临床证据保护肾脏的临床证据A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITSACTION试验试验肾病肾病亚组分析亚组分析P6543210拜新同利尿剂联合用药肾功能损害 * 的发生率患者百分数(%)* * 两次两次测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过 25%拜新同拜新同对对肾功能的肾功能的保护保护拜新同拜新同对肾脏的保护作用INSIGHT: 对对肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）的）的影响影响拜新同利尿剂联合用药80

26、毫升/分钟基线期第1年75706560第2年第3年最后一次随访肾小球滤过率血肌酐(mg/dl)拜新同依那普利依那普利Shigeaki Baba, The J-MIND Study Group. Diabetes research and clinical practice 54 (2001) 191-201 06121824月* P40%） 需要使用需要使用 -阻滞剂和阻滞剂和/或或硝酸盐治疗硝酸盐治疗 符合下列条件之一符合下列条件之一 有心肌梗死病史有心肌梗死病史 有有CAD血管造影证据（或血管造影证据（或PTCA/CABG病史病史） 运动试验阳性或心肌灌注缺损运动试验阳性或心肌灌注缺损Po

27、ole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31代表了临床实践中代表了临床实践中最常见的冠心病患者最常见的冠心病患者 拜新同拜新同(n3 825)对照组对照组(n3 840)肌酐（肌酐（mg/dl）：均值（）：均值（SD）1.09(0.22)1.09(0.21) 1.5mg/dl(男男)1.4 mg/dl(女女)(%)153(4.1)130(3.4)肌酐清除（肌酐清除（ml/min）：均值（）：均值（SD）78.3(23.6)78.7(24.3) 60mg/min(%)811(22)837(22)尿酸（尿酸（mg/dl）：均值（）：均值（SD）5.9(1.42)5

28、.92(1.43) 7 mg/dl(%)773(21)803(22)以上任何一项异常（以上任何一项异常（%）1 398(37)1 443(38)ACTION试验：患者肾功能基线参数ESH Congress 200540%的冠心病患者伴有肾功能异常拜新同拜新同改善冠心病患者尿酸代谢改善冠心病患者尿酸代谢024最后随访（年）尿酸(mg/dL)3 710 3 840 3 2403 4552 9743 1912 9973 210随访（年）3 4583 672 对照组拜新同ESH Congress 2005拜新同拜新同改善冠心病患者钾离子浓度改善冠心病患者钾离子浓度024最后随访（年）钾离子 (mmol

29、/L)随访（年）3 825 3 4933 840 3 6723 2363 4552 9853 1912 9983 210拜新同对照组ESH Congress 2005 拜新同拜新同显著减少冠心病伴肾功能异显著减少冠心病伴肾功能异常患者临床事件发生常患者临床事件发生50100150200250300任何原因引起的卒中和TIA确诊心力衰竭拜新同组对照组PP25618686120临床事件发生例数两组基础降压药物使用状况拜新同拜新同组组(n3 822) 对照组对照组(n3 839)ACEI或或ARBs（%）3039利尿剂（利尿剂（%）2024 -受体阻滞剂（受体阻滞剂（%）7879J Hyperten

30、sion 2005;23:641-648J Hypertension 2005;23:641-648.对照组更多地使用ACEI 或 ARBACTION肾病亚组结论肾病亚组结论拜新同拜新同对伴有肾病的冠心病患者：对伴有肾病的冠心病患者：l改善肌酐、尿酸、血钾等多项肾功能指标改善肌酐、尿酸、血钾等多项肾功能指标l显著减少脑卒中、显著减少脑卒中、TIA和心力衰竭和心力衰竭l安全用于肾功能异常患者安全用于肾功能异常患者显著改善冠心病伴肾病患者的临床预后A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITSACTION试验最

31、新亚组结果揭晓试验最新亚组结果揭晓 糖尿病亚组糖尿病亚组ACTION: 两组患者的基线状况两组患者的基线状况48.2 (6.4)48.3 (6.4)平均射血分数 （标准差）14 (545)15 (565)糖尿病 (%, n)92 (3,526)93 (3,544)心绞痛发作 (%, n)50 (1,924)52 (1,974)心肌梗死病史 (%, n)对照组拜新同组52 (2,002)52 (1,975)高血压 (%, n)14.5%患者有糖尿病患者有糖尿病（n=1 113）拜新同对照组糖尿病人群平均收缩压（平均收缩压（mmHg）145140135130125时间（年）拜新同改善糖尿病患者血压

32、控制情况拜新同对照组糖尿病患者时间（年）时间（年）35302520151050BP130/80 mmHg的患者百分数的患者百分数整个治疗过程中，拜新同组患者血压达标（130/80 mmHg）比例更高对照组使用了更多其它降压药物拜新同拜新同对照组对照组P 值值 -受体阻滞剂受体阻滞剂8990NSACEI / ARB65720.01利尿剂利尿剂45520.01拜新同对照组151050-501234时间（年）平均血糖（平均血糖（mg/dl）变化（）变化（se）将高血糖作为不将高血糖作为不良反应报告良反应报告3.5 /100 患者年患者年Vs2.6 /100 患者年患者年代谢情况：两组血糖进展情况ES

33、H Congress 2005拜新同显著减少需要胰岛素治疗的糖尿病患者数量拜新同拜新同对照组对照组P 值值胰岛素胰岛素32380.02二甲双胍二甲双胍5355NS磺脲类磺脲类6668NS213（）（）199（）（）血管事件或血管重建术血管事件或血管重建术288（）（）258（）（）死亡，心血管事件或介入操作死亡，心血管事件或介入操作158（）（）148（）（）心血管事件心血管事件112（）（）113（）（）一级安全性终点一级安全性终点171（）（）164（）（）一级有效性终点一级有效性终点对照组对照组拜新同拜新同拜新同拜新同组更优组更优对照组更优对照组更优风险比（风险比（95CI）ACTION

34、试验主要终点：糖尿病患者受益更多试验主要终点：糖尿病患者受益更多ESH Congress 2005ACTION糖尿病亚组结论糖尿病亚组结论拜新同拜新同对伴有糖尿病的冠心病患者：对伴有糖尿病的冠心病患者：l 显著改善患者血压控制情况显著改善患者血压控制情况l 减少使用胰岛素患者的数量减少使用胰岛素患者的数量l 显著减少心血管病联合终点事件（死亡、显著减少心血管病联合终点事件（死亡、心血管病事件和介入操作）心血管病事件和介入操作）l 安全用于合并糖尿病的冠心病患者安全用于合并糖尿病的冠心病患者编辑课件l 肾性高血压的流行病学调查肾性高血压的流行病学调查l CCBCCB的基础研究的基础研究l CCB

35、CCB保护肾脏的临床证据保护肾脏的临床证据l CCBCCB联合联合ACEIACEI或者或者ARBARB控制血压达目标值控制血压达目标值l CCBCCB在慢性肾脏病高血压中应用的共识在慢性肾脏病高血压中应用的共识内内 容容 美国美国JNC 7/2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南临床医师高血压实用指南/中国高中国高血压防治指南血压防治指南2004修订版修订版 合并糖尿病的高血压个体合并糖尿病的高血压个体 130/80mmHg2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指中国高血压防治指南南2004修订版修订版 合并肾病的高血压个体合并肾病的高血压个体

36、 130/80mmHgWHO/ISH 高血压防治指南高血压防治指南 蛋白尿少于蛋白尿少于1g/d的个体的个体 130/80mmHg 蛋白尿等于或超过蛋白尿等于或超过1g/d的个体的个体 125/75mmHg Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No 1011-53Hebert LA. Curr Hypertens Rep 1999 Oct; 1(5): 454-60Rossert J, Ronco P. Rev Prat 2001 Feb 28; 51(4):378-84 1 2 3 4UKPDS (85mm Hg-Diastolic)ABCD (75mm

37、 Hg-Diastolic)MDRD (92mm Hg MAP)HOT (80mm Hg-Diastolic)AASK (92mm Hg MAP)Number of BP Meds肾性高血压需要肾性高血压需要3 3种以上降压药物联合用药种以上降压药物联合用药利尿剂利尿剂 受体阻断受体阻断剂剂 受体阻断剂 AT1受体阻断剂 ACEI 钙离子拮抗剂 ESH/ESC指南Siegel D, et al. JAMA, 1997, 287: 1745-1748结论：结论：小剂量合用优于单药加量小剂量合用优于单药加量u最为推荐的组合最为推荐的组合u耐受性最好耐受性最好u安全性高安全性高u明确减缓肾功能进展明

38、确减缓肾功能进展u明确减少心血管事件明确减少心血管事件u明确减少蛋白尿明确减少蛋白尿CCB联合联合ACEI或或ARB控制血压达目标值控制血压达目标值（前瞻、随机、开放、多中心研究，（前瞻、随机、开放、多中心研究，158例慢性肾脏病高血压患者）例慢性肾脏病高血压患者）Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65CCB联合联合ACEI或或ARB控制血压达目标值控制血压达目标值-6-6-4-4-2-20 0非洛地平雷非洛地平雷米普利米普利 雷米普利雷米普利非洛地平非洛地平(ml/min/y)GFR下降下降(N=45)(N=41)

39、(N=50)*Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65* 与基线与基线(0)相比相比py=1年年雷米普利（）、非洛地平（）、非洛地平雷米普利组（两种药物剂量均为）雷米普利（）、非洛地平（）、非洛地平雷米普利组（两种药物剂量均为）Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65p结论：ACEI和CCB小剂量联合治疗非糖尿病肾病患者更有效控制血压ACEI和CCB小剂量联合治疗有效延缓肾病的进展ACEI和CCB小剂量联合治疗：非糖尿病肾病患者的有效治疗策略p

40、众多证明众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，多优于对照组的试验中，多联用联用CCB： RENNAL：77.9% MICROHOPE： 46.3%Juliana CN, et al. Diabetes Care. 2004;27:874-9.N Engl J Med. 2000;342:145-53.CCB联合联合ACEI或或ARB控制血压达目标值控制血压达目标值编辑课件l 肾性高血压的流行病学调查肾性高血压的流行病学调查l CCBCCB的基础研究的基础研究l CCBCCB保护肾脏的临床证据保护肾脏的临床证据l CCBCCB联合联合ACEIACEI或者或者ARBARB控制血压达目标值控制

41、血压达目标值l CCBCCB在慢性肾脏病高血压中应用的共识在慢性肾脏病高血压中应用的共识内内 容容 中华医学会肾脏病学分会中华医学会肾脏病学分会 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的在慢性肾脏病高血压中应用的专专 家家 共共 识识前前 言言u 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）是临床上治疗高血压的常）是临床上治疗高血压的常用药物之一，迄今使用历史已近用药物之一，迄今使用历史已近30年。年。u 根据其化学结构和药理作用可分为二氢吡啶根据其化学结构和药理作用可分为二氢吡啶（DHP）与非二氢吡啶两大类。）与非二氢吡啶两大类。u 近年国内外大型临床试验及高血

42、压防治指南均建近年国内外大型临床试验及高血压防治指南均建议，合理选择长效控释（缓释）二氢吡啶类议，合理选择长效控释（缓释）二氢吡啶类CCB，由于能产生相对平稳和持久的降压效果，可有效由于能产生相对平稳和持久的降压效果，可有效降低因高血压引发的各种并发症的发生。降低因高血压引发的各种并发症的发生。 u 高血压是促进慢性肾脏病进行性发展的关键因素高血压是促进慢性肾脏病进行性发展的关键因素之一，大量循证医学证据表明，严格的控制血压之一，大量循证医学证据表明，严格的控制血压对于延缓慢性肾脏病的进展、减少心脑血管并发对于延缓慢性肾脏病的进展、减少心脑血管并发症方面具有重要作用。将血压降压达目标值是有症方面具有重要作用。将血压降压达目标值是有效保护靶器官的基础。效保护靶器官的基础。u 目前国际上公认慢性肾脏病的血压应该控制在目前国际上公认慢性肾脏病的血压应该控制在130/80mmHg（MAP97mmHg）以下。如果尿蛋以下。如果尿蛋白白1克克/日时，血压应该控制在日时，血压应该控制在125/75mmHg（MAP92mmHg）以下。以下。控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义 为了使慢性肾脏病患者达到理想的血为了使慢性肾脏病患者达到理想的血压控制，常常需要压控制，常常需要3至至4种降压药物联种降压药物联合应用。由于肾