楼建华主儿科护理质量指标体系的建立与应用

1、护理质量管理护理质量管理包括许多方面：包括许多方面：n健全护理质量管理组织体系健全护理质量管理组织体系n健全护理规章制度健全护理规章制度n完善护理质量标准完善护理质量标准n强化护理团队建设强化护理团队建设n相应措施：相应措施： 品管圈品管圈 护理敏感性质量指标护理敏感性质量指标 JCIJCI认证认证 品管圈品管圈组织管理体系：由相同、相近或互补人组织管理体系：由相同、相近或互补人员员712712人组成，由中层管理人员训练及人组成，由中层管理人员训练及引导引导六十年代在日本发展出来的一种企业管六十年代在日本发展出来的一种企业管理方法，使小组能通过定期会议，发掘、理方法，使小组能通过定期会议，发掘

2、、分析及解决和他们日常工作有关的种种分析及解决和他们日常工作有关的种种问题，提高护士对工作的兴趣及热忱以问题，提高护士对工作的兴趣及热忱以及增加对工作的归属感。及增加对工作的归属感。赋予护士自主权、参与权及管理权赋予护士自主权、参与权及管理权! !品管圈品管圈护理敏感性质量指标护理敏感性质量指标n什么是护理敏感性质量指标：l主要由于护理工作影响病人的结果。l建立科学有效的护理质量评价体系，以客观、全面地反映和促进临床护理质量，体现护理价值。 以病人为中心，以病人需求为导向以病人为中心，以病人需求为导向以循证为基础以循证为基础护理界广泛接受的与护理质量密切相关的护理界广泛接受的与护理质量密切相关

3、的护理特异性护理特异性通过实践验证或改通过实践验证或改善善可跟踪的指标可跟踪的指标护理质量指标体系：护理质量指标体系：是护理质量的准绳和指南是护理质量的准绳和指南护理敏感性质量指标护理敏感性质量指标两者的共同点两者的共同点采用科学、有效的方法全面、持续地采用科学、有效的方法全面、持续地提高护理质量提高护理质量两者间是可以相互促进的两者间是可以相互促进的品管圈：品管圈：提高护士参与度与积极性提高护士参与度与积极性培训护理质量管理方法培训护理质量管理方法持续护理持续护理质量管理质量管理护理敏感性指标：护理敏感性指标：以病人为中心以病人为中心生成临床实践指南生成临床实践指南健全的组织管理体系健全的组

4、织管理体系完善的质量指标体系完善的质量指标体系国外护理质量研究现状国外护理质量研究现状n美国护理学会（ANA）在1998年，在全美发起了“全美护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicator NDNQI）”n研究表明，每日护理时数越多，死亡率越低，住院日越短，并发症越少。n国外护理敏感性质量指标已发展到包括病人跌倒或坠床、压疮、院内感染、护士人力配置、护士工作满意度、儿童疼痛、周围静脉外渗、约束的使用等10个。n儿科护理敏感性指标n儿童医院协会和NDNQI合作，确立了6个敏感性指标：n急救失败n院内感染n非计划性拔管n用药错误

5、n疼痛管理n周围静脉外渗国外护理质量研究现状国外护理质量研究现状国内护理质量研究现状国内护理质量研究现状n国内护理质量评价体系缺乏科学性n尚未建立医院内部管理与外部评价相结合的机制n尚未建立儿科护理质量评价体系，指导和改善儿科病人护理质量国内护理质量研究现状国内护理质量研究现状n不能反映病人最敏感的护理改善项目 n没有使护理质量量化n不能帮助护理领导者评估护理在高质量病人结果中价值n不能反映护理人力与护理质量之间的关系n对护理专业稳定性产生一些负面效应n未达到帮助医院获得良好声誉的效果建立儿科护理质量指标体系建立儿科护理质量指标体系n目的目的n建立适合我国国情的儿科护理敏感性指标体系n指导临床

6、护理质量持续改进n儿科护理敏感性指标纳入标准儿科护理敏感性指标纳入标准n适用于儿科病人，可测量n指标的评估和评价不过多加重临床护士负担n收集资料可行n测量工具有效、可靠且精确建立护理敏感性指标体系建立护理敏感性指标体系组建团队组建团队文献回顾文献回顾专家访谈专家访谈& &小组讨论小组讨论确定敏感性指标及其测量工确定敏感性指标及其测量工具具预实验、评价，形成儿科预实验、评价，形成儿科护理敏感性指标体系护理敏感性指标体系系统评价系统评价焦点访谈及现况调焦点访谈及现况调查查形成指南初稿形成指南初稿指南论证，形成最佳实践报告指南论证，形成最佳实践报告试点试点修订和评价修订和评价临床实践

7、指南临床实践指南确定儿科护理敏感性指标确定儿科护理敏感性指标针对各指标形成临床实践指南针对各指标形成临床实践指南Step 1Step 2Step 3Step 4Step 5Step 6Step 7确定儿科特异性、护理敏感性指标制定标准和评价工具制定评价阈值（合格率）收集和分析资料评价(与阈值比较)分析原因采取行动评价行动的有效性建立儿科护理敏感性指标体系：评价性研究建立儿科护理敏感性指标体系：评价性研究建立儿科护理敏感性指标体系建立儿科护理敏感性指标体系n最终确定最终确定1111个儿科护理敏感性指标个儿科护理敏感性指标n依照杜纳贝迪恩模式分为：依照杜纳贝迪恩模式分为：结构指标过程指标结果指标住

8、院病人每日平均护理时数护士工作满意度院内感染压疮跌倒或坠床营养用药错误静脉输液管理以家庭为中心的护理疼痛管理呼吸机相关性肺炎（VAP）以以VAPVAP为例为例依据依据VAPVAP指标建立临床实践指南：研究指标建立临床实践指南：研究背景背景危重患儿呼吸衰竭危重患儿呼吸衰竭主要抢救手段主要抢救手段国外国外 970%国内国内6 52%住院时间住院时间医疗费用医疗费用生命质量生命质量.?国内外研究现状国内外研究现状 n气管插管、再插管n通气天数n仰卧位n原发血流感染、免疫缺陷、烧伤n呼吸机管道、湿化罐等消毒不严n医护人员手卫生n滥用抗生素n大剂量丙种球蛋白n胸部物理治疗n重视消毒和无菌操作n合理使用抗

9、菌药物n缩短机械通气时间n医护人员继续教育 VAPVAP国内外研究现状国内外研究现状严格的手卫生措严格的手卫生措施施床头抬高床头抬高 30-45度度每日评估是否能每日评估是否能拔管拔管每日停用镇静剂每日停用镇静剂时间时间预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防胃溃疡预防胃溃疡氯己定口腔护理氯己定口腔护理宣教和培训宣教和培训综合护理干预措综合护理干预措施施国内外研究现状国内外研究现状 n现有研究缺陷关注对象多为成人单个干预性研究n迫切需要通过呼吸机集束干预措施有效地降低儿童VAP发病率和病死率，减少住院天数，降低医疗费用，减少患儿家庭的经济负担，为儿童呼吸机相关性肺炎的预防提供科学依据，为相关类似研究提

10、供提供参考依据依据VAPVAP指标建立临床实践指南指标建立临床实践指南- -研究方法研究方法系统评价系统评价焦点访谈焦点访谈现况调查现况调查临床经验临床经验Care bundleCare bundle：呼吸机相关性肺炎集束化综合护理方案：呼吸机相关性肺炎集束化综合护理方案临床试点应用临床试点应用效果评价效果评价反馈反馈修订修订专家论证专家论证依据依据VAPVAP指标建立临床实践指南指标建立临床实践指南n预防儿童VAP指南的构建小组n临床质量管理专家n护理管理者n儿科危重症专业临床医生n专科护士n呼吸理疗师n循证护理研究员系统评价系统评价n严格按照Cochrane系统评价的程序进行n主题：n儿童

11、重症监护室中呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防措施n关键词：nventilator-associated pneumonia、pediatric、 pediatric intensive care unit、risk facts、prevent/prevention、care bundle、呼吸机相关性肺炎、危险因素、预防措施、儿童重症监护室、集束化护理等n新西兰-PICU中口腔护理的临床实践指南n严格质量评价后提取资料，形成结论现况调查现况调查nVAP发生率为38.3 nLogisticLogistic回归分析：回归分析： 机械通气时间 留置胃管时间 是否存在原发肺部疾病 插管方式 是否再插管

12、 口腔护理 保护性因素保护性因素 n管理者、病人、护士和医生管理者、病人、护士和医生以您的经验，哪类病人更容易发生呼吸机相关性肺炎？您认为有哪些措施可以有效地预防呼吸机相关性肺炎？您认为实施这些预防VAP措施的最大困难在哪里？对制定预防儿童VAP集束化综合护理方案有哪些建议？利益相关人群的焦点访谈利益相关人群的焦点访谈n汇总前期系统评价n利益相关人群的焦点访谈n现况调查的结果n形成临床实践指南草案形成预防形成预防VAPVAP的指南草案的指南草案n邀请上海市护理质控中心及部分医院危重症护理专家参与n方法 Delphi法：专家信函论证 专家现场论证指南论证指南论证n预防呼吸机相关性肺炎集束化综合护

13、理方案n形成证据总结操作流程，包括 机械通气患儿的体位 呼吸管道的维护 口腔护理的规范流程 鼻饲 手卫生 构建预防儿童构建预防儿童VAPVAP的最佳实践报告的最佳实践报告试点应用试点应用n地点：上海儿童医学中心地点：上海儿童医学中心PICU PICU n时间：时间：20112011年年6 6月月-2012-2012年年1010月期间月期间n纳入对象：应用机械通气的患儿纳入对象：应用机械通气的患儿 365365例例应用效果应用效果n有效地降低儿童呼吸机相关性肺炎的发生率有效地降低儿童呼吸机相关性肺炎的发生率应用效果应用效果n有效地降低儿童呼吸机相关性肺炎的发生率有效地降低儿童呼吸机相关性肺炎的发

14、生率20102010年年-2011-2011年下半年年下半年VAPVAP比较（比较（ 2 2 5.505.50， p0.05 ）年份年份发生发生VAPVAP人数人数未发生未发生VAPVAP人数人数合计合计20102010下半年下半年111111511512612620112011下半年下半年3 3133133136136合计合计1414248248262262应用效果应用效果n有效地降低儿童呼吸机相关性肺炎的发生率有效地降低儿童呼吸机相关性肺炎的发生率20102010年年-2012-2012年下半年年下半年VAPVAP比较（比较（ 2 2 12.6812.68， p0.05 ）年份年份发生发生

15、VAPVAP人数人数未发生未发生VAPVAP人数人数合计合计20102010（1-101-10）161619419421021020122012（1-101-10）2 2227227229229合计合计1818421421439439阶段性成果阶段性成果n形成预防儿童形成预防儿童VAPVAP临床实践指南临床实践指南n制定密闭式吸痰管气管插管内吸痰操作标准化流程、经口气管插管患儿口腔护理标准化流程制定密闭式吸痰管气管插管内吸痰操作标准化流程、经口气管插管患儿口腔护理标准化流程n改进插管患儿口腔护理用具并申请专利改进插管患儿口腔护理用具并申请专利n发表论文发表论文3 3篇篇, ,国内国内/ /国际会议交流国际会议交流预防儿童预防儿童VAPVAP指南指南n集束化综合护理方案能有效地降低儿童呼吸机相关性肺炎的发生率，为儿童呼吸机相关性肺炎的预防提集束化综合护理方案能有效地降低儿童呼吸机相关性肺炎的发生率，为