桡骨小头置换

1、目的探讨人工横骨小头假体置换手术治疗挠骨小头粉碎性骨折的适应证、临床意义及其早期临床效果。方法自2007-2010年，我们对11例肘部不同创伤引起的挠骨小头骨折予以人 工棱骨小头置换术。其中单纯棱骨小头粉碎性骨折3例，行单纯棱骨小头置换；孟氏骨折5例，在尺骨内固定后行横骨小头置换；肘关节恐怖三联征”3例，尺骨鹰嘴、冠状突固定后行横骨小头置换。按 Schatzker和Tile分型皆属于C型骨折。术后指导患者行正规肘关节 康复功能锻炼。结果所有患者皆获得了随访，随访时间318个月，平均12个月。按Broberg标准对患肘关节功能进行评价：优8例，良2例，差1例，优良率91%结论对于Schatzke

2、r和TileC型横骨小头骨折，使用人工挠骨小头假体置换可获得满意的近期临床效果。【关键词】模骨小头骨折；假体置换术；恐怖三联征模骨小头骨折是成人肘部最常见的骨折，在成人所有骨折中约占 工% 5%在肘关节创伤中约占20%大约1/3的肘部骨折和脱位伴有挠骨小头（颈）的骨折。挠骨小头骨折可以是孤 立的，也可以是肘关节复合伤的一个部分，这种复合伤最常见的是孟氏骨折和肘关节恐怖三联征”。挠骨小头简单骨折-Schatzker和Tile A型和B型骨折可以通过内固定获得良好 的疗效，但挠骨小头粉碎性骨折-Schatzker和Tile C型骨折在治疗上非常困难且具有争议。 以前常采用模骨小头切除，切除后的近期

3、效果是肯定的，但远期效果却不容乐观：由于挠骨 小头的缺如，挠骨向近侧移位，下尺模关节发生结构和功能的改变,引起疼痛和前臂旋转功能的异常。因此，我们采用人工挠骨小头假体置换对此类骨折进行了手术治疗，本文就其适应证、临床意义及其早期临床效果报告如下。1资料与方法1.1 一般资料本组11例，男9例，女2例，皆为单侧发生，年龄 2845岁，平均35.5岁。创伤原因：摔 伤手部着地7例，肘部着地1例，肘外侧直接打击 3例；单纯骨折3例，孟氏骨折5例,肘 关节恐怖三联征”3例；按Schatzker和Tile分型皆属于C型骨折1,骨折块为35块 （图1、2见封2）;骨折块涉及头部的 3例，涉及到颈部和颈干交

4、界处8例，其中1例骨折劈裂到颈干的近端约 0.5cm。1.2 手术方法1.2.1 手术入路单纯骨折采用肱挠关节外侧纵行切口，直接暴露肱挠关节，其下段切口在模 侧腕短伸肌和肘肌指总伸肌之间进入，切开外侧关节囊和环状韧带，暴露粉碎的挠骨小头和骨折远端（绕骨干的近端），将粉碎的骨块全部取出；孟氏骨折采用两个切口，首先在横侧 屈腕肌和尺侧屈腕肌之间进入暴露尺骨骨折，保持其力线和长度后，使用LCP固定。然后采用肱烧关节外侧入路的同样方法暴露肱挠关节争出粉碎骨块；肘关节恐怖三联征"：首先采用后侧入路暴露尺骨上段，使用重建钢板配合螺钉固定粉碎的尺骨鹰嘴，保持尺骨的力线和月状关节面的平滑，剥离尺侧骨

5、膜向前暴露冠状突骨块，使用金属钩将骨块复位，通过后侧尺骨干或者通过钢板使用空心钉将冠状突固定。将皮瓣向外侧扩大， 剥离皮下组织，在模侧腕短伸肌和肘肌指总伸肌之间暴露肱挠关节，取出粉碎的挠骨小头骨块。1.2.2 安装假体选用LINK公司生产的挠骨小头假体：头部直径20mm头部高度9mm柄长50mm,柄直径5mm （图3见封2）。根据旋后弓的生物形状适配安装，如果安装深度50mm有困难或不适合安装如此长度，可按刻记线剪去尾端1或2节。安装深度以在前臂中立位时肱烧关节”匹配为度（图4见封2）。1.2.3 功能遐也艮据骨折的类型和固定的稳定程度指导患者进行功能锻炼。单纯挠骨小头骨折术后3d即可行被动功

6、能锻炼，1周后行肘关节屈伸和前臂旋转功能锻炼,并逐渐恢复正 常活动；孟氏骨折如果尺骨固定可靠,锻炼方法与此类同；肘关节 恐怖三联征”由于关节周 围软组织韧带损伤较重,即使骨折固定可靠,也不能做早期功能锻炼，术后采用石膏固定 34周，34周后肘关节肘僵硬，此时患者到康复理疗科行正规功能锻炼。2结果所有患者皆保存完整的资料并获得了随访。随访时间318个月，平均12个月。按Broberg标准2对患肘关节功能进行评价：优 8例，良2例，差1例，优良率91%3讨论3.1 挠骨小头切除后的生物力学改变及临床意义对于Schatzker和Tile A 型和B型骨折，由于骨折块较大，行切开复位使用Mini-pl

7、ate和（或）螺钉固定可以取得良好的疗效。但对于C型骨折，骨折粉碎严重，不能也无法行内固定，如果采用保守治疗，后期畸形愈合或创伤性关节炎将无法避免。在人工假体发明以前，这类骨折最好的方法就是行横骨小头切除。但挠骨小头切除后，倒底会发生什么样的生物力学变化，会产生什么样的后果呢？对于单纯松骨小头骨折和孟氏骨折引起的松骨小头骨折,肘关节的动力性和静力性稳定系统没有受到严重的伤害。Samuel对26例小于40岁的单纯挠骨小头切除后的病人进行了至少15年平均25年的随访，结论是 92%勺病人获得了满意的效果，8%勺病人有轻或中度的疼痛3。P r Herbertsson 对模骨小头粉碎骨折后的切除时间进

8、行了研究，认为切除后的患者均可获得满意的效果，早期切除和延期切除（平均 5个月）在结果上没有差异，后期结 果取决于骨折的类型而不是骨折的切除时间4 °GoldbergI对36个病人行横骨小头切除，随访16.4年，患者总体功能良好，几乎所有的病人X线片上出现了骨性关节炎的变化,但不影响功能5。Coleman随访了 17个病人进行了更长期的随访（8-64年），发现所有病 人肘关节和腕关节几乎没有疼痛,但前臂旋前和旋后分别减少了715。，尺骨阳性变异增加了大约2mm肘外翻平土增加了 9。，但临床效果并没有随着时间而恶化6。在1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以前,临床对

9、其认识不深，治疗效果多 不满意。2002年Ring等7和Pugh等8总结了以前治疗肘关节三联征失败的原因：（1）采取保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生 脱位、半脱位；（2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；（3）手术治疗中切除了棱骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。总而言之，不论是哪种损伤引起的椀骨小头骨折被切除,都会不同程度的影响到不同比例患者的患肢功能：（1）挠骨向近端移位出现尺骨的正向变异；（2）挠骨的近端撞击肱骨小头时发生肘部疼痛；（3）肘关节后外侧不稳定。因此，人工挠骨小头假体置换在结构上弥补 了横骨小头切除后的空间，

10、因而阻止了这些病变的发展，有学者通过研究认为挠骨小头假体置换的肘关节比单纯模骨小头切除或模骨小头骨折内固定重建的肘关节还稳定7,对于这个结论，需要进一步探讨。3.2 术中保持尺骨的长度和力线的意义对于孟氏骨折和肘关节 恐怖三联征”而言，尺骨正常长度的恢复对于假体植入来说，意义不 大。因为假体植入的深浅可以随尺骨的长短随意调节，所以正常长度恢复的意义在于保持肘关节周围韧带、关节囊及肌肉的正常长度和张力。但尺骨力线的恢复意义重大，因为尺骨成角就意味着肱烧关节不能恢复正常对应关系，使假体植入后仍然处于脱位状态，因此必须恢复尺骨的力线。3.3 假体植入时最应注意的问题假体植入时最应注意的问题是假体的方

11、向。正常挠骨上段向内则（尺侧）成角，形成旋后弓，为的是为旋后肌提供前臂旋后的力臂，假体的形状依此而形成角度，应按正常角度进行安装；其次是假体安装的深度，如果安装过深，肱挠且L不能紧密接触，类似于单纯挠骨小头缺失的结果。如果安装过浅，在前臂中立位时假体和肱骨小头发生撞击。因此，假体安装时应该在前臂中立位时决定植入深度；棱神经损伤并不多见，但在暴露棱骨近端时应该注意。3.4 术后康复功能锻炼对治疗效果的影响手术的最终效果并不仅仅取决于本身的成功，术后的康复功能锻炼绝对不可忽视。单纯挠骨小头骨折和孟氏骨折即使骨折再粉碎,肘关节周围软组织的损伤也比较轻，术后常规的功能锻炼即能获得良好的效果。对于恐怖三联征”而言，不但骨折严重，软组织损伤也很严重，术后往往行34周的石膏固定，因此要想获得良好的治疗效果，应该予以正规的康复功能锻炼。3.5 结果分析不论从理论分析和临床观察都可以看出，单纯以