化脓性脑膜炎(1)

1、1化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎Purulent meningitis2目的要求目的要求 掌握：化脓性脑膜炎诊断和治疗原则l熟悉： 1 化脓性脑膜炎的主要病因、临床表现； 2 化脓性脑膜炎的主要并发症； 3 化脓性脑膜炎的主要辅助检查方法； 4 化脓性脑膜炎的鉴别诊断 了解：化脓性脑膜炎的发病机理3重点内容 化脓性脑膜炎的病原学 化脓性脑膜炎的脑脊液特点 化脓性脑膜炎的诊断和治疗方法4难点 化脓性脑膜炎的发病机制和病理改变5概述概述概念概念 化脓性脑膜炎是小儿时期化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由各种化脓性细菌所致常见的由各种化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病的中枢神经系统感染性疾病6病因病因1 1

2、、常见病原（、常见病原（pathogenspathogens）及与年龄的关系）及与年龄的关系 肺炎链球菌（肺炎链球菌（pneumococcuspneumococcus） 脑膜炎球菌（脑膜炎球菌（meningococcusmeningococcus） 流感嗜血杆菌（流感嗜血杆菌（haemophilus influenzaehaemophilus influenzae） 最常见，占最常见，占2/32/3 金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureusstaphylococcus aureus） 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 大肠杆菌（大肠杆菌（escherichia c

3、oliescherichia coli） 2 2月幼婴和免疫缺陷者多见月幼婴和免疫缺陷者多见7CSF Gram stain 流感嗜血杆菌Strep pneumoniae肺炎链球菌 脑膜炎球菌82、机体的免疫状态 营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素 条件致病菌3、有否先天发育畸形 脊柱裂、脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道4、医源性： 脑外科手术、腰穿等病因病因9 为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高？ 婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多； 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会较多； 先天发育畸形在儿童期即表现出来。

4、10发病机制（细菌侵入途经）临近组织器官感染临近组织器官感染呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液（菌血症）血液（菌血症）血脑屏障血脑屏障脑膜脑膜脑膜炎脑膜炎脑实质炎脑实质炎颅神经炎颅神经炎脑室膜炎脑室膜炎中耳炎、乳突炎中耳炎、乳突炎直接途径直接途径颅脑外伤及手术、颅脑外伤及手术、脑脊膜膨出、皮脑脊膜膨出、皮肤窦道肤窦道11病理病理 pathologypathology细菌毒素、炎症细胞因子作用于：细菌毒素、炎症细胞因子作用于： 部位：蛛网膜、软脑膜和表层部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织、脑室管膜、脑脉络膜脑组织、脑室管膜、脑脉络膜 性质：炎症性血管充血，中性性质：炎

5、症性血管充血，中性粒浸润，纤维素渗出血管源性粒浸润，纤维素渗出血管源性和细胞毒性脑水肿和细胞毒性脑水肿 血管壁坏死血管壁坏死灶状出血灶状出血 闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎灶状脑梗灶状脑梗塞塞12临床表现临床表现(clinical manifestation)(clinical manifestation) 发病年龄发病年龄 90%90%化脑年龄在化脑年龄在5 5岁以下，岁以下，1 1岁以下为发病高峰岁以下为发病高峰 季节季节 肺炎链球菌冬春多见，脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春肺炎链球菌冬春多见，脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋秋 多见多见 起病情况起病情况 急性起病，病前有数日上呼吸道或胃肠道感染急性

6、起病，病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史病史 各年龄组临床表现有差异各年龄组临床表现有差异 感染病原菌、临床表现感染病原菌、临床表现13临床表现临床表现(clinical manifestation)(clinical manifestation)年长儿典型临床表现年长儿典型临床表现症状症状 感染和脑功能障碍感染和脑功能障碍 高热高热 烦躁不安烦躁不安 皮肤瘀点瘀斑皮肤瘀点瘀斑 进行性意识障碍进行性意识障碍 反复惊厥反复惊厥体征体征 脑膜刺激征脑膜刺激征颅压增高颅压增高 症状症状 头痛、呕吐、前囟饱满张力增高、头围增大，脑头痛、呕吐、前囟饱满张力增高、头围增大，脑疝时疝时 呼吸不规则、瞳孔不等

7、大呼吸不规则、瞳孔不等大 体征体征 前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等等颈项强直颈项强直克氏征阳性克氏征阳性布氏征阳性布氏征阳性14脑膜炎脑膜炎 颈项强直、布氏征阳性颈项强直、布氏征阳性15小儿神经系统检查特点小儿神经系统检查特点 小儿处在生长发育动态变化过程中 神经系统检查困难 前囟的存在 神经反射： 新生儿暂时性反射 浅反射 提睾反射4-6个月 腹壁反射 1岁 病理征出现的时间：2岁 小儿脑脊液正常值16临床表现临床表现(clinical manifestation)(clinical manifestation)婴幼儿婴幼儿 起病隐匿起

8、病隐匿 缺乏典型症状和体征缺乏典型症状和体征 （颅内压增高（颅内压增高 脑膜刺激征不明显）脑膜刺激征不明显）体温体温 可高可低，体温不升可高可低，体温不升惊厥惊厥 不典型不典型 面部、肢体局灶或多灶性抽动、面部、肢体局灶或多灶性抽动、 局部或全身性肌阵挛局部或全身性肌阵挛体征体征 颅内压增高表现不明显颅内压增高表现不明显 前囟饱满或紧张，颅缝增宽、分离前囟饱满或紧张，颅缝增宽、分离 脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显 仅表现为激惹仅表现为激惹17几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点病原菌病原菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌肺炎球菌肺炎球菌流感杆菌流感杆菌葡萄球菌葡萄球菌大肠杆菌

9、大肠杆菌好发年龄好发年龄各年龄各年龄6 6月月-2-2岁岁1 1岁以内婴儿岁以内婴儿3 3岁以下岁以下新生儿及新生儿及学龄儿学龄儿新生儿新生儿发病季节发病季节冬末春初冬末春初冬春较多冬春较多秋季和冬季秋季和冬季夏季较多夏季较多不定不定侵入途径侵入途径上呼吸道上呼吸道常继发于上感、常继发于上感、肺炎、中耳炎、肺炎、中耳炎、乳突炎、颅脑损乳突炎、颅脑损伤后伤后上呼吸道上呼吸道上呼吸道、皮上呼吸道、皮肤化脓性病灶肤化脓性病灶脐、消化道、脐、消化道、尿布疹、中耳尿布疹、中耳炎、脊柱裂炎、脊柱裂临床特点临床特点发病急，进发病急，进展快，多有展快，多有瘀点，瘀斑瘀点，瘀斑不典型，脑膜刺不典型，脑膜刺激征少

10、，偶有小激征少，偶有小出血点，易复发出血点，易复发症状不典型，症状不典型，可有少量出可有少量出血点血点多伴有脓毒血多伴有脓毒血症，偶有出血症，偶有出血点，常有皮疹点，常有皮疹不典型不典型脑脊液特点脑脊液特点混浊，不易混浊，不易找到细菌找到细菌脓性，粘稠不易脓性，粘稠不易流血，极易找到流血，极易找到细菌细菌脓性，涂片脓性，涂片有革兰氏阴有革兰氏阴性杆菌性杆菌较稠，涂片易较稠，涂片易找到细菌找到细菌较臭，涂片有较臭，涂片有革兰氏阴性杆革兰氏阴性杆菌菌并发症并发症硬膜下积液，脑硬膜下积液，脑积水积水硬膜下积液硬膜下积液18流行性脑脊髓膜炎的瘀斑流行性脑脊髓膜炎的瘀斑19流行性脑脊髓膜炎的瘀斑流行性脑

11、脊髓膜炎的瘀斑20腰椎穿刺腰椎穿刺21并发症及后遗症并发症及后遗症 硬膜下积液硬膜下积液 脑室管膜炎脑室管膜炎 抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征 脑积水脑积水 脑脓肿脑脓肿 癫痫、智力低下、听力损伤、视力障碍癫痫、智力低下、听力损伤、视力障碍22并发症及后遗症并发症及后遗症 硬膜下积液硬膜下积液 发生率发生率 85-90% 15-45%85-90% 15-45%有症状有症状 抗生素治疗抗生素治疗48-72h48-72h后，脑脊液已好转，发热仍不退或退后又复生，后，脑脊液已好转，发热仍不退或退后又复生，颅内压增高的症状颅内压增高的症状 硬膜下穿刺硬膜下穿刺 2ml2ml，蛋白定量

12、，蛋白定量 400mg/L400mg/L（确诊依据）（确诊依据） 头颅头颅B B超、超、CTCT和和MRIMRI可协助诊断可协助诊断 原因原因 炎症，血浆渗出炎症，血浆渗出/ /桥静脉炎性栓塞，渗出、出血桥静脉炎性栓塞，渗出、出血23并发症及后遗症并发症及后遗症 硬膜下积液硬膜下积液MRIMRI24并发症及后遗症并发症及后遗症 脑室管膜炎脑室管膜炎（主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿）（主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿） 持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善 脑室液培养细菌与脑脊液相同脑室液培养细菌与脑脊液相同 脑室液细胞数脑室液细胞数 5050* *10106

13、6/L/L，中性粒细胞为主，中性粒细胞为主 糖定量糖定量1.68mmol/L1.68mmol/L，蛋白含量，蛋白含量400mg/L400mg/L（确诊依据）（确诊依据） 头颅头颅B B超，超，CTCT25并发症及后遗症并发症及后遗症 抗利尿激素异常分泌综合征：抗利尿激素异常分泌综合征：下丘脑受累下丘脑受累抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多水储留水储留低钠血症低钠血症 血钠血钠120meq/L120meq/L：食欲减退：食欲减退, ,恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,烦躁烦躁 血钠血钠110meq/L110meq/L：昏迷：昏迷, ,惊厥惊厥26并发症及后遗症并发症及后遗症 脑积水脑积水多见于多见于

14、 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎多见于新生儿和小婴儿多见于新生儿和小婴儿27脑积水脑积水脑脊液循环: 室间孔CSF由侧脑室脉络膜丛产生侧脑室 导水管 中央孔，马、路氏孔 三脑室 四脑室 蛛网膜下腔蛛网膜颗粒回吸收大静脉窦28脑积水脑积水 梗阻性脑积水：梗阻性脑积水： 稠厚的脓块或粘连稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管闭塞马、路氏孔及大脑导水管 梗阻性脑梗阻性脑积水积水 交通性脑积水：交通性脑积水： 大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩影响脑脊液的吸收影响脑脊液的吸收交通性交通性脑积水脑积水29诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 diagno

15、se and differential diagnosediagnose and differential diagnose早期诊断是治疗成功与否的关键早期诊断是治疗成功与否的关键 急性发热急性发热 反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征 脑脊液检查确诊脑脊液检查确诊 脑脊液脑脊液/ /血培养、特异性免疫学确定病原血培养、特异性免疫学确定病原 影像学：明确病变范围和并发症影像学：明确病变范围和并发症30实验室检查实验室检查 laboratory examinationlaboratory examination血象血象 WBCWBC升高，以中性粒细胞为主升高，以中性粒

16、细胞为主脑脊液检查脑脊液检查 腰椎穿刺脑脊液检查为确诊依据腰椎穿刺脑脊液检查为确诊依据 压力压力 外观外观 混浊混浊 常规常规 WBC WBC （10001000，20%20%250250） N N 生化生化 Pro Pro Glu Glu （血糖（血糖50%50%）31实验室检查实验室检查 laboratory examinationlaboratory examination细菌学检查细菌学检查 涂片涂片 脑脊液、皮肤瘀点瘀斑涂片革兰染色找细菌脑脊液、皮肤瘀点瘀斑涂片革兰染色找细菌 发现细菌重要而简便的方法发现细菌重要而简便的方法 培养培养 咽拭、血、脑脊液等咽拭、血、脑脊液等特殊检查特殊

17、检查 脑脊液脑脊液 免疫球蛋白测定免疫球蛋白测定 乳胶凝聚试验检测细菌抗原乳胶凝聚试验检测细菌抗原 酵学检查酵学检查 LDHLDH ADA ADA32脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑脊液脑脊液33抗酸染色抗酸染色 粉红色抗酸杆菌粉红色抗酸杆菌34肺炎链球菌肺炎链球菌35诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎36鉴别诊断之一：结核性脑膜炎鉴别诊断之一：结核性脑膜炎结核性脑膜炎l 呈亚急性起病：l 具有结核接触史、PPD阳转或肺部等其他部位结核病灶者支持结核诊断。l 脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多500106/L，分类淋巴为主，l脑脊

18、液薄膜涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助诊断确立。37鉴别诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎结核性脑膜炎38鉴别诊断之二：病毒性脑炎鉴别诊断之二：病毒性脑炎 临床表现与化脑相似 感染中毒及神经系统症状均比化脑轻 病程自限，21天 46治疗治疗 treatmenttreatment抗生素选择抗生素选择 早期经验性治疗早期经验性治疗 三代头孢三代头孢+ +万古霉素万古霉素肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎氨苄青霉素、（氯霉素）、三代头孢菌素、青氨苄青霉素、（氯霉素）、三代头孢菌素、青霉素万古霉素疗程霉素万古霉素疗程 10-1410-14天天流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素氨苄西林、氯霉素、三

19、代头孢菌素疗程疗程2 2周周葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素疗程疗程3-43-4周周大肠杆菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎哌拉西林、氨基糖苷类或哌拉西林、氨基糖苷类或/ /及三代头孢菌素及三代头孢菌素疗程疗程4 4周周治疗治疗48-7248-72小时复查脑脊液以确定抗生素经验性治疗的效果，决定下一步治疗小时复查脑脊液以确定抗生素经验性治疗的效果，决定下一步治疗47治疗治疗 treatmenttreatment其他治疗其他治疗 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：减轻炎症反应、降低颅内压、减少粘连减轻炎症反应、降低颅内压、减少粘连 对症治疗对症治疗 降温

20、降温 降颅压降颅压 20%20%甘露醇、遗尿甘露醇、遗尿 止痉止痉 鲁米那、安定、丙戊酸鲁米那、安定、丙戊酸 支持治疗：营养、丙种球蛋白支持治疗：营养、丙种球蛋白 维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡48治疗原则治疗原则 并发症治疗并发症治疗 硬膜下积液硬膜下积液 穿刺放液、抗生素应用、外科穿刺放液、抗生素应用、外科 脑室炎脑室炎 穿刺放液穿刺放液 脑室内局部抗生素应用脑室内局部抗生素应用49病例病例 患儿，男，患儿，男，2 2个月，发热个月，发热1313天，抽搐天，抽搐4 4次次 体检：体检：T38.5T38.5，P160P160次次/ /分，分，R40R40次次/ /分，头分，头围围4

21、0cm40cm，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增高，颅缝分离，双侧瞳孔等大等圆，对光反高，颅缝分离，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布射灵敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布氏征阴性氏征阴性 诊断？治疗？诊断？治疗？50该病人的诊断及治疗该病人的诊断及治疗 诊断诊断 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 硬膜下积液硬膜下积液 继发性癫痫继发性癫痫 治疗治疗 万古霉素万古霉素 头孢曲松头孢曲松 糖肽类药物糖肽类药物 利奈唑胺利奈唑胺51小结小结 重点掌握化脓性脑膜炎各个年龄段的不同的病原学特点和临床重点掌握化脓性脑膜炎各个年龄段的不同的病原学特点和临床

22、特点特点 掌握各种病原学脑膜（脑）炎脑脊液特点掌握各种病原学脑膜（脑）炎脑脊液特点 化脓性脑膜炎的诊断和治疗方法化脓性脑膜炎的诊断和治疗方法52思考题思考题 1、化脓性脑膜炎两岁以内的婴幼儿最常见的病原是什么？、化脓性脑膜炎两岁以内的婴幼儿最常见的病原是什么？ 2 2、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎的脑脊液有什么不同？、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎的脑脊液有什么不同？53 谢谢！谢谢！54病因病因1 1、常见病原（、常见病原（pathogenspathogens）及与年龄的关系）及与年龄的关系 肺炎链球菌（肺炎链球菌（pneumococcuspneumococcus） 脑膜炎球菌（脑膜炎球菌（meningococcusmeningococcus） 流感嗜血杆菌（流感嗜血杆菌（haemophilus influe