抗菌药物临床应用指导原则指南在合理用药中的价值

2024/11/7Dr.HUBijie1“抗菌药物临床应用指导原则”

在指导临床合理用药中的价值复旦大学附属中山医院胡必杰2024/11/7Dr.HUBijie2《抗菌药物临床应用指导原则》前言

……..《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。2024/11/7Dr.HUBijie3如何发挥

“抗菌药物临床应用指导原则”

在指导临床合理用药中的作用2024/11/7Dr.HUBijie4抗菌药物的临床应用抗菌药物的应用目的预防，治疗抗菌药物的品种选择目标性和经验性抗菌药物的使用方法局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合疗程特殊人群中的应用抗菌治疗的策略序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药2024/11/7Dr.HUBijie5抗感染治疗选择是

临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）…………2024/11/7Dr.HUBijie6在中国临床有供货的抗菌药物

超过100种！青霉素类一代头孢二代头孢三代头孢与四代头孢B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂碳青霉烯类头霉素类与其他B内酰胺类氟喹诺酮类大环内酯类氨基糖苷类糖肽类抗真菌药物………2024/11/7Dr.HUBijie7临床医师在感染领域

已陷入有史以来最严重的困境在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧感染-微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生2024/11/7Dr.HUBijie8细菌耐药防治策略建立医院处方委员，对一定时期内医院用药方针作出决策提高病原学诊断水平，改善临床用药的针对性和选择性有限药敏报告（实验室报告药敏从简单药物开始，仅报告1～2种，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）制定抗菌药物治疗指南停用高耐药抗生素或定期“开放”高新抗生素为决策和管理部门提供咨询抗生素处方附加申请表（包括病原学诊断和选药指征）48h医嘱自动停止（48h后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定）研究和开发新药，包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物临床医师分级处方权开展耐药性监测，与临床密切结合，为临床服务并指导临床对非医学领域的抗生素及其应用进行管理普及和强化抗菌药物学及其相关教育管理学术和教育2024/11/7Dr.HUBijie9社区呼吸道感染

经验性治疗VS目标(病原学)治疗需要时间检验技术落后尚未认识的病原菌感染菌与污染菌区分常规培养病原菌分离不出常规抗菌药物容易覆盖…………2024/11/7Dr.HUBijie10社区获得性肺炎病原菌门诊病人 40~50%病原体不明肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人肺炎衣原体17%嗜肺军团菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎链球菌20～60％流感嗜血杆菌3~10%金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10%入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌2024/11/7Dr.HUBijie11哪些CAP需要病原学检查？积累当地的病原学流行病学资料需要住院的中度病情的肺炎需要住ICU的重症肺炎必须做诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA，PRSP……是否特殊病原感染：结核，真菌，PCP，肺吸虫…2024/11/7Dr.HUBijie12应该建立什么样的经验性用药？经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案“抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药2024/11/7Dr.HUBijie13指导文件该如何称呼？抗菌药物临床应用指南抗菌药物标准治疗指南抗菌药物使用规范抗菌药物临床合理应用指导方案抗菌药物应用原则抗菌药物临床应用指导原则须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。。。2024/11/7Dr.HUBijie14“零售药店出售抗菌药物须凭医生处方”的规定减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的细菌耐药现象引起公众对抗菌药物问题的关注《抗菌药物临床应用指导原则》在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副反应2024/11/7Dr.HUBijie15指导原则VS应用指南由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，要求这些医院都用统一的“指南”来指导临床用药是不现实的，也是不合理的如果只有原则而没有细则（“指南”），即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导临床用药的作用

不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收治的病人的病种和病情，制定实施细则

抗菌药物临床应用指导原则实施细则 ＝抗菌药物临床应用指南2024/11/7Dr.HUBijie16应该制订怎样的

抗菌药物应用指南？2024/11/7Dr.HUBijie17抗菌药物应用指南的类型总体原则与大纲专门领域或疾病的具体细则全国性、省市级、医院层面2024/11/7Dr.HUBijie18合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）1、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合2、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。3、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。

2024/11/7Dr.HUBijie19抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：

（二）给药剂量：

（三）给药途径：（四）给药次数：

（五）疗程：

（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：

2024/11/7Dr.HUBijie20抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染)感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药2024/11/7Dr.HUBijie21内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活再治疗高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染2024/11/7Dr.HUBijie22外科手术预防用药基本原则1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。2024/11/7Dr.HUBijie232.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。2024/11/7Dr.HUBijie24外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。2024/11/7Dr.HUBijie25给药方法接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。2024/11/7Dr.HUBijie26好的“抗菌药物用药指南”特征科学性根据循证医学原理编写，流行病学、耐药性监测和随机对照临床试验结果等针对性有具体条款、细则，可操作性及时更新根据耐药性变化、药物供货和最新证据等2024/11/7Dr.HUBijie27外科抗生素预防性应用全国临床应用指南2024/11/7Dr.HUBijie28外科围术期抗生素使用问题围术期抗生素应用究竟有无作用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？2024/11/7Dr.HUBijie29临床常见手术围术期抗生素预防性应用的建议(1)

2024/11/7Dr.HUBijie30抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~2862847例选择性清洁或清洁污染切口

2024/11/7Dr.HUBijie31证据级别Ⅰa证据来源于随机对照试验进行的Meta分析Ⅰb证据来源于至少一个随机对照试验Ⅱa证据来源于至少一个设计良好但非随机的试验Ⅱb证据来源于至少一个设计良好的准实验研究Ⅲ证据来源于来设计良好、非实验的描述性研究如比较研究、相关性研究或病例研究Ⅳ证据来源于专家委员会报告或观点，和/或权威人士临床经验2024/11/7Dr.HUBijie32临床常见手术围术期抗生素预防性应用的建议(2)

2024/11/7Dr.HUBijie33抗生素单次与多次给药

预防大手术SSI效果比较的系统综述干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计：

单次比多次的OR为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.952024/11/7Dr.HUBijie342024/11/7Dr.HUBijie35Preventionofendocarditis:

Cardiacconditionsandantimicrobialprophylaxis

RecommendedNotrecommendedpreviousendocarditisprostheticvalvesmostcongenitalheartdiseaseallacquiredvalvularheartdiseasehypertrophiccardiomyopathymitralvalveprolapsewithvalvularregurgitationsurgicallyconstructedsystemic-pulmonaryshunts,orconduitsisolatedsecundumatrialseptaldefectpreviouscoronaryarterybypassgraftsurgerypacemakersandimplanteddefibrillatorsmitralvalveprolapsewithoutvalvularregurgitationpreviousKawasakidiseasewithoutvalvulardysfunctionpreviousrheumaticfeverwithoutvalvulardysfunctioncompletesurgicalordeviceclosureofatrialseptaldefect,ventricularseptaldefectorpatentductusarteriosus(>6monthsafterrepair)physiological,functionalorinnocentmurmurs2024/11/7Dr.HUBijie36Dentalproceduresandantibioticprophylaxis

ProphylaxisrecommendedNotrecommendedSeeDentalproceduresandupperrespiratoryinterventionsforantibioticregimens.Anyprocedurethatcausesbleedingfromthegingiva,mucosaorboneincluding:dentalextractionssurgicaldrainageofdentalabscessmaxillaryormandibularosteotomiessurgicalrepairorfixationofafracturedjawdentalimplantandre-implantationofavulsedteethperiodontalproceduresincludingprobing,scaling,rootplaningandsurgeryendodonticsurgeryandinstrumentationbeyondrootapexplacementoforthodonticbands(butnotbrackets)intraligamentarylocalanaestheticinjectionsnaturalsheddingofprimarydeciduousteethdentalexamination,otherthanperiodontalprobinglocalanaestheticinjections(apartfromintraligamentary)intracanalendodontictreatmentrestorativedentaltreatment(operativeorprosthetic)rubber-damplacementplacement/removalofprostheticororthodonticappliancestakingofimpressionsfluoridetreatmenttakingofintraoralradiographsorthodonticapplianceadjustmentbrushing,flossing2024/11/7Dr.HUBijie37Otherproceduresandantibioticprophylaxis

ProphylaxisrecommendedNotrecommendedRespiratorytract(seeDentalproceduresandupperrespiratoryinterventionsforantibioticregimens)tonsillectomy/adenoidectomyrigidbronchoscopysurgeryinvolvingbronchialmucosaflexiblebronchoscopy+/-biopsyendotrachealintubation

tympanostomytubeinsertionGenitourinarytract(seeGenitourinaryandgastrointestinalproceduresforantibioticregimens)prostaticsurgery,transrectalprostaticbiopsy;urethraldilatation,cystoscopyvaginaldeliveryinpresenceofinfectionorprolongedlabourcircumcision(ritual,especiallyinAborigines)surgicalproceduresinthepresenceofinfection(egurethralcatheterisation,uterinedilatationandcurettage,therapeuticabortion,sterilisationprocedures,insertionorremovalofintrauterinecontraceptivedevice)vaginalhysterectomyvaginaldeliverycaesareansection(seeObstetricandgynaecologicalsurgeryforinformationonsurgicalprophylaxisforcaesareansection)surgicalproceduresintheabsenceofinfection(egurethralcatheterisation,uterinedilatationandcurettage,therapeuticabortion,sterilisationprocedures,insertionorremovalofintrauterinecontraceptivedevice)Gastrointestinaltract(seeGenitourinaryandgastrointestinalproceduresforantibioticregimens)sclerotherapyforoesophagealvaricesendoscopicretrogradecholangiographybiliarytractsurgerysurgicaloperationsinvolvingtheintestinalmucosaexceptforendoscopy(includingcolonoscopy),biopsyandpercutaneousendoscopicgastrostomytransoesophagealechocardiographyendoscopy+/-biopsy,includingcolonoscopypercutaneousendoscopicgastrostomyOtherprocedures2024/11/7Dr.HUBijie38

Standardtreatmentguidelines

标准治疗方案(STG)

•

Step1-Identifyworkinggroup•

Step2-DevelopanoverallplanfordevelopingandimplementingSTG•

Step3-IdentifythediseasesforwhichSTGsareneeded•

Step4-Determinetheappropriatetreatment•

Step5–DeterminewhatinformationshouldbeincludedintheSTGs•

Step6-DrafttheSTGsforcommentsandpilottest•

Step7-Implement:publish,launch,disseminate,trainandsupervise Step8-Update

2024/11/7Dr.HUBijie39急性支气管炎的抗生素治疗背景：对初级保健机构最常见的急性支气管炎的抗生素治疗尚有争议。大多数临床医生不顾专家的劝告仍然使用抗生素处方。目的：急性支气管炎患者可能很少显示细菌感染证据。如果抗生素有效可缩短病程；如果无效,则抗生素耐药危险性可能增加。本评价的目的在于评估临床诊断急性支气管炎患者应用抗生素的效果。检索策略：我们检索了Medline，Embase，文章所列的参考文献和作者收集至1996年止的文献，1989年至1996年的科技情报检索数据库。纳入标准：比较任何抗生素与安慰剂治疗急性支气管炎的随机对照试验。资料收集和分析：至少两名评价员提取资料并评估试验的质量。2024/11/7Dr.HUBijie40主要结果：8项研究共包括750名患者，年龄8-65岁以上，包括吸烟和非吸烟者。试验质量不一。对结果测量变异进行了评估。在许多情况下,只报道了两组间有统计学显著性差异的结果。总之，抗生素使用组效果略胜于安慰剂组,随访中少有报道感觉不适（OR：0.42；95%CI:0.22至0.82），内科医生评估无明显改善（OR:0.43；95%CI:0.23至0.79），或有异常的肺部结果（OR:0.33，95%CI:0.13至0.86），较快重返工作或恢复日常活动（加权均数差：早0.7天，95%CI:0.2至1.3）。抗生素治疗的患者报告更多的副作用（OR：1.64：95%CI:1.05至2.57）如:恶心，呕吐，头痛，皮疹或阴道炎。评价者结论：抗生素治疗急性支气管炎有少许治疗效果，副作用危险相对小。由于发表的研究倾向于报道那些仅仅是有统计学意义的结果数据,所以本分析对抗生素的效果可能估计过高。2024/11/7Dr.HUBijie41新加坡成人抗生素使用指南（2000.1）

新加坡卫生署新加坡医学研究学会

新加坡医学会内科分会证据等级Ⅰa证据来自随机对照试验（randomisedcontrolledtrial,RCT）的荟萃分析Ⅰb证据至少来自1份RCTⅡa证据至少来自1份对照非随机研究文献Ⅱb证据至少来自1份设计周密设计的卡方检验论文Ⅲ证据来自周密设计的非卡方检验论文，如比较研究、相关研究及病例研究。Ⅳ证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验推荐意见A（证据等级Ⅰa、Ⅰb）在大量高质量论文基础上，至少有1篇RCT论文。B（证据等级Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ）需要有实用的严格的临床研究，但不是随机临床研究。C（证据等级Ⅳ）证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验；未直接用于临床研究2024/11/7Dr.HUBijie42无症状的细菌尿A无症状的细菌尿病人不推荐使用抗生素，但孕妇需要使用。（A，Ⅰb）UTI妇女A女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。长效磺胺、氟喹诺酮及甲氧氨苄嘧啶（A,Ⅰb）B女性膀胱炎使用头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺，疗程7天；或用萘啶酸治疗，疗程7天。A女性膀胱炎治疗，用长效磺胺或氟喹诺酮治疗，推荐疗程为3天。（A，Ⅰb）A单次剂量比多日疗法效果差，不推荐为女性膀胱炎常规治疗。（A，Ⅰa）B女性反复发作UTI的治疗方法是，用小剂量持续预防或性交后预防，为期3～6个月。有效药物是长效磺胺、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧氨苄嘧啶(B,Ⅱa)男性UTIB急性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程4周。（B，Ⅲ）B慢性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程12周。（B，Ⅲ）C慢性无菌性前列腺炎的治疗选择是土霉素或红霉素。（C，Ⅳ）2024/11/7Dr.HUBijie43女性肾盂肾炎B女性急性肾盂肾炎的初始治疗是用静脉第1、2代头孢霉素加氨基糖甙类住院治疗；或用β—内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物亦有效；轻症病人可选用口服第1、2代头孢霉素、β—内酰胺酶抑制剂。如有尿细菌培养结果，可依次调整抗生素，疗程为14天。（B，Ⅲ）孕妇UTIA孕妇无症状细菌尿应用根据培养与敏测结果选用抗生素，以减少肾盂肾炎及其他合并征。（A，Ⅰa）B孕妇急性膀胱炎推荐的经验治疗是第1、2代头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺（后3个月妊娠慎用）。可根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为7天。(B,Ⅲ)B孕妇肾盂肾炎的推荐经验治疗是第3代头孢霉素。根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为14天。(B,Ⅲ)有合并症UTIC有合并征的UTI应根据细菌培养及敏感试验选用抗生素，出现症状后可用经验治疗，但用抗生素前应先取标本，作细菌培养，根据结果调整药物。(C,Ⅳ)A轻、中度有合并征的UTI病人，推荐用口服氟喹诺酮、长效磺胺。(A,Ⅰb)C轻、中度有合并征的UTI病人，另一种治疗方案是用第1、2代头孢霉素或β—内酰胺酶抑制剂。(C,Ⅳ)C有基础病或住院病人罹患有合并症的UTI,推荐使用静脉第3代头孢霉素、氟喹诺酮或β—内酰胺酶抑制剂；另一种治疗方案是用静脉氨苄青霉素加氨基糖甙类亦有效。(C，Ⅳ)2024/11/7Dr.HUBijie44社区获得性呼吸道感染

的常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌军团菌肺炎衣原体肺炎支原体病毒金葡菌革兰阴性杆菌2024/11/7Dr.HUBijie45UniversityofPennsylvaniaMedicalCenterGuidelinesforAntibioticUsePULMONARYINFECTIONS

ClinicalSettingEmpiricTreatmentLikelyPathogensDefinitiveTreatmentDosageRegimenDurationCommunityAcquiredPneumoniaWithoutcomorbidity1and<60yearsofageazithromycinpluspenicillinGS.pneumoniaepenicillinG2,31.5muIVq4hr7-14days4

Mycoplasmaspp.orLegionellaspp.azithromycin500mgIVq24hr(changetoPOwithin48hr)5daysChlamydiapneumoniaedoxycycline100mgq12hr10-14days4Withcomorbidity1,multilobarinvolvement,>60yearsofageorgramnegativebacillionsputumGramstainlevofloxacin5asaboveasaboveasabove10-14days4

H.influenzaeTMP/SMX8-10mg/kg/dTMP,IVin3-4divideddosesLegionellaspp.azithromycin500mgIVq24hr(changetoPOwithin48hr)5daysTransplantrecipient(oncyclosporinAortacrolimus)levofloxacin5S.pneumoniaepenicillinG2,3600,000muIVq6hr14-21days4

H.influenzaelevofloxacin500mgq24hr10-14days4Mycoplasmaspp.ChlamydiapneumoniaeLegionellaspp.2024/11/7Dr.HUBijie46AspirationPneumoniaOutpatientacquiredpenicillinG+metronidazoleoralflorapenicillinG+10-12muIVqdayin4divideddoses10-14days1

metronidazole500mgIV/POq12hourNosocomial(includesnursinghome)ampicillin/sulbactam+gentamicinoralfloraampicillin/sulbactam1.5gmIVq6hour10-14days

gentamicinseeTableVI

EnterobacteriaceaeTMP/SMX+8-10mg/kg/dTMPIVin3-4divideddosesmetronidazole500mgIV/POq12hourP.aeruginosapiperacillin+3gmIVq6hourgentamicinseeTableVIS.aureusnafcillin2or2gmIVq4-6hour

cefazolin2500mgIVq8hourA.baumaniireviewsusceptibilitydata2024/11/7Dr.HUBijie47Community-AcquiredPneumonia

（CAP）的有关诊治指南加拿大感染性疾病学会和胸科学会CIDS和CTS1993,2000CandianGuidelinesfortheInitialManagementofCAP美国胸科学会ATS1993,2001GuidelinesformanagementofAdultswithCAP美国感染性疾病学会IDSA1998,2000,2003PracticeGuidelinesfortheManagementofCAPinAdults美国AmericanHealthConsultants:ASCAPPanel2002CAPYear2002AntibioticSelectionandManagementupdate英国胸科学会BTS1993,2001（A）,2002（C）GuidelinesforManagementofCAPinAdultsGuidelinesforManagementofCAPinChildhood2024/11/7Dr.HUBijie48美国医院感染控制发展历史1.BeginningExplorations（1960s）2.EraofExpansion（1970s）3.ReactionandResponse（1980s）4.RegulationsandGuidelines（1990s）5.InterventionalEpidemiology（2000andbeyond）2024/11/7Dr.HUBijie492001年成人CAP诊治指南美国胸科协会

I组：无耐药肺炎链球菌（DRSP）、革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人II组：有心肺疾病和/或上述三类细菌感染危险因素的门诊病人IIIA组：轻中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三类细菌感染的危险因素IIIB组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素ⅣA组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素ⅣB组：重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素2024/11/7Dr.HUBijie50I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原 治疗肺炎链球菌 新一代大环内酯类肺炎支原体 阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原体（单独或混合） 或流感嗜血杆菌 多西环素呼吸道病毒 其他病原体军团菌结核杆菌地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原体不能检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率<1～5％2024/11/7Dr.HUBijie51II组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危险因素）常见病原 治疗肺炎链球菌（包括DRSP） 肺炎支原体 肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原,V)流感嗜血杆菌 肠道革兰阴性杆菌呼吸道病毒 其他病原体卡他莫拉菌、军团菌 吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)阿莫西林1gq8h；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；(*)病死率<5%。应该住院而在门诊治疗病死率可达20%B-内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸；或先头孢曲松然后转口服头孢泊肟）加大环内酯类或多西环素或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类2024/11/7Dr.HUBijie52IIIa组：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住护理院）常见病原 治疗肺炎链球菌（包括DRSP） 流感嗜血杆菌肺炎支原体 肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原)肠道革兰阴性杆菌吸入（厌氧菌）病毒军团菌 其他：结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感；(5)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率5～25％，常发生于头7天内静脉用B-内酰胺类（头孢呋肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、大剂量阿莫西林）加（静脉或口服）大环内酯类或多西环素或（静脉单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类2024/11/7Dr.HUBijie53IIIb组：住院病人，未入ICU，无心肺疾病和其他修正因子常见病原 治疗肺炎链球菌 流感嗜血杆菌肺炎支原体 肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型)病毒军团菌 其他 结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感静脉单用阿奇霉素或多西环素＋B-内酰胺类（大环内酯类过敏或不能耐受）或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类2024/11/7Dr.HUBijie54IVa组：ICU病人，无绿脓杆菌危险因素常见病原 治疗肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌 肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体 呼吸道病毒其他：肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率可达50%静脉用B-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）加（静脉用）大环内酯类（阿奇霉素）或加（静脉用）氟喹诺酮类2024/11/7Dr.HUBijie55IVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素常见病原 治疗绿脓杆菌肺炎链球菌(包括DRSP)军团菌 肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体 呼吸道病毒其他 肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)需要联合用药；(2)如果B-内酰胺类过敏，用氨曲南＋氨基糖苷类＋抗肺炎链球菌氟喹诺酮类替代静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类（头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦）＋静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星）或静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类＋静脉用氨基糖苷类＋静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类）2024/11/7Dr.HUBijie56TheepidemiologyofCAPamonghospitalizedadults

PorathA,SchlaefferF,LiebermanD.

JInfect1997Jan;34(1):41-8；Thorax1996Feb;51(2):179-84%病例：346。男占53%，平均年龄49.3+/-19.5（17-94）；方法：1年。血和胸水pleuralfluid培养，特异血清试验确定病原结果：80.6%找到病原，133（38.4％）为超过1种的病原体6214835101562019212024/11/7Dr.HUBijie57美国近十年军团菌病死率大幅度下降1980～1998年CDC监测6757例军团菌病总体病死率为20%，1980年为34%，而1998年仅为11.5%（P<0.001）院内感染病死率平均28%，由早期的46%降至目前的14%（P<0.0001）；社区感染病死率平均14%，由26%降至10%（P=0.05）。2024/11/7Dr.HUBijie58社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

(中华医学会呼吸病学分会，1998)1、CAP的临床诊断依据2、CAP的病原学诊断3、CAP病情严重程度的评价4CAP的初始经验性抗菌治疗建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，下述治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。

4.1青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。

4.2老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。 。。。。。5、CAP初始治疗后评价和处理2024/11/7Dr.HUBijie59Community-AcquiredPneumonia

（CAP）的有关诊治指南加拿大感染性疾病学会和胸科学会CIDS和CTS1993,2000CandianGuidelinesfortheInitialManagementofCAP美国胸科学会ATS1993,2001GuidelinesformanagementofAdultswithCAP美国感染性疾病学会IDSA1998,2000PracticeGuidelinesfortheManagementofCAPinAdults美国AmericanHealthConsultants:ASCAPPanel2002CAPYear2002AntibioticSelectionandManagementupdate英国胸科学会BTS1993,2001（A）,2002（C）GuidelinesforManagementofCAPinAdultsGuidelinesforManagementofCAPinChildhood2024/11/7Dr.HUBijie60血流感染病原体检出率％排位80～82(132686)90～96(101821)80～8290～96枸橼酸菌11129肠杆菌6467大肠杆菌13524肺炎杆菌8544其他克雷伯21109奇异变形杆菌21119其他变形杆菌001413粘质沙雷菌3189其他沙雷菌101313肠杆菌科合计3618绿脓杆菌6378金葡菌131612CoNS113131肠球菌7953念珠菌3594其他24182024/11/7Dr.HUBijie61医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数2024/11/7Dr.HUBijie62国外“指南”制定和实施步骤编写发布实施评估2024/11/7Dr.HUBijie63如何让临床医生接受

抗菌药物应用指南？2024/11/7Dr.HUBijie64AntibioticguidelinesandantibioticuseinadultbacterialmeningitisinTheNetherlandsTheconsensus-basedguidelinesweredevelopedbyamultidisciplinarygroupofexpertsinbacterialmeningitis.Patientswereassignedtooneoffourcategories:age16–60years,noriskfactors;age>60years,noriskfactors;age>16yearswithriskfactors;age>16years,recentneurosurgery.Anantibioticregimenwasrecommendedforpatientsineachofthecategories.Theguidelinesweredisseminatedinbookletformandtheauditwasbegun1yearaftertheywereissued.Overall,only87patients(33%)receivedtreatmentthatwasinaccordancewiththeguidelines;theratesofcomplianceforpatientsinthefourgroupsrangedfrom16%to49%.

Reassuringly,althoughadoptionoftheguidelineswaspoor,95%ofpatientsweretreatedwithantibioticstowhichtheirpathogensweresusceptible.Inthecaseofthe87patientswhosetreatmentwasinaccordancewiththeguidelines,98%ofpathogensweresusceptible.vandeBeek,D.etal.(2002)JournalofAntimicrobialChemotherapy

49,661–62024/11/7Dr.HUBijie65抗菌药物应用指南的缺陷没有指南适用于所有临床情况指南建议所依据的证据并非均很充分指南很少考虑合并存在的疾病或其他同时进行的治疗指南不能考虑病人的意愿以往的指南编写存在方法学上的不足执行指南的理想方法尚无一致的观点编写和执行指南可能花费较大指南剥夺临床医生的自主权，威胁他们的医疗自由一些指南质量存在问题，可影响病人的医疗指南对医疗常规能否有效改变还存在不同研究结果2024/11/7Dr.HUBijie66指南的接受率为20%～>90%指南没有有效的散发对指南建议缺乏足够的熟悉对指南的一至多项建议不赞同缺乏对预期良好结果的信心不能克服惯性作用外部障碍：指南、病人或环境等指南缺乏科学性和有效性不能代表重要成员的观点非临床因素：补偿机制，害怕被起诉指南对某些人群不合适当地领导不支持卫生保健系统存在问题2024/11/7Dr.HUBijie67通过多种渠道散发“指南”publicationinjournals;newsletters;localreportsordocuments;juniordoctors'handbooks;configurationintoabriefandportableformatthatisreadilyaccessibletoclinicians;postersonwardsandinrelevantdepartments;patientliterature;groupeducationalprogrammes;personalvisits.2024/11/7Dr.HUBijie68指南编写的注意事项专家组成有足够的人员（6–10人），至少有人员会进行系统综述某一主题如已有循证指南存在，可减少工作量指南应根据系统综述，文献检索应防范偏倚指南各项建议所依据的证据应分级指南不要太长（少于20–25页）指南应指出缺少的证据和需进一步研究的领域指南应该让没有参加编写但系相关领域的权威进行审评指南应该定期（如每两年）修订2024/11/7Dr.HUBijie69多管齐下促进

抗菌药物应用指南的贯彻实施1．督查2．专家负责感染病医师3．电话或计算机认可系统4．广泛宣传教育5．抓重点科室 。。。。。。2024/11/7Dr.HUBijie70我国制订“抗菌药物应用指南”的难点幅员辽阔，感染的病原谱和耐药性差异甚大制订“指南”所需的有力的循证医学证据普遍缺乏药物供货种类繁多；同种药物的质量也存在差异诊断技术设备的差别，影响与非感染性疾病鉴别的能力不同地区经济发展水平和药物供货情况差异显著2024/11/7Dr.HUBijie71急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)

中华医学会儿科学分会呼吸学组

中华医学会中华儿科杂志编辑委员会

(1999年．昆明)

中耳炎(otitismedia)

(一)概况

1．中耳炎是小儿URl使用抗生素的主要指征，但尚未受到国内儿科医生们的普遍重视。

2．区分急性中耳炎(acuteotitismedia，AOM)与渗出性中耳炎(otitismediaeffusion，OME)是合理使用抗生素的关键。OME指中耳内有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征，患儿多为1～3岁。AOM诊断标准是，中耳渗出伴有急性全身或局部症状，如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等，体检发现耳廓牵拉痛、传导性听力减退，鼓膜充血膨出或紧张呈暗红，或可视标志区消失，鼓膜运动减弱、鼓膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。

3．复发性急性中耳炎(recurrentAOM，RAOM)

指6个月内有≥3次或1年中有≥4次的典型AOM发作。诊断RAOM时仍应强调AOM的诊断标准，以免与持续性OME相混淆。对RAOM患儿要注意各种潜在诱因，如被动吸烟、托幼机构集居儿、过敏性鼻炎和各种颅面畸形包括腭裂、21三体综合征等。

(二)病原学

常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他布兰汉球菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原。2024/11/7Dr.HUBijie72(三)抗生素合理使用原则

1．65％以上OME可以自行缓解，故OME初始治疗中不使用抗生素。如果OME患儿的中耳渗液持续3个月以上则应考虑使用抗生素。

2．对难以确诊的早期AOM患儿应临床严密观察1～2天而暂不使用抗生素。

3．国外大量双盲对照资料表明，一旦确诊AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般应取中耳渗液作细菌培养与药敏试验。化脓性中耳炎是抗生素使用的绝对指征。

4．抗生素选择：首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲基异噁唑(SMZco)，备选的有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。病原明确为支原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、罗红霉素或阿齐霉素。

5．抗生素剂量和疗程

(1)剂量（本幻灯省略）

(2)疗程：AOM无并发症者疗程7-10天，对鼓膜穿孔者和2岁以下年幼儿疗程常需适当延长。抗生素治疗超过10天不愈者为持续性中耳炎，需要根据细菌学检查及药敏结果调整用药。

6．RAOM

有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco或羟氨苄青霉素<剂量同前)。抗生素的预防应用疗程不宜超过2-6个月；疗程在1个月以上的预防性应用，选择SMZco为好，因其相对较少促使细菌产生β-内酰胺酶而致耐药。有时外科治疗对RAOM是必需的，例如鼓膜切开术并植入通气管等。2024/11/7Dr.HUBijie73社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

(中华医学会呼吸病学分会，1998)1、CAP的临床诊断依据2、CAP的病原学诊断3、CAP病情严重程度的评价4CAP的初始经验性抗菌治疗建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，下述治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。

4.1青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。

4.2老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。 。。。。。5、CAP初始治疗后评价和处理2024/11/7Dr.HUBijie74我国城市成人社区获得性肺炎

病原谱和药敏流调首次在我国举行的大规模CAP病原谱流行病学调查。呼吸病学会立项并组织实施。20个大中型城市36所三级医院参加整个研究需CAP样本数为900例，为期约1年为科学、正确、规范地指导CAP的临床处理，积累我国自己的关于CAP病原体的流行病学和药敏资料，是将来修订CAP指南的重要依据2024/11/7Dr.HUBijie