AKI的诊断标准

1、c急性急性肾损伤肾损伤慢性慢性肾肾衰竭衰竭内 容RIFLERIFLE标准标准2AKINAKIN标准标准3RIFLERIFLE和和AKINAKIN标准比较标准比较41小结与展望小结与展望5急性肾损伤概念急性肾损伤概念1 1急性肾功能衰竭急性肾衰竭（acute renal failure， ARF）是由多种病因引起肾脏排泄功能在短时间内（数小时至数周）急剧下降而出现的一组临床综合征，表现为血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）水平升高，水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。名称-从ARF到AKI17世纪西方首次出现了世纪西方首次出现了“尿闭尿闭”（ischuria）概念。概念。二战伦敦大轰炸期间，二

2、战伦敦大轰炸期间，Bywaters和和Beall描述了描述了严重挤压综合征造成的急性肾功能下降，随后严重挤压综合征造成的急性肾功能下降，随后开展了一系列的临床、病理及实验研究。开展了一系列的临床、病理及实验研究。1951年，年，Homer W Smith首次引入了首次引入了急性肾衰急性肾衰竭竭（Acute Renal Failure ARF）这一概念，从）这一概念，从生理学、病理学和临床方面对其进行了全面描生理学、病理学和临床方面对其进行了全面描述并提出治疗原则。述并提出治疗原则。研究表明，轻微的血肌酐改变就与不良预后相关，衰竭（failure）一词容易理解为功能完全丧失或进入终末期，损伤（i

3、njury）更能体现早期的病理生理变化；“kidney”较 “renal”更通俗易懂 。因此2005年9月急性肾损伤网络工作组（AKIN）建议使用急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）替代ARF。文献报道，有30余种AKI诊断标准Creat 0.1 mg/dLCreat increase 0.5 mg/dLCreat= 0.5 mg/dLCreat = 1.7 mg/dLCreat = 1.5 mg/dLCreat = 2 mg/dLCreat= 2.1 mg/dL and x 2Creat = 177mol/L 62mol/LCreat 200mol/L (2.36

4、mg/dL)Creat 3.2 mg/dL or x 2Creat5 mg/dL or K 5.5RIFLECreat increase = 25%Creat increase = 50%Creat increase = 100%Cr72h 0mol/LCr72h 25mol/LCr72h 44mol/LCr72h 100mol/LCr72h 50mol/LCockcroft-Gault Cr Cl 30 mL/minCockcroft-Gault Cr Cl 3060 mL/minCockcroft-Gault72hr 0%Cockcroft-Gault72hr -15%Cockcroft-

5、Gault72hr -25%Cockcroft-Gault72hr -50%MDRD: 50% change in GFRUO 25%终末期肾病基于基础基于基础SCr/ GFR的标准的标准基于尿量的标准基于尿量的标准尿量 0.3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrs尿量 0.5ml/kg/hx 12 hr尿量 50%Scr值升高3倍或GFR下降 75%或Scr 4mg/dl(急剧增高0.5 mg/dl) 持续的ARF=肾功能丧失 4 周 AKI的转归目前有目前有20多项发表的临床研究采用了多项发表的临床研究采用了RIFLE分级标准，其中绝大部分为回顾性研究。分级标准

6、，其中绝大部分为回顾性研究。RISKInjuryFailureRiskvs Non AKIInjuryvs Non AKIFailurevs Non AKI1102.44.156.37相对危险度RILFE分级越高全因死亡率相对危险度越高N=71,527 patientsRicci et al Kidney Int 2008: 73, 538-546 RIFLE分级越高，全因死亡率增加Ricci et Al, Kidney Int, 2008 RIFLE标准的局限性基线的血肌酐值和GFR较难获得，ADQI推荐使用MDRD公式来评估GFR，是否适用尚需验证。Bellomo R, et al Cri

7、t Care 2004, 8:R204-12Bagshaw SM, et al. Nephrol Dial Transplant 2008, 23:1203-10Ostermann M, et al. Crit Care Med 2007, 35:1837-43当血清肌酐升高时，GFR已经出现了下降，而Bio-marker升高更早，足以确诊AKI的发生。Dinna N Cruz.Critical Care 2009, 13:211研究发现，血肌酐轻微的变化，即便未达到Risk分级，也与死亡率增高密切关联。Chertow GM , et alJASN 2005(16):336533706h和12

8、h的尿量在回顾性资料中难以获得，给研究带来了困难。而尿量计算在实际应用中难以得到精确数据。Ricci Z Kidney Int 2008,73:538-546Hoste EA, et al Curr Opin Crit Care 2006, 12:531-537基线血清肌酐值影响AKI发病率Method for estimating baseline creatinineNo acute kidney injuryRiskInjuryFailureCrude mortality by RIFLE class (adults) Hospital admission12.421.734.540.6

9、 ICU admission12.721.731.238.4 Lower of hospital or ICU admission10.416.036.041.5 Estimate from MDRD formula5.712.725.234.9 Lower of hospital or ICU admission or MDRD estimate7.212.924.335.7 Nadir creatinine (first week)9.713.125.930.1 Nadir creatinine (Whole admission)8.911.022.128.7Dinna N Cruz, e

10、t al Nat Rev Nephrol 2009AKIN诞生的背景为进一步得到各学科协会认可和重视，为进一步得到各学科协会认可和重视，2004年来自年来自ADQI和和ASN、ISN、NFK及欧洲重症医学协会及欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病的肾脏病和急救医学专家在意大利和急救医学专家在意大利Vicenza成立成立了急性肾损伤网络工作组了急性肾损伤网络工作组（AKIN）。对对RIFLE标准进行了修订。标准进行了修订。内 容RIFLERIFLE标准标准2AKINAKIN标准标准3RIFLERIFLE和和AKINAKIN标准比较标准比较41小结与展望小结与展望5急性肾损伤概念急性肾损伤概念1

11、 1AKIN标准（修订的RIFLE）R (1)I (2)F (3)血肌酐值升高1.5倍或增加0.3mg/dl尿量0.3ml/kg/h12 hr尿量0.5ml/kg/h12 hr尿量0.5ml/kg/h6 hr血肌酐升高2倍血肌酐升高3倍或4mg/dl(血肌酐急性升高0.5 mg/dl) 基于血肌酐值基于血肌酐值基于尿量基于尿量开始肾脏替代治疗GFR criteria GFR criteria removedremovedRRT = Stage 3RRT = Stage 3AKI diagnosis AKI diagnosis based on 2 creatinine based on 2 c

12、reatinine levels within 48 hr levels within 48 hr periodperiodAKIN标准改进之处分别采用AKI1、2、3期替代R、I、F的分级。去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断。摒弃了RIFLE中GFR的标准。提高了AKI诊断敏感性，当血肌酐值升高26.2mol/L，即可考虑为AKI。将接受肾脏替代治疗的患者，分为AKI 3期，即相当于RIFLE的Failure级。强调“排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿量减少”，并在“运用了相应的逆转治疗措施”后方可进行AKIN标准分级。排除了由于容量不足，或其他可逆因素引

13、起的氮质血症。强调了AKI诊断必需在48小时之内的时间窗。AKIN标准待改进之处由于限定了48h的时间限制，AKIN标准可能会漏诊血清肌酐值上升速度缓慢的患者。Ostermann M, et al Crit Care 2008, 12:144RRT治疗的开始时间更多取决于医生主观经验，因而将RRT治疗患者列为AKI 3期可能使AKI分期更为复杂。Dinna N Cruz Critical Care 2009, 13:211AKI的诊断要求每日检测血肌酐值，实际操作存在一定困难。Zappitelli M et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3:948-954内

14、容RIFLERIFLE标准标准2AKINAKIN标准标准3RIFLERIFLE和和AKINAKIN标准比较标准比较41小结与展望小结与展望5急性肾损伤概念急性肾损伤概念1 1RIFLE与AKIN的比较RIFLEAKIN分期危险（R）、损伤（I）和衰竭（F）1期、2期和3期转归加入了丧失（L）和终末期（E）阶段表示急性期过后病情的转归无诊断指标血肌酐值、肾小球滤过率和尿量血肌酐值和尿量AKI界定范围Risk级：血肌酐值升高至基线1.5倍，或GFR下降超过25%1期：血肌酐值升高至基线的 1 . 5 倍 或 绝 对 值 增 加0.3mg/dL。肾脏替代治疗与分级分级与开始肾脏替代治疗时间无关接受肾

15、脏替代治疗即属于3期，此时与血肌酐值及尿量无关时间限定在1周时间内诊断为AKIAKI诊断基于48小时内血肌酐值的改变排除标准无特殊诊断适用于“水化治疗之后，适当的情况下” Scr (mol/L)ClassificationBaselineDay 1Day 2Day 3Day 7RILFEAKIN8811513316888RiskStage 1889711512488No AKIStageisk No AKI8897106115133Risk No AKI88115133159194Injury Stage 2Unknown 26523019488Failure Sta

16、ge 3Unknown 133177221133Risk?Stage 1?RIFLE和和AKIN对对AKI诊断的诊断的影响影响Sean M. Bagshaw, Nat Rev Nephrol, 2010(6):70-3 RIFLE和AKIN在AKI诊断中的比较（1） 目的l 比较ICU首个24h内AKI的发生率 方法l 回顾性研究 入选对象l 2000年1月-2005年12月，澳大利亚和新西兰重症监护学会（ANZICS）中57个ICU所有的成年患者，共120,123位患者。 排除对象l 终末期肾病接受肾移植l 终末期肾病接受透析患者Sean M. Bagshaw Nephrol Dial Tr

17、ansplant (2008) 23: 15691574RIFLE categoryTotal(%)(n=120123)AKIN categoryTotal(%)(n=120123)None(%)76728(63.9)None(%)75570(62.9)Risk(%)19547(16.2)Stage1(%)21741(18.1)Injury(%)16344(13.9)Stage2(%)12160(10.1)Failure(%)7504(6.3)Stage3(%)10652(8.9)Any category(%)43395(36.1)Any category(%)44553(37.1)AKI的发

18、病率结果显示：两者在AKI发病率统计上有1%的差异，AKIN诊断AKI 1期患者的比例略高于RIFLE标准。多变量Logistic回归分析死亡率相对危险度CriteriaOdds ratio（95% CI）PRIFLE criteriaRIFLE categoryRisk2.24 (2.1-2.3)0.001Injury3.95 (3.8-4.1)0.001Failure5.13 (4.9-5.4)0.001Septic cohort RIFLE categoryRisk2.12 (1.9-2.3)0.001Injury3.31 (3.1-3.5)0.001Failure3.89 (3.6-4

19、.2)0.001AKIN criteriaAKI categoryStage 12.45 (2.3-2.6)0.001Stage 24.23 (4.0-4.4)0.001Stage 35.22 (5.0-5.5)0.001Septic cohort AKIN categoryStage 12.33 (2.2-2.5)0.001Stage 23.59 (3.3-3.9)0.001Stage 34.04 (3.7-4.4)0.001AKIN和和RIFLE均是死亡率增高的危险因素均是死亡率增高的危险因素 ROC曲线-曲线下面积无差异RIFLEAKIN结果显示：两者ROC曲线比较，曲线下面积无显著差异

20、。RIFLE和AKIN在AKI诊断中的比较（2） 方法l 回顾性研究 目的l 分别采用RIFLE标准和AKIN标准评估进入ICU后首个48h内的AKI发生率 对象l SAPS（简化急性生理评分）3数据库中303个ICU内16784名危重症患者AKI发病率比较AKINNo AKI n=10234（71.5%）AKI 1 n=1077（7.5%）AKI 2 n=1033（7.2%）AKI 3 n=1983（13.8%）RIFLENo AKI n=9263（64.5%）Risk n=1092（7.6%）Injury n=1596（11.1%）Failure n=2045（16.8%）两者在两者在AK

21、I的诊断上约有的诊断上约有1000人次差异（人次差异（7%）AKI各分期比较AKINRIFLETotal(AKIN)Non AKIRiskInjuryFailureNo AKIn 8759(12.9%)781(27.7%)452(37.4%)271(41.3%)10262(15.9%)Stage 1n 457(25.2%)282(33.3%)243(44.0%)95(60.0%)1077(34.5%)Stage 2n 36(30.6%)21(47.6%)885(25.9%)9(54.9%)1033(29.0%)Stage 3n 11(18.2%)8(12.5%)16(62.5%)1948(41

22、.3%)1983(41.2%)Total(RIFLE)n 9263(13.6%)1092(29.2%)1596(32.3%)2405(42.6%)14356(21.7%)表示表示AKIN与与RIFLE分级一致的人数及百分比分级一致的人数及百分比1504名患者被名患者被AKIN标准排除，标准排除，而被而被RIFLE标准标准所确诊，占总人所确诊，占总人数的数的10.5%。504名患者被名患者被RIFLE标准排除，标准排除，而被而被AKIN标准所标准所确诊，占总人数的确诊，占总人数的3.5%。30天生存曲线比较AKIN标准标准RIFLE标准标准AKIN标准和RIFLE标准分级越高，生存率越低死亡率相

23、对风险比AKIN标准RIFLE标准uAKIN分期和分期和RIFLE分级均是死亡率的独立危险因素。分级均是死亡率的独立危险因素。uAKIN3期诊断要求血肌酐值在期诊断要求血肌酐值在48h内升高内升高3倍，对于基倍，对于基线血肌酐值在线血肌酐值在2-3mg/dL患者来说，血肌酐值很难升高到患者来说，血肌酐值很难升高到3倍以上。从而使很多倍以上。从而使很多AKI患者被划分至患者被划分至1期或期或2期，导致了期，导致了AKIN标准中标准中1期期RR值偏大。值偏大。结果显示：两种诊断标准未显示出明显的差异，均有一定的漏诊发生，而RIFLE分期标准可能更为具有敏感性和确诊的稳健性。小小 结结内 容RIFL

24、ERIFLE标准标准2AKINAKIN标准标准3RIFLERIFLE和和AKINAKIN标准比较标准比较41小结与展望小结与展望5急性肾损伤概念急性肾损伤概念1 12010年UK Renal Association第五次会议提出了KDIGO的诊断标准，协调了RIFLE和AKIN诊断标准，该标准有望被广泛的应用和接受。该标准分为诊断标准和分级标准，要求先诊断，后分级。vAKI诊断标准48小时内，血肌酐高于基线水平26mol/L或血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项改变发生在一周之内或尿量0.5ml/Kg/h，连续6h以上v若该患者的1 1周内或住院期间基线血肌酐值未知时v3 3个月内的血

25、肌酐值（至多可接受1 1年内血肌酐值）v若患者3 3个月内无血肌酐值参考值v2424小时内重复血肌酐值检测v可将最低的血肌酐值作为参考，若患者已进入恢复期。KDIGO标准标准(I)KDIGO标准(II)AKI分级标准分期Scr标准尿量标准1Scr升高26mol/L或较基线值增高1.5-2倍0.5 ml/kg/h 连续6h以上2Scr较基线值增高2-3倍0.5 ml/kg/h 连续12h以上3Scr较基线值增高3倍；或Scr354 mol/L；或接受肾脏替代治疗0.3 ml/kg/hr 连续24h以上，或无尿12h新型生物标记物在AKI早期的诊断价值Sean M. Bagshaw, et al.

26、 J Can Anesth 2010 (57):985998在AKI早期，均出现升高 总结与展望虽然AKI诊断有较为统一的RIFLE和AKIN标准，但关于基线血肌酐值，GFR值评估，尿量值计算尚未达成共识。没有一项诊断标准是完美的，KDIGO诊断标准结合了RIFLE和AKIN的优点，有望被进一步推广和应用。尿量和肌酐值的变化尚不足以早期诊断AKI，在原有标准的基础上，加入新型生物标记物，例如NGAL、KIM-1、cystatin C、IL-18，有望成为AKI诊断的新标准。AKIN诞生的背景为进一步得到各学科协会认可和重视，为进一步得到各学科协会认可和重视，2004年来自年来自ADQI和和AS

27、N、ISN、NFK及欧洲重症医学协会及欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病的肾脏病和急救医学专家在意大利和急救医学专家在意大利Vicenza成立成立了急性肾损伤网络工作组了急性肾损伤网络工作组（AKIN）。对对RIFLE标准进行了修订。标准进行了修订。AKIN诞生的背景为进一步得到各学科协会认可和重视，为进一步得到各学科协会认可和重视，2004年来自年来自ADQI和和ASN、ISN、NFK及欧洲重症医学协会及欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病的肾脏病和急救医学专家在意大利和急救医学专家在意大利Vicenza成立成立了急性肾损伤网络工作组了急性肾损伤网络工作组（AKIN）。对对RIFLE标准进行了修订。标准进行了修订。Scr (mol/L)ClassificationBaselineDay 1Day 2Day 3Day 7RILFEAKIN881