左室射血分数正常的心力衰竭

1、左室射血分数正常的心力衰竭：日益突出的问题近年来，研究发现，约45减上的慢性心力衰竭患者左室射血分数相对正常，称之为收缩功能尚存或舒性心力衰竭（ diastolic heart failure , DHF）。由于缺乏有效的早期诊断方法以及经循证医学证实 的治疗手段，此类心衰成为日益突出的问题，为各国心脏病学者所 重视，是目前心血管领域的研究热点之一。2007年，欧洲心脏学会（ESQ将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭（ Heart failure with normal LVEF , HFNEF）,并发表了有关该疾病的专家共 识。一，HFNEF=DHF?临床流行病学研究显示：HFNEF常

2、见于老年患者,以女性多见。 与收缩性心力衰竭（SHF）相似，HFNEF的发病率和死亡率相当高（1 年死亡率20%）且患病率在不断攀升。其常见的基础疾病为高血压、 糖尿病和/或冠心病。这些疾病常常伴有心肌肥厚、缺血，间质纤 维化,并进而导致心室舒时间延长，心肌例硬度增加。因此，通常认 为舒功能异常是其中的主要原因,并常常将左室射血分数正常的心 衰称之为DHFo事实上，由于心肌的收缩功能和舒功能本身互为影响和依存， 很难发现单纯的舒性心功能不全。即使是肥厚性心肌病，曾被认为 是单纯的舒性心功能障碍的典型，但经影像学检查发现，尽管射血 分数在正常围，也存在着亚临床型的收缩功能异常。现有的研究也证实，

3、DHF时收缩功能并非完全正常，而是收缩和舒功能均有异常。 因此，DHF的提法值得商榷，目前的趋势是将心力衰竭分为左室射 血分数下降的心力衰竭（Heart failure with reduced LVEF , HFREF） 和左室射血分数正常的心力衰竭 （HFNEF）两大类。对于不伴LVEF 降低的心衰，建议在临床诊断及研究中称之为HFNEF或左室射血功能尚存的心衰，而不称为DHFo当然，左室射血分数何谓正常，尚无统一标准，一般以） 40%-50滋正常。尽管各种分类的定义存在一些差异，在现阶段， 大多数情况下，DHF和HFNEF可以通用。二，神经激素和皮功能异常在 HFNEF发病机制中的作用H

4、FNEF或称DHF基本的病理生理改变为心室松弛异常和 /或心 肌例硬度增加、心肌肥厚等。舒期心肌细胞Ca2+超负荷、肌丝收缩 蛋白功能异常及细胞外基质成分改变（间质胶原重构）可能是其中 的主要原因。而神经激素和皮功能异常无疑在其中起着重要的作 用。已经证实，肾素-血管紧素-醛固酮系统（RAS张:期激活可增加细 胞外基质中胶原纤维的含量和心肌例硬度,使心肌舒功能下降。其机理可能是血管紧素II长期刺激使肌浆网ATP依赖性钙泵活性降低，受磷蛋白磷酸化，钙调蛋白表达下调，从而使舒期细胞 Ca2+超负荷 及重摄入肌浆网延迟,同时血管紧素n长期刺激可使细胞外基质中 I型胶原含量增加而m型胶原减少，心肌顺应

5、性降低。cj+超负荷与DHF有着密切的关系。问题是 Ca2+超负荷在什么情况下导致DHF,什么状态下导致SHF,值得探讨。三，HFNEF诊断：专家共识对于HFNEF或称DHF的诊断，比较复杂，主要依靠临床综合 判断。过去主要采用多普勒超声二尖瓣血流频谱图来检测左室舒功 能，通过测定舒早期峰值血流速度（ E峰）、舒晚期峰值血流速度 （A峰）、舒早期与晚期峰值血流速度之比（E/A）来进行判定。当 舒功能受损时，舒早期充盈受损，舒晚期心房代偿性收缩加强，E/A 比值呈相反的改变，即 E/A<1 o但是，当病情进展、左室顺应性进 一步下降时，左室充盈压升高，导致左房代偿性收缩增强和舒早期 充盈增

6、加。此时，舒期二尖瓣血流反而呈相对正常的图形，即E/A>1 ,又称二尖瓣血流的“假性正常化”。可见，仅采用E/A比 值来判断左室舒功能障碍有着很大的局限性。新近公布的2007年欧洲心脏学会心衰和超声组发布的诊断标 准，核心是满足三个条件，值得借鉴。 1,存在心力衰竭的症状和 体征；2,左室射血分数正常或轻度异常：LVEF>50%左室舒末期容积指数（LVEDVI） >97ml/m2 ; 3,左室舒功能不全的征象：主要通 过创伤性血流动力学检测如心导管技术，或非创伤性检查如组织多 普勒超声心动图和超声血流多普勒技术，以及心力衰竭的生物标志物B型钠尿肽（BNP）或N末端钠尿肽前体（

7、NT-proBNP ）的升高 等三条途径，来获得左室舒功能不全的证据。事实上，由于心导管检查的有创性，临床使用受到限制。因此，临床多采用超声技术,结合临床症状和生物标志物检查来综合判断HFNEF （参考图1）。国诊断标准：中国心力衰竭协会（CHFA）在2001年第六届全国心 力衰竭学术会议进行了第二次修订 （参考文献4） o 四，HFNEF治疗:指南推荐HFNEF治疗至今尚无确凿的循证医学证据。2005年美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）颁布的成人慢性心力衰竭诊疗指 南对于LVEF正常的心衰患者作出以下治疗推荐： I类推荐建议依照现有指南来控制患者的收缩期和舒期高血压（A级）；对于

8、合并房颤的患者，建议予以控制心室率（C级）；建议给予利尿剂以控 制肺淤血及外周水肿（C级）。 n a类推荐对于合并冠心病的 HFNEF患者，若有症状或证实存在心肌缺血对心 功能有负面影响，进行冠脉血运重建术是合理的（C级）。 n b类推荐对于合并房颤的HFNEF患者，恢复和维持窦性节律可能有助于改善 症状（C级）；应用B受体阻滞剂、血管紧素转换酶抑制剂 （ACEI）、血 管紧素受体拮抗剂（ARB域钙拮抗剂来控制血压，可能有效地将心衰 症状最少化（C级）；应用洋地黄能否将心衰症状最少化 ，目前仍不确 定（C级）。图1, 2007年ESC推荐的HFNEF诊断流程生住用稀XT”jBNmO例川考BNP

9、划02曲心祀典中第卜鹏'，注tn舞去也瑰¥普如中闾腌硼一尖惨箭通它从而丁却3 且破速时可激网m 或心房收幅帮M胧逆流时间糜去 二尖心房波时冏(Aid-Ad )>30« :或左讲茬 Sl?gu，AVl - mHd 贴金项 Mtt ILVMDM22 1W I女)21物必由(用】或肩2008年ESC颁布的急/慢性心衰诊断及治疗指南也指出目前缺乏可靠的治疗方法来降低HFNEF的发病率和死亡率。应用利尿剂可控制水钠潴留，并能缓解呼吸困难及水肿。此外拴制合并 房颤患者的心室率及合理治疗高血压和心肌缺血也很重要。对于合并高血压的HFNEF患者推荐给予积极降压治疗（通常联合多

10、种不同 作用机制的药物）,ACEI和（或）ARB可作为一线用药。总之，有关HFNEF或称DHF的治疗，目前尚缺乏统一的治疗 指南。钙离子拮抗剂和B受体拮抗剂是治疗DHF的一线药物。DHF的治疗关键为病因治疗，在能够引起舒性心衰的疾病中， 高血压病、 冠心病及心脏瓣膜病具有相对特异的治疗目标，如降压、逆转心室 肥厚、瓣膜置换、改善心肌血供等，以预防和改善心肌缺血、心肌 肥厚，调整心肌和心肌外结构异常。利尿剂可以改善症状，但应从 小剂量开始。抑制神经体液活性能够降低左室舒期压力，血管紧素 转移酶抑制剂（ACEI）、血管紧素n受体（ARB）拮抗剂和醛固酮拮 抗剂因能逆转心室肥厚，抑制神经体液系统的激

11、活，可用于 DHF 的治疗。一般情况下，正性肌力药物不用于DHF的治疗，对收缩功能正常的患者，应用洋地黄类药物没有益处，且可能加重舒期钙 负荷，使舒功能进一步恶化。此外，Fukuta等在临床试验的基础上，首次提出他汀类可以降 低DHF病人的病死率，其原因可能为抗心肌纤维化、轻度降血压及 增加动脉壁的顺应性（参考文献 5）。五，有关HFNEF的几个临床试验结果由于HFNEF患者通常伴有左心室肥厚和肾素-血管紧素-醛固 酮系统（RAAS）的激活，应用ARB或ACEI不仅能通过阻断 RAAS降低 血压一HFNEF进展的主要因素，还能影响心血管重构。因此,ARB或 ACEI治疗HFNEF在理论上是合理

12、的。但事实上，一项涉及 3023 例HFNEF患者的随机双盲安慰剂对照研究 （CHARM-preserved）发 现，经坎地沙坦治疗3年后，治疗组与对照组主要终点事件（心血管死 亡或心衰住院）发生率无显著差异。另一项入选 850例HFNEF患者 的PEP-CHF（培噪普利治疗老年心衰患者）研究也未能证实，应用培 噪普利治疗3年能降低主要终点事件（死亡和心衰住院）发生率。近来，国际上首个最大规模治疗HFNEF的前瞻性随机双盲安慰齐【J 对照研究-PRESERVE （ Irbesartan in heart failure with preserved systolic function ）的结果

13、公布，这是评价 ARB陀贝沙坦） 降低HFNEF发病率、死亡率和心血管住院率的作用以及用药安全 性的一个试验。研究入选了 4128例年龄）60岁,LVEF>45%纽约心 功能分级（NYHA） ）11级的HFNEF患者,其中老年女性较多，符合 HFNEF流行病学数据。受试者之前接受 ACEI、B受体拮抗剂或螺酯 等基础治疗，然后被随机分入厄贝沙坦300mg组或安慰机组，平均随访时间为49.5个月。结果显示，两组主要终点（死亡，因心衰入 院，心肌梗死，不稳定心绞痛，脑卒中或心律失常的复合终点）均 无显著差别。该研究同既往类似研究的结果一样，均未能证实ARB 治疗HFNEF的有效性。可见，HF

14、NEF的防治任重而道远。六，中医药对HFNEF的研究中医中药对于SHF做了大量的研究工作，显示了祖国医学在治 疗慢性心力衰竭方面存在着得天独厚的优势。但对DHF,虽然也有一些报道，但缺乏深入的疗效和机制方面的研究。由于 DHF诊断 方面的相对困难，现有的有关中医中药治疗DHF的报道，多采用E/A比值等传统的左室舒功能指标来判定疗效，存在一定的局限性。有些临床研究诊断标准不规，缺少对照，观察指标相对简单，使得 整个结论缺乏说服力。兹将2006-2007年几个有关DHF的中医药临床研究结果简述 如下。1,泽银等报道了邓铁涛暖心胶囊治疗80例DHF的临床研究（中医药大学学报，2007年11月第24卷

15、第6期）结果。治疗组 在常规西药治疗基础上加服暖心胶囊（由红参、熟附子、慧友仁、橘 红、三七等组成），与对照组相比，治疗后中医证候评分、 心功能分 级评估、复发率和病死率、6 min步行距离等指标均显著好转。（观 察指标简单，与SHF的观察指标相类似，缺乏有说服力的DHF相关观察指标）2,徐立宏等观察了通心络治疗 60例DHF的临床结果（中医 药大学学报，2007,第9卷第1期）。与西药基础治疗组相比，加 服通心络组在临床症状、E值、A值、E/A方面均显著改善。（显然这些观察指标缺乏说服力）3,美琴报道了复心汤治疗 80例冠心病DHF的临床观察结果 （中西医结合心脑血管病杂志 2007年12月

16、第5卷第12期）。与常 规西药（ACEI, B受体阻滞剂、钙拮抗剂）组相比，加用复心汤（人 参、黄黄、丹参、郁金、当归、熟地黄、炙甘草等）组在一般症状、超声心动图测量左室舒功能指标,包括E峰（T ）、A峰（J ）、E/A （D > E峰减速时间（DT） （ J ）等方面显著好转 。4,眺等探讨了活血化瘀法治疗 DHF的作用和地位（中医2007 年第28卷第10期）。5,振军研究了仙人活心胶囊对 60例DHF患者血浆脑钠素值 的影响（中国优秀博硕士学位论文全文数据库，2006,02）。与对照组（卡托普利）相比，仙人活心胶铤组在 Lee心衰计分、胸部X线变 化及超声心动图舒功能相关指标：E峰

17、速度、A峰速度、E/A、E峰减速时间（DT）、等容舒时间（IVRT梏均显著改善 ，而BNP值也显 著下降，但与对照组无差别。6,易似红通过运用中医计量诊断方法，对 DHF证候特点及规 律、DHF证候特点与基石*疾病关系、DHF证候特点与左室舒功能的 关系、DHF证候特点与部分神经分泌指标相关性进行初步探讨，并与收缩性心力衰竭（SHF）乍对比研究（中国优秀博硕士学位论文全文 数据库2002,02）。结果显示：1 . DHF临床基本证型是心气虚血瘀 证，最常见证型为心气阴虚血瘀痰饮证。2. DHP中医辨证分型与临床心功能分级关系：随着心衰程度加重，DHF正虚证呈现心气虚 一心气阴虚、心阳气虚一心肾

18、阳虚发展趋势；标实证呈现单纯血瘀 血瘀痰饮、血瘀水停血瘀痰饮水停趋势。3. DHF中医辨证分型与基础疾病关系：高心病所致 DHF的虚实辨证，以心气阴虚和 单纯血瘀、血瘀痰饮多见（下略）。7,晓颖就DHF的中医辨证及病机进行了探讨（中国优秀博硕 士学位论文全文数据库，2005,01）。结论：DHF的发生其“本虚”不 完全是指气虚、阳虚，阴虚在整个DHF的发病过程是不可忽略的一个方面。痰饮、瘀血除了是由于气阳亏虚所导致的病理性产物， 更可能是导致该病的原发因素。总之，随着对 DHF认识的逐渐加深，以及诊断技术的不断进 步，中医中药治疗 DHF的研究工作迎来了新的阶段，可以采用现 代医学最新的研究成果和观察指标，来重新审视中医中药对DHF的疗效和作用机制的探讨。参考文献：1, Paulus WJ, Tsch?pe C, Sanderson JE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus state