方剂学课件-5.温里剂

1、2021/8/21温里剂温里剂一、概念：一、概念：温里药温中驱寒、回阳救逆、温通经温里药温中驱寒、回阳救逆、温通经脉里寒证脉里寒证2021/8/22二、适应证及治法寒在经脉寒在经脉寒在脏腑寒在脏腑肺气虚寒肺气虚寒心阳虚损心阳虚损中焦虚寒中焦虚寒肝经虚寒肝经虚寒肾阳不足肾阳不足心肾阳虚心肾阳虚温经散寒温经散寒温肺散寒温肺散寒温补心阳温补心阳温中祛寒温中祛寒温肝散寒温肝散寒温补肾阳温补肾阳回阳救逆回阳救逆外寒直中外寒直中寒从中生寒从中生里寒证里寒证2021/8/231 温中祛寒：用于中焦虚寒证。2 回阳救逆：用于阳衰阴盛证（亡阳证）（亡阳证）3 温经散寒：用于寒凝经脉证。三、分类2021/8/24

2、1 辨清病位、真假；2 三因制宜（因人、因时、因地制宜）（因人、因时、因地制宜）；3 拒药处理：热药冷服或反佐配伍。四、使用注意辨三因制宜拒药处理2021/8/25第一节温中祛寒第一节温中祛寒阳虚失温脾失健运温中祛寒药温中祛寒药干姜、吴茱萸干姜、吴茱萸益气健脾药益气健脾药人参、白术人参、白术一、适用证：中焦虚寒证一、适用证：中焦虚寒证中焦虚寒2021/8/26二、现代药理研究二、现代药理研究 温中祛寒方能促进和加强胃肠道温中祛寒方能促进和加强胃肠道的消化吸收功能，间接地补充热量，的消化吸收功能，间接地补充热量，人体机能不足的状况，可适应于人人体机能不足的状况，可适应于人体功能减弱，特别是消化系

3、统的减体功能减弱，特别是消化系统的减弱，消化吸收发生障碍，能量代谢弱，消化吸收发生障碍，能量代谢降低，热量不足的病证。降低，热量不足的病证。2021/8/27理中丸理中丸伤寒论 中焦虚寒的基础方。2021/8/28干姜干姜人参人参白术白术甘甘草草2021/8/29组成组成干姜干姜 人参人参 白术白术 炙甘草炙甘草主治中焦虚寒证典型证兼变证吐利冷痛出血小儿慢惊胸痹病后多唾2021/8/210理中丸治法与方解理中丸治法与方解补气健脾补气健脾温中祛寒温中祛寒干姜干姜人参人参白术白术甘草甘草君君 臣臣 佐佐 使使 温中祛寒温中祛寒益气健脾益气健脾健脾、燥湿健脾、燥湿补中、调药补中、调药内生之寒内生之寒

4、温必兼补温必兼补 温补并行，以温为温补并行，以温为主主2021/8/211加减变化及附方：加减变化及附方：（1）阳虚甚：肢冷、下利清谷）阳虚甚：肢冷、下利清谷加附子、肉桂加附子、肉桂附子理中汤、桂附理中汤胃不纳谷：不思饮食胃不纳谷：不思饮食 加山楂、麦芽、神曲加山楂、麦芽、神曲楂曲理中汤(2)纳纳运运升升降降失失常常脾不升清：腹泻脾不升清：腹泻 加山药、升麻、诃子、茯苓加山药、升麻、诃子、茯苓胃不降浊：呕吐胃不降浊：呕吐 加砂仁、半夏加砂仁、半夏砂半理中汤脾不运湿，湿聚为痰：兼咳嗽吐痰脾不运湿，湿聚为痰：兼咳嗽吐痰加茯苓、半夏加茯苓、半夏理中化痰丸2021/8/212（3）阳虚寒凝，气机阻滞：

5、脘腹胀满）阳虚寒凝，气机阻滞：脘腹胀满枳实、茯苓枳实、茯苓（枳实理中汤）（枳实理中汤）（4）出血）出血 ： 吐血、便血吐血、便血 黄芪、当归、阿胶、艾叶黄芪、当归、阿胶、艾叶 （胶艾理中汤）（胶艾理中汤） 月经延长、漏下月经延长、漏下 艾叶、益母草艾叶、益母草（固本止崩汤）（固本止崩汤）（5）唾涎沫：益智仁、山药）唾涎沫：益智仁、山药 （6）兼风寒表证：）兼风寒表证：+桂枝桂枝（桂枝人参汤）（桂枝人参汤）2021/8/213使用注意： 湿热内蕴中焦或阴虚者禁用。湿热内蕴中焦或阴虚者禁用。2021/8/214方歌：方歌： 理中丸主温中阳，理中丸主温中阳， 人参甘草术干姜。人参甘草术干姜。2021

6、/8/215小建中汤小建中汤伤寒论伤寒论 滋养强壮剂滋养强壮剂 “甘温除热法甘温除热法”之代表方之代表方甘温除热法甘温除热法：以甘温滋补治以甘温滋补治“内伤发热内伤发热” 之法之法（人参、黄芪、炙甘草、饴糖、（人参、黄芪、炙甘草、饴糖、当归当归）。）。2021/8/216 主治：主治：1、虚劳里急腹痛、虚劳里急腹痛（慢性虚寒性腹痛慢性虚寒性腹痛），伴），伴见喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦。见喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦。 病机：中焦虚寒病机：中焦虚寒+ +肝脾不和肝脾不和 2、虚劳发热虚劳发热等虚劳诸证。等虚劳诸证。伴见咽干口燥，伴见咽干口燥，手足烦热，腹痛喜温喜按，面色无华手足烦热，腹痛喜温喜

7、按，面色无华 。2021/8/217小建中汤病机及证候分析小建中汤病机及证候分析肝脾不和肝脾不和中焦虚寒中焦虚寒阳虚寒凝阳虚寒凝土虚木乘土虚木乘化源匮乏化源匮乏阴血不足阴血不足血虚失荣血虚失荣阴虚内热阴虚内热腹中拘急疼痛，喜温喜按腹中拘急疼痛，喜温喜按舌淡，脉细弦舌淡，脉细弦 心悸，面色无华心悸，面色无华 心烦，手足烦热心烦，手足烦热 咽干口燥咽干口燥2021/8/2182021/8/219 组成：组成：桂枝汤倍桂枝汤倍芍药芍药加加饴糖饴糖。 功用：功用：温中补虚，和里缓急温中补虚，和里缓急 方解：方解： 君君 饴糖饴糖温中补虚，和里缓急温中补虚，和里缓急； 臣臣 芍药芍药1 1、养阴柔肝；、

8、养阴柔肝； 2 2、+ +饴糖，酸甘化阴。饴糖，酸甘化阴。 桂枝桂枝1 1、温助中阳；、温助中阳； 2 2、+ +饴糖，辛甘化阳。饴糖，辛甘化阳。 佐使佐使 甘草（炙）甘温益气甘草（炙）甘温益气 生姜、生姜、 大枣健脾益胃，调和营卫大枣健脾益胃，调和营卫2021/8/220配伍特点：配伍特点： 以温养补虚、缓急止痛为主，寓以温养补虚、缓急止痛为主，寓酸甘化阴、辛甘化阳之意，气血并酸甘化阴、辛甘化阳之意，气血并补，阴阳并调。补，阴阳并调。注意：注意： 重用饴糖重用饴糖（100g），），芍药芍药（30g）、桂枝、炙草亦不得少于桂枝、炙草亦不得少于15g。2021/8/221随证加减： 1、 寒甚加

9、干姜寒甚加干姜 2、气滞加木香、气滞加木香 3、便溏加白术、便溏加白术 4、虚甚加人参、黄芪、当归。、虚甚加人参、黄芪、当归。2021/8/222 使用注意： 1.呕吐及中满者不宜使用。呕吐及中满者不宜使用。 2.阴虚内热之胃脘疼痛者忌用。阴虚内热之胃脘疼痛者忌用。2021/8/223比较：比较：理中汤理中汤小建中汤小建中汤温中祛寒温中祛寒：以干姜为君，重在温中以干姜为君，重在温中祛寒，以治寒为主；祛寒，以治寒为主；：以饴糖为君，重用芍药，以饴糖为君，重用芍药，重在温中补虚，缓急止痛。重在温中补虚，缓急止痛。以治虚为主。以治虚为主。2021/8/224 附：附： 1、黄芪建中汤（小建中、黄芪建

10、中汤（小建中+黄芪）黄芪） 侧重于甘温益气侧重于甘温益气 阴阳气血俱虚阴阳气血俱虚2021/8/225 2、当归建中汤（小建中、当归建中汤（小建中+当归四两）当归四两） 偏于和血止痛偏于和血止痛 主产后虚羸腹痛。主产后虚羸腹痛。 2021/8/226 3、大建中汤（蜀椒、干姜、人参、饴糖）、大建中汤（蜀椒、干姜、人参、饴糖） 补虚散寒力峻，兼降逆止呕补虚散寒力峻，兼降逆止呕 中阳衰弱，阴寒内盛之中阳衰弱，阴寒内盛之脘腹剧痛证脘腹剧痛证 方歌：方歌： 大建中汤蜀椒姜，配以参饴建中阳，大建中汤蜀椒姜，配以参饴建中阳， 脘腹剧痛有头足，呕不能食此方良。脘腹剧痛有头足，呕不能食此方良。2021/8/2

11、27吴 茱 萸 汤伤寒论 肝胃虚寒、浊阴上逆的常用方。 2021/8/228吴茱萸汤病机及证候分析吴茱萸汤病机及证候分析浊阴上逆浊阴上逆肝胃虚寒肝胃虚寒阳虚失温阳虚失温 畏寒肢冷，甚则四逆畏寒肢冷，甚则四逆胃气上逆食谷欲呕胃气上逆食谷欲呕寒凝气滞胃脘痛，喜温喜按寒凝气滞胃脘痛，喜温喜按浊阴随胃气上逆干呕吐涎沬浊阴随胃气上逆干呕吐涎沬阻于胸膈胸膈满闷阻于胸膈胸膈满闷浊阴循肝经上犯巅顶头痛浊阴循肝经上犯巅顶头痛阳虚失化阳虚失化水湿停聚水湿停聚脾不升清脾不升清下利下利舌、脉舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟舌、脉舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟2021/8/229辨证要点：巅顶头痛巅顶头痛，夜半转剧，天明渐减，痛时，

12、夜半转剧，天明渐减，痛时欲吐，四肢欠温欲吐，四肢欠温，吐涎沫，舌淡，苔白滑，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脉弦迟。脉弦迟。 食后欲呕，食后欲呕，干呕吐涎沫干呕吐涎沫，畏寒肢冷，舌，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟。淡，苔白滑，脉沉弦或迟。2021/8/2302021/8/231吴茱萸汤治法与方义分析吴茱萸汤治法与方义分析降逆止呕降逆止呕温肝暖胃温肝暖胃君君吴茱萸吴茱萸温胃暖肝温胃暖肝行气止痛行气止痛降逆止呕降逆止呕臣臣生姜生姜 人参人参 佐佐 大枣大枣温胃祛寒温胃祛寒降逆止呕降逆止呕宣散水气宣散水气益气健脾益气健脾温中与降逆并施，温中与降逆并施，寓补益于温降之中寓补益于温降之中2021/8/232随

13、证加减： 1、呕吐甚者加半夏、陈皮、砂仁。呕吐甚者加半夏、陈皮、砂仁。 2、痛剧者加川芎。、痛剧者加川芎。 3、虚寒重者加干姜、小茴香。、虚寒重者加干姜、小茴香。使用注意： 胃热呕吐、阴虚呕吐以及肝阳上亢之头痛胃热呕吐、阴虚呕吐以及肝阳上亢之头痛均禁用。均禁用。2021/8/233 方歌：方歌： 吴茱萸汤重用姜，人参大枣共煎尝，吴茱萸汤重用姜，人参大枣共煎尝， 厥阴头痛胃寒呕，温中补虚降逆良。厥阴头痛胃寒呕，温中补虚降逆良。 （人早江无鱼：人枣姜吴萸（人早江无鱼：人枣姜吴萸）2021/8/234第二节第二节 回阳救逆回阳救逆阳衰病位：心肾病位：心肾特征：四逆特征：四逆+神衰欲寐、脉微神衰欲寐、

14、脉微温里回阳：温里回阳：附子、干姜附子、干姜益气固脱：益气固脱：人参、甘草人参、甘草心肾阳虚治法2021/8/235现代药理研究现代药理研究 回阳救逆剂能增强心脏功能，反射性回阳救逆剂能增强心脏功能，反射性兴奋血管运动中枢及交感神经，使血压兴奋血管运动中枢及交感神经，使血压上升，改善循环功能，可适用于循环衰上升，改善循环功能，可适用于循环衰竭的四肢冰冷、恶寒等象。竭的四肢冰冷、恶寒等象。2021/8/236四逆 汤伤寒论 回阳救逆的基础方。 2021/8/237四逆汤病机及证候分析四逆汤病机及证候分析心肾阳衰厥证阳衰失温阳衰失温四肢厥逆四肢厥逆 恶寒倦卧恶寒倦卧心阳衰微，神失所养心阳衰微，神失

15、所养神衰欲寐神衰欲寐肾虚及脾，火不生土肾虚及脾，火不生土下利清谷下利清谷寒凝气滞升降失常寒凝气滞升降失常 呕吐，腹中冷痛呕吐，腹中冷痛舌、脉舌、脉舌淡苔白，脉微细舌淡苔白，脉微细2021/8/238 证治要点：证治要点： 四肢厥逆，神疲欲寐，舌淡苔四肢厥逆，神疲欲寐，舌淡苔白，脉微细。白，脉微细。2021/8/2392021/8/240四逆汤治法与方解四逆汤治法与方解回阳救逆君君附子附子 温壮元阳温壮元阳 回阳救逆回阳救逆臣臣干姜干姜温中祛寒温中祛寒助阳通脉助阳通脉佐佐甘草甘草益气补中益气补中缓和姜、附之辛烈缓和姜、附之辛烈调和药性，使作用持久调和药性，使作用持久2021/8/241四逆汤四逆

16、汤配伍特点：心脾肾兼顾以峻温心肾为主；心脾肾兼顾以峻温心肾为主； 温阳与补气结合而使先后天互生。温阳与补气结合而使先后天互生。2021/8/242注意注意：附子附子一定要一定要先煎先煎。报道：报道： + +白术、桂枝白术、桂枝顽固性寒痹证；顽固性寒痹证； + +怀牛膝怀牛膝足跟痛（足跟痛（昼轻夜重）。昼轻夜重）。2021/8/243使用注意使用注意1、本方纯用辛热之品，中病手足温和、本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。即止，不可久服。2、真热假寒忌用。、真热假寒忌用。3、服药后出现呕吐拒药者，可将药液、服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。置凉后服用。2021/8/244 方歌：

17、方歌： 四逆汤草附姜，回阳救逆第一方。四逆汤草附姜，回阳救逆第一方。2021/8/245附方：1、通脉四逆汤组成：组成：四逆汤倍干姜，附子适当加量。四逆汤倍干姜，附子适当加量。功用：功用：破阴回阳，通达内外。破阴回阳，通达内外。主治：主治：心肾阳虚，阴盛格阳证。下利清谷，里寒外心肾阳虚，阴盛格阳证。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者。出者。 若若“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者绝者”，加猪

18、胆汁半合，名，加猪胆汁半合，名通脉四逆加猪胆汁汤通脉四逆加猪胆汁汤。2021/8/2462、四逆加人参汤组成：四逆汤加人参四逆汤加人参功用：功用：回阳救逆，益气固脱。回阳救逆，益气固脱。主治：主治：心肾阳虚，恶寒蜷卧，脉微而复心肾阳虚，恶寒蜷卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。自下利，利虽止而余证仍在者。2021/8/2473、白通汤、白通汤组成：组成：葱白四茎，干姜一两，附子一枚葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生）（生）功用：功用：破阴回阳，贯通上下。破阴回阳，贯通上下。主治：主治：心肾阳虚，阴盛戴阳证。手足厥心肾阳虚，阴盛戴阳证。手足厥逆，下利脉微，面赤者。逆，下利脉微，面赤者。若若“利

19、不止，厥逆无脉，干呕，烦者利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，加猪胆汁一合，人尿五合，名加猪胆汁一合，人尿五合，名白通白通加猪胆汁汤。加猪胆汁汤。2021/8/2484、参附汤、参附汤组成：组成：人参四钱人参四钱 附子附子炮炮三钱，用水煎三钱，用水煎服，阳气脱陷者，倍用之。服，阳气脱陷者，倍用之。功用：功用：益气回阳救脱。益气回阳救脱。主治：主治：阳气暴脱证。四肢厥逆，冷汗淋阳气暴脱证。四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。漓，呼吸微弱，脉微欲绝。2021/8/249第三节第三节 温经散寒温经散寒寒邪直中素体正虚寒滞经脉血脉不利血脉不利阳气不足阳气不足阴血亏虚阴血亏虚辛温散寒：桂枝活血通脉：川芎

20、、红花温里助阳：肉桂、细辛滋阴养血：当归、芍药熟地2021/8/250当 归 四 逆 汤伤寒论2021/8/251当归四逆汤病机及证候分析当归四逆汤病机及证候分析 寒邪直中损伤阳气损伤阳气阳气不足阴血不足阳虚失温阳虚失温手足厥寒手足厥寒舌淡苔白舌淡苔白痛证痛证脉细欲绝脉细欲绝或沉细或沉细寒滞血脉寒滞血脉血行不畅血行不畅无以盈脉无以盈脉2021/8/252 证治要点：证治要点： 手足厥寒，肢体疼痛，舌淡手足厥寒，肢体疼痛，舌淡苔白，脉细欲绝。苔白，脉细欲绝。2021/8/253当归当归桂桂枝枝芍药芍药细辛细辛甘甘草草通草片通草片大枣大枣桂枝汤桂枝汤-姜姜+ +细、木、当细、木、当2021/8/2

21、54当归四逆汤治法与方义分析当归四逆汤治法与方义分析养血通脉温经散寒当归当归 桂枝桂枝细辛细辛 臣臣白芍白芍通草通草通利血脉通利血脉制桂、辛之温燥制桂、辛之温燥温经散寒温经散寒温助阳气温助阳气滋阴养血、缓急止痛滋阴养血、缓急止痛甘草甘草养血、活血养血、活血君君 佐佐大枣大枣佐使佐使益气健脾养血益气健脾养血调和诸药调和诸药2021/8/255当归四逆汤当归四逆汤配伍特点：阴阳并调，散寒为主； 温中寓补，补中寓通。2021/8/256当归四逆汤应用范围当归四逆汤应用范围1、经脉受寒，血脉不利，不通则痛痛证、经脉受寒，血脉不利，不通则痛痛证胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、党参胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛

22、手、党参 头痛：加川芎、玄胡头痛：加川芎、玄胡 腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊 2021/8/257当归四逆汤应用范围当归四逆汤应用范围2、寒滞经脉，血脉不利，血行不畅、寒滞经脉，血脉不利，血行不畅肢冷、肌肤紫黯肢冷、肌肤紫黯 冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤 紫斑肢寒（雷诺氏病）：紫斑肢寒（雷诺氏病）：重用白芍，加丹参、川芎、附子重用白芍，加丹参、川芎、附子 2021/8/258当归四逆汤应用范围当归四逆汤应用范围3、厥阴肝经痛证的主方、厥阴肝经痛证的主方痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附 疝痛：加台乌、小茴香疝

23、痛：加台乌、小茴香前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿2021/8/259四逆散、四逆汤、当归四逆汤比较四逆散、四逆汤、当归四逆汤比较四逆散四逆散四逆汤四逆汤当归四逆汤当归四逆汤病机病机阳郁厥逆阳郁厥逆肾阳虚衰肾阳虚衰阴寒内盛阴寒内盛血虚寒厥血虚寒厥主治证主治证手指微温或冷在手指微温或冷在肢端，不过腕踝，肢端，不过腕踝，身热，脉弦身热，脉弦四肢厥逆，冷四肢厥逆，冷过肘膝，并见过肘膝，并见一身虚寒之象一身虚寒之象手足厥冷，范围小，手足厥冷，范围小，指掌到肘踝不温，指掌到肘踝不温，以肢体疼痛为主，以肢体疼痛为主，舌淡脉细舌淡脉细治法治法透邪解郁透邪解郁疏肝理气疏肝理气温脾肾

24、阳气温脾肾阳气回阳救逆回阳救逆温经散寒温经散寒养血通脉养血通脉组成组成柴胡枳实柴胡枳实白芍甘草白芍甘草附子干姜附子干姜甘草甘草桂枝汤生姜，倍桂枝汤生姜，倍大枣加当归、通草、大枣加当归、通草、细辛细辛2021/8/260 主治：主治：血痹证血痹证。（多发性末梢多发性末梢N炎）炎） 病机：病机：气血不足，寒侵血脉，血脉涩气血不足，寒侵血脉，血脉涩 滞不畅，肌肤失养。滞不畅，肌肤失养。 辨证要点：辨证要点：肌肤麻木不仁，脉微涩而紧肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤附方：附方：2021/8/261 功用：益气养血，驱风调营，功用：益气养血，驱风调营， 温经通脉。温经通脉。 组成：组

25、成：桂枝汤桂枝汤-草，倍姜，草，倍姜，+黄芪黄芪。2021/8/262“阴证疮疡”之代表方主治：阴证痈疡的初期。主治：阴证痈疡的初期。病机：病机：阳虚血弱，寒湿凝滞肌肉、筋阳虚血弱，寒湿凝滞肌肉、筋 骨关节等部位。骨关节等部位。阳和汤阳和汤2021/8/263阴疽 特征：特征：肿、痛肿、痛 （漫肿无边，痠痛无热）（漫肿无边，痠痛无热） 伴见症伴见症：口不渴，舌淡苔白，脉沉细口不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细或迟细病势：病势：三难三难未成脓难消未成脓难消已成脓难溃已成脓难溃溃后难敛口溃后难敛口2021/8/264证治要点： 患处漫肿无头，皮色不变，痠痛患处漫肿无头，皮色不变，痠痛无热。无热。2021/8/265熟地熟地肉桂肉桂麻黄麻黄鹿角胶鹿角胶白白芥芥子子生生甘甘草草2021/8/266功用：温阳补血，散寒通滞功用：温阳