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文档简介

1、食管瘅(胃食管反流病)诊疗方案【定义】 食管瘅,是指胃中酸水上泛,引起烧心、吐酸、胸脘部胀闷等为主的病症。西 医学中的胃食管反流病(包括反流性食管炎和非糜烂性反流病)属于该病证范畴。 【诊断标准】一、中医证候诊断标准 :(参照中华中医药学会脾胃病分会胃食管反流病中医诊疗共 识意见 (2009 年 )(一)、中医辨病依据: 烧心、吐酸、胸脘部胀闷疼痛。(二)、中医辨证依据:1、胆热犯胃证辨证依据: 烧心,口苦咽干, 脘肋胀痛 ; 胸痛背痛;反酸,嗳气,反流;心烦失眠; 嘈杂易饥;舌红、苔黄腻,脉弦滑。病因病机:素体湿热或酒食不节至湿热内生或情志刺激、肝气郁滞日久化热,湿热之邪 内客于胆,胆热太盛

2、,则乘于胃土,致胃失和降、胃气上逆而发病。病位:肝、胆、胃,病性属实。2、脾胃阳虚证 辨证依据:反酸或泛吐清水;胃脘隐痛、面色白,四肢不温,神疲乏力;大便溏薄; 舌淡、苔薄 , 脉细弱。病因病机:素来阳虚,或过食寒凉、生冷之品,耗损脾胃之阳,胃失于阳气温煦,胃失 和降胃气上逆而发病病位:脾胃,病性属虚证。3、中虚气逆证辨证依据: 反酸或泛吐清水;嗳气反流。次症 : 胃脘隐痛;胃痞胀满;食欲不振; 神疲乏力;大便溏薄;舌淡、苔薄,脉细弱。病因病机:饮食、情志、寒湿诸邪损伤脾胃,日久至脾胃气虚,脾失运化,胃失和降, 胃气上逆发为此病。病位:脾胃,病性属虚实夹杂。4、气郁痰阻证辨证依据: 咽喉不适如

3、有痰梗;胸膺不适,嗳气或反流;吞咽困难;声音嘶哑;半 夜呛咳;舌苔白腻 , 脉弦滑。病因病机:患者本属于痰湿体质,痰湿困脾,脾失运化,胃失和降,则生为此病 病位:脾胃,病性为虚证,亦可虚实夹杂。5、瘀血阻络证辨证依据: 胸骨后灼痛或刺痛。后背痛;呕血或黑便;烧心反酸;嗳气反流;胃脘隐痛;舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。 病因病机:饮食、情志、寒热、湿诸邪,损伤脾胃,或直接损伤脉络,致血停脉外而成瘀血,或日久气滞导致血瘀。病位:在胃,病性为实证或虚实夹杂。二、西医诊断西医诊断依据 :(参照“普通高等教育“十五”国家级规划教材”第7 版内科学)症状:烧心、吐酸、胸骨后疼痛、夜间咳嗽。体征:无典型体征。辅助

4、检查:(1)内镜下可能有反流性食管炎的表现(2)胃食管黏膜病变程度评定(根据电子胃镜进行检查,诊断标准参照全国反流性食 管炎的内镜诊断方案,大致分为 4 个级别):0 级:为黏膜正常;I级:为点状或条索状发红,糜烂,无融合现象;U级:为有条索状发红,糜烂并有融合,但非全周性;川级:为病变广泛,发红,糜烂融合,全周性或有溃疡。如果患者有典型的烧心和反酸症状可作出胃食管反流病的初步诊断。 内镜检查如有 发现反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变,本病诊断可成立。对于有典型症 状而内镜检查阴性时,行 24 小时食管 PH 检测,无法进行 PH 检测,可用 PPI 作实验 性治疗,如果有明显效果,

5、本病诊断可成立。可采用诊断性治疗。质子泵抑制剂( PPI )诊断性治疗( PPI 试验)已被证实是行 之有效的方法。如果效果明显,本病诊断一般可成立。非糜烂性反流病主要依赖症状学特点进行诊断,典型的症状为烧心和反流。患者以 烧心症状为主诉时,如能排除可能引起烧心症状的其他疾病,且内镜检查未见食管黏膜 破损,可作出非糜烂性反流病的诊断。【鉴别诊断】一、中医鉴别诊断:1、真心痛 心居胸中,其痛常及心下,出现胸骨后疼痛的表现,应高度警惕,防止与 食管瘅相混。典型真心痛为当胸而痛,其痛多刺痛、剧痛,且痛引肩背,常有气短、汗 出、频死感等,病情较急,老年人既往无食管瘅病史,而突发胸骨后痛者,当注意真心

6、痛的发生。食管瘅部位在胸骨后,病势不急,多为灼热样疼痛,伴返酸、嗳气、夜间呛 咳等,常有反复发作史。2、食管癌 食管癌可表现出胸骨后疼痛,反酸,吞咽不适等证状,食管瘅应与食管瘅 鉴别。食管癌表现为进行性加重的吞咽困难,伴进食后即呕吐,消瘦,恶病质等;食管 瘅以反酸,胸骨后灼热样疼痛为主,伴有返酸、嗳气、口苦、夜间呛咳等症状。内镜检查及 X 线钡餐可明确。二、西医鉴别诊断:1、心绞痛: 冠心病心绞痛发作是常出现胸骨后疼痛,应高度警惕。反流性食管炎应 与心绞痛相鉴别。典型心绞痛病情较急,发病前有劳累或情绪波动等诱因,表现为为胸 骨后压迫样疼痛,也可为刺痛、痛引肩背,常有气短、汗出、心累等,老年人既

7、往无食 管炎病史,而突发胸骨后痛者,当注意心绞痛的发生。反流性食管炎部位在胸骨后,病 势不急,多为灼热样疼痛,伴返酸、嗳气、夜间呛咳等,常有反复发作史。2、食管癌: 食管癌可表现出胸骨后疼痛,反酸,吞咽不适等证状。反流性食管炎 应与食管瘅鉴别。食管癌表现为进行性加重的吞咽困难,伴进食后即呕吐,消瘦,恶病 质等;反流性食管炎以反酸,胸骨后灼热样疼痛为主,伴有返酸、嗳气、口苦、夜间呛 咳等症状。内镜检查及 X 线钡餐可明确。【入院检查项目】一、必需的检查项目1、血常规、尿常规、便常规 + 潜血2、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、 C 反应蛋白3、凝血四项4、心电图、胸部 X 线片5、腹部超声6

8、、胃镜二、可选择的检查项目: 根据病情需要而定,如血型、感染性疾病筛查 (乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒 )、血淀粉酶、血浆胃泌素水平、腹部 CT 、病理组织学、消化系统肿瘤标 记物筛查等。【治疗方法】一、一般治疗: 改善生活方式,睡觉时抬高床头 15-20cm ,避免进食巧克力、茶、咖 啡、高脂肪的食物,戒烟戒酒;避免睡前 3 小时进食;肥胖患者应减肥。二、中医药治疗(一)辨证选择口服中药汤剂或丸剂。1、胆热犯胃证治法 : 清化胆热,降气和胃方药:龙胆泻肝汤加减龙胆草 8g 黄芩 15g 栀子 15g 木通 20g泽泻 20g 车前子 20g 柴胡 5g 当归 10g生地 20g 枳实 15g

9、莱菔子 15g 大黄 5g甘草 5g一日一剂,水煎共取汁 600 毫升,一日三次,每服 200 毫升。2、脾胃阳虚证 治法:温阳健脾,和胃降逆方药:科室自拟方剂“胃痛U号”黄芪 50g桂枝 10g白芍 30g炮姜 15g大枣 30g附子 10g砂仁 10g红参 10g黄柏 10g 甘草 5g 一日一剂,水煎共取汁 600 毫升,一日三次,每服 200 毫升。3、中虚气逆证治法 : 补中益气,健脾和胃方剂: 补中益气汤加减黄芪 50g党参 15g 炙甘草 10g 白术 15g当归 15g陈皮 15g 升麻 5g柴胡 5g厚朴 15g 枳实 15g 一日一剂,水煎共取汁 600 毫升,一日三次,每

10、服 200 毫升。4、气郁痰阻证 治法:开郁化痰,降气和胃 方剂: 旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减旋覆花 20g 代赭石 10g 干姜 20g 半夏 15g 厚朴 20g 苏子 30g 茯苓 20g 陈皮 15g 甘草 5g一日一剂,水煎共取汁 600 毫升,一日三次,每服 200 毫升。5、瘀血阻络证治法:活血化瘀,行气通络 方剂:失笑散合丹参饮加减五灵脂 15g蒲黄 15g丹参 30g砂仁 10g檀香 15g当归 15g生地 20g赤芍 20g甘草 5g一日一剂,水煎共取汁 600 毫升,一日三次,每服 200 毫升。(二)辩证选用中成药如果病久兼瘀证,可选用血栓通或血塞通注射液 400mg

11、静滴 每日一次。(三)针灸治疗。1、胆热犯胃证选穴:中脘、上脘、天枢、足三里、阳陵泉、三阴交2、脾胃阳虚证选穴:中脘、上脘、天枢、足三里、关元、百会3、中虚气逆证选穴:中脘、上脘、天枢、足三里、合谷、太冲4、气郁痰阻证选穴:中脘、上脘、天枢、足三里、丰隆、太冲5、瘀血阻络证选穴:中脘、上脘、天枢、足三里、血海、三阴交(四)其他疗法:可行穴位敷贴、热奄包、拔罐、中药外敷等外治治疗。三、西医治疗 (一)口服药物:促胃肠动力药:吗丁啉 10mg tid 或莫沙比利 5mg ,tid。粘膜保护剂:铝碳酸镁 1.0g tid 、磷酸铝凝胶 20g tid。 (二)静脉用药:兰索拉唑 30mg qd 或泮

12、托拉唑 42.3mg bid 。【护理调摄与预防】1、胆热犯胃证 饮食多予利胆泄热之品,保持平静愉快的情绪,戒酒,忌油腻和辛烈香燥之品。2、脾胃阳虚证 胃脘部要保暖、热敷或按摩胃脘部,灸足三里、关元等穴位。3、中虚气逆证 多休息,避劳累,宜进食易消化、易吸收,高蛋白,高热量食物, 多吃家禽,莲子、杨梅等食物。4、气郁痰阻证 疏导情志,心情舒畅,常吃红枣桂圆汤,百合莲子汤,橙子、大蒜、萝卜。5、淤血阻络证 食滞胃痛者,暂禁食,病情稳定后逐渐给予全流或半流饮食。 【难点分析与解决思路】一、诊断的难点及鉴别,避免误诊: 胃食管反流病的临床表现多样,虽然其典型表现为:胃灼热及反酸。但临床表现有 1)以

13、反流症状为主的:反酸,反食,反胃,嗳气等。 2)、反流物刺激食管引起的症状: 胃灼热,胸痛,吞咽困难等。 3)、食管以外的刺激症状:如咳嗽,哮喘,咽喉炎和龋齿 等。4)、其他:如咽喉部不适,有异物感,棉团感或堵塞感,但无真正的吞咽困难。 二、治疗上的难点是:1、应注意药物治疗与生活饮食的规律性,科学性持续性等。如:减肥,戒烟戒酒, 避免饮用咖啡及浓茶等。2、对于食管溃疡,通常需要大剂量 PPI 和粘膜保护药治疗。 Barrett 食管是 GERD 的严重并发症。因其有恶变的可能, 应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌。 当患者有低度异型增生时,可采用大剂量的 PPI 治疗, 3-6 个月后内镜随访及活检,以 观察病情的进展程度,中重度异型增

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